郭剛 楊勇 蔡偉 董雋 符偉軍 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853 北京

腎盂尿路上皮癌具有高度復(fù)發(fā)及進展風(fēng)險，發(fā)病率占尿路上皮癌的5%。開放的根治性腎輸尿管全長切除加膀胱部分切除術(shù)是腎盂癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方法［1～3］。為了在術(shù)中獲得良好的顯露以便更好地處理輸尿管末端，常采用兩個切口或者一個延長的腰部切口，但這些都會延長患者術(shù)后的恢復(fù)時間。1991年美國華盛頓大學(xué)首次報道了腹腔鏡腎根治性切除術(shù)治療腎癌的新方法［4］，因其圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率降低、創(chuàng)傷小、切口美觀及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點已被廣泛認(rèn)可。隨著越來越多的泌尿科醫(yī)師對腹腔鏡技術(shù)的認(rèn)可，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已在全球范圍內(nèi)得到快速發(fā)展［5～7］。然而，腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)的最佳手術(shù)方法以及如何處理輸尿管膀胱開口處仍然不十分清楚。文獻回顧發(fā)現(xiàn)，目前各中心在處理輸尿管膀胱開口處的問題上未達成共識。我們在前期應(yīng)用2 微米激光治療淺表型膀胱腫瘤的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，利用其既可切割又可凝固的雙重優(yōu)點，嘗試應(yīng)用2微米激光行輸尿管口袖狀切除聯(lián)合后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術(shù)治療腎盂癌，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月～2012年12月，我院應(yīng)用經(jīng)尿道用2 微米激光袖狀環(huán)切輸尿管口聯(lián)合后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)治療腎盂尿路上皮癌患者38例，男25例，女13例，平均年齡65.3（54～76）歲。37例患者有間斷無痛性肉眼血尿的病史，1例患者以腰區(qū)疼痛入院。所有患者術(shù)前診斷均為腎盂癌，其中左側(cè)15例，右側(cè)23例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 輸尿管及膀胱袖口的處理 手術(shù)在全身麻醉下進行，麻醉成功后將患者首先置于截石位。應(yīng)用RevoLix 2μm 連續(xù)波激光手術(shù)系統(tǒng)（Lisa Corporation，Germany），其激光波長為2.013μm，通過550μm的光纖傳輸能量，術(shù)中選取功率為40 W。激光切割鏡使用德國Storz公司生產(chǎn)，F(xiàn)26、12°。手術(shù)操作在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進行。術(shù)中以0.9%生理鹽水作為沖洗液。置入激光切割鏡后檢查膀胱，先觀察患側(cè)輸尿管開口的位置及形態(tài)。在排除合并有膀胱腫瘤后，將光纖探頭通過激光切割鏡的操作通道，送到膀胱內(nèi)，開機后調(diào)整紅色激光光斑位置。首先在距輸尿管開口周邊0.5cm 處環(huán)形或半環(huán)形汽化切割開正常黏膜及黏膜下層，已形成一直徑為1cm的膀胱袖口。切割輸尿管開口上半部分時需格外仔細，避免在此處切斷輸尿管。逐層切開膀胱壁的黏膜、黏膜下層、肌層，直到顯露纖維結(jié)締組織層，應(yīng)用激光切割鏡的頭端在深肌層與結(jié)締組織層之間作鈍性剝離，繼續(xù)切割結(jié)締組織層直到顯露膀胱外脂肪組織，輸尿管末端與膀胱分離（圖1）。這一階段，可能會有部分灌注液外滲，我們可以通過減少膀胱內(nèi)液體量來減少液體外滲。最后，將激光輸出功率調(diào)整到30 W，應(yīng)用激光汽化輸尿管開口處黏膜以形成一個上尿路“封閉系統(tǒng)”，這樣可以減少腫瘤細胞種植的風(fēng)險（圖2）。術(shù)后膀胱內(nèi)留置F16氣囊尿管。在顯露膀胱外脂肪時，注意避免切斷輸尿管或繼續(xù)向膀胱內(nèi)灌注液體，這樣可以避免灌注液外滲。

1.2.2 后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術(shù) 經(jīng)尿道激光手術(shù)操作完成后，將患者置于腎切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)健側(cè)臥位。升高腰橋，手術(shù)臺上升，以最大限度擴展十二肋下緣和髂嵴之間的手術(shù)空間。所有肢體壓力點被良好保護，四肢置于中立位。首先在腰大肌上緣緊貼十二肋下緣處作一3cm 斜行切口，大彎鉗垂直刺破肌層及筋膜層，以示指對后腹膜間隙進行初步游離，置入一次性腹膜后間隙球囊擴張器，注入800～1 000 ml空氣建立腹膜后間隙。對于左側(cè)腎盂癌患者，在十二肋間處置入5mm 穿刺器，在腰背部切口處置入12mm 穿刺器；而對于右側(cè)腎盂癌患者，兩個穿刺器位置互換。最后，在腋中線髂嵴上2cm 處置入12mm 穿刺器作為觀察鏡的位置。CO2壓力保持在12～14 mm Hg（1 mm Hg＝0.133kPa）。首先應(yīng)用超聲刀（美國強生公司）將腹膜外脂肪游離置于髂窩處，顯露腎周筋膜。打開腎周筋膜后首先在腎下極腰大肌內(nèi)側(cè)緣找到輸尿管，以Hem－o－lok夾夾閉輸尿管以減少手術(shù)過程中瘤細胞種植風(fēng)險。仔細游離腎蒂，分別用Hem－o－lok夾結(jié)扎腎動、靜脈，并切斷。在腎脂肪囊外將腎臟充分游離，注意保留腎上腺組織。繼續(xù)向下游離輸尿管全長至膀胱入口處，輸尿管末端可以很容易地從膀胱連接部牽出，檢查輸尿管口末端的結(jié)痂以確定其完整性。將腎臟及輸尿管全長標(biāo)本置入一次性取物袋，延長背部切口5～6cm，取出標(biāo)本。徹底止血后留置腹膜后引流管，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

我們對所有患者成功進行了經(jīng)尿道2 微米激光輸尿管口環(huán)形切開術(shù)及后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)，術(shù)中均可見輸尿管口的結(jié)痂，31例患者可見標(biāo)本輸尿管全長明顯擴張積水（圖3）。平均手術(shù)時間126（95～260）min，其中經(jīng)尿道2微米激光輸尿管口環(huán)形切開術(shù)平均手術(shù)時間17（10～22）min。術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)15例為高級別尿路上皮癌，23例為低級別尿路上皮癌。輸尿管末端的病理學(xué)分析均未見腫瘤細胞。所有患者的腫瘤學(xué)結(jié)果為pTa期19例，pT1期8例，pT2期9例，pT3期2例，G1級14例，G2級13例，G3級11例。術(shù)中無明顯的灌注液外滲，無患者并發(fā)術(shù)中或術(shù)后低鈉血癥。16例患者在經(jīng)尿道手術(shù)后行膀胱造影檢查，未見明確顯影劑外滲發(fā)生（圖4）。手術(shù)總體失血量為60.2 ml，其中經(jīng)尿道2微米激光輸尿管口環(huán)形切開術(shù)的失血量是極微小的。沒有患者需要輸血治療，引流管通常在手術(shù)后2～3天內(nèi)拔除。1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染并發(fā)癥。尿管常規(guī)在手術(shù)后7～9天時拔除。未常規(guī)行膀胱造影，沒有患者發(fā)生尿瘺。術(shù)后平均住院時間為9.6（5～20）d。拔除尿管前我們給患者進行1 次吡柔比星或表柔吡星的膀胱灌注治療?；颊咂骄S訪18.5個月，31例患者進行了膀胱鏡檢查，其中4例患者出現(xiàn)膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，占12.9%，復(fù)發(fā)的腫瘤部位均遠離原手術(shù)瘢痕，無切口轉(zhuǎn)移發(fā)生。患者2年疾病特異性生存率為100%，2年膀胱無復(fù)發(fā)率為87.1%。

3 討論

尿路上皮癌是一種嚴(yán)重的惡性疾病。即使尿路上皮癌在它的早期階段可以治愈，但對于高?；颊?，治療對于疾病特異性生存期幫助甚微。隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)已成為治療腎盂及輸尿管癌的常用方法，它具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及住院時間短等優(yōu)點，其腫瘤學(xué)效果及術(shù)后生存率與開放手術(shù)相近［8］。近年來，許多學(xué)者對腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)進行了改良。該手術(shù)與根治性腎切除術(shù)執(zhí)行相同的外科原則。腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)有兩個操作途徑，經(jīng)腹腔鏡途徑和經(jīng)腹膜外途徑。雖然應(yīng)用后者處理輸尿管末端時有一定困難，但大部分外科醫(yī)生仍然喜歡選擇經(jīng)腹膜外途徑［9］。

既往文獻報道了許多種腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)中處理輸尿管末端的方法［10］。開放手術(shù)的方法仍被認(rèn)為是最符合腫瘤學(xué)原則的方法。開放手術(shù)分為兩個途徑：經(jīng)膀胱途徑和經(jīng)膀胱外途徑。經(jīng)膀胱外途徑是一種非直視下操作，這就使輸尿管末端及膀胱袖口存在不能完整切除的風(fēng)險。開放手術(shù)處理輸尿管末端對于肥胖患者、有盆腔手術(shù)史及接受過放療的患者較困難。如果出現(xiàn)尿外滲，一些患者可能會出現(xiàn)膀胱內(nèi)或膀胱旁的腫瘤復(fù)發(fā)。腎輸尿管全長切除手術(shù)操作的要點就是在進行膀胱手術(shù)過程中如何避免腫瘤細胞隨尿液外滲引起種植轉(zhuǎn)移［11］。輸尿管拔出技術(shù)是指經(jīng)尿道切除輸尿管遠端至膀胱外脂肪組織，以便在腎輸尿管全長切除手術(shù)中順利拔除輸尿管末端［12］。該操作中，尿液可能從膀胱壁破口處外滲到膀胱外間隙引起腫瘤細胞種植，已有膀胱外間隙腫瘤復(fù)發(fā)的報道［13，14］。對于遠端輸尿管的盲目牽拉還可能使輸尿管末端殘留。Gill等［15］介紹了一種經(jīng)膀胱腹腔鏡輸尿管末端切除結(jié)扎的方法處理輸尿管末端，他需要在膀胱內(nèi)置入2個穿刺器。Agarwal等［16］介紹了一種改良的經(jīng)膀胱鏡下輸尿管末端環(huán)切的方法，它主要是應(yīng)用一個特制的Collins 刀完成操作。Mueller等［17］對上述方法進行類改進，他向輸尿管內(nèi)注入Tisseel和靛藍以使輸尿管成為閉合系統(tǒng)。Shalhav等［18］描述了腹腔鏡下吻合器處理輸尿管末端及膀胱袖口的方法。Lambert等［19］在腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)中應(yīng)用LigaSure外科電系統(tǒng)處理輸尿管末端。每種方法都有各自的優(yōu)缺點，每個外科醫(yī)生所選擇的最佳的方法不同，但都要遵循腫瘤學(xué)原則，完整的切除輸尿管末端及膀胱袖口和避免腫瘤細胞的種植。

在沒有完整切除上尿路組織的病例中，其腫瘤復(fù)發(fā)率在30%～64%，通常發(fā)生在輸尿管末端及輸尿管周圍區(qū)域［20～22］。輸尿管的完整切除范圍應(yīng)該包括遠端輸尿管壁內(nèi)部分，與它同側(cè)的輸尿管口和膀胱袖口。標(biāo)本的完全切除可以通過先控制輸尿管開口后形成的“封閉系統(tǒng)”實現(xiàn)。最關(guān)鍵的問題是要避免尿液外滲到膀胱外間隙，嚴(yán)格遵守這些原則這樣大大降低尿外滲及腫瘤細胞種植的風(fēng)險。

筆者的方法對原有的經(jīng)膀胱輸尿管口環(huán)切術(shù)進行了許多有益的改進，該方法可以達到開放手術(shù)的腫瘤學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且該技術(shù)是真正的膀胱鏡下操作，不需要任何經(jīng)膀胱穿刺器。膀胱鏡下切割操作時間短、學(xué)習(xí)曲線短。我們的平均膀胱鏡下操作時間為17分鐘，出血量極微。2微米激光的汽化切割功能聯(lián)合鈍性剝離可以獲得更加清晰的膀胱壁解剖層次。這項新技術(shù)可以通過對輸尿管開口的凝固作用很容易的獲得一個上尿路的“封閉系統(tǒng)”，從而減少尿液外滲到膀胱外間隙的風(fēng)險，標(biāo)本輸尿管全長擴張積水可以為“封閉系統(tǒng)”提供有力依據(jù)。術(shù)中需要注意以下幾點：在環(huán)形切割輸尿管開口上半環(huán)時應(yīng)格外仔細，避免在此處切斷輸尿管。當(dāng)看到膀胱外脂肪組織時應(yīng)避免損傷輸尿管或繼續(xù)向膀胱內(nèi)灌注液體，這樣可以避免膀胱內(nèi)液體外滲。有時，可以借助輸尿管導(dǎo)管的幫助完成輸尿管開口的環(huán)切。在腎輸尿管全長切除術(shù)中，首先要應(yīng)用Hem－o－lok夾夾閉輸尿管，以減少上尿路腫瘤細胞向膀胱內(nèi)種植的風(fēng)險。牽拉輸尿管遠端時要動作輕柔，避免撕斷輸尿管。術(shù)中認(rèn)真檢查輸尿管末端是否存在激光處理痕跡以確定切除的完整性。術(shù)后留置尿管至少7天，直到膀胱內(nèi)化療開始之前。

我們的方法操作簡便，所有病例均成功完成輸尿管開口及膀胱袖口的切除。短期隨訪結(jié)果滿意，遠端輸尿管及膀胱袖口均完整切除，輸尿管末端及切緣均未見瘤細胞。輸尿管口及膀胱外間隙未見腫瘤復(fù)發(fā)。長期的前瞻性、隨機試驗對于全面評估該新技術(shù)是必要的。

總之，腎輸尿管全長切除手術(shù)中對于輸尿管開口的處理方法仍然存在爭議。我們建立的經(jīng)尿道2微米激光輸尿管口環(huán)切術(shù)可以完整切除輸尿管開口及膀胱袖口。這項技術(shù)創(chuàng)傷小、學(xué)習(xí)曲線短，是腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)中處理輸尿管開口的有效方法，適于臨床推廣。

［1］Rouprêt M，Zigeuner R，Palou J，et al.European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas：2011update.Eur Urol，2011，59（4）：584－594.

［2］Hattori R，Yoshino Y，Gotoh M，et al.Laparoscopic nephroureterectomy for transitional cell carcinoma of renal pelvis and ureter：Nagoya experience.Urology，2006，67（4）：701－705.

［3］Viprakasit DP，Macejko AM，Nadler RB.Laparoscopic nephroureterectomy and management of the distal ureter：a review of current techniques and outcomes.Adv Urol，2009，721371.

［4］Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy.N Engl J Med，1991，324（19）：1370－1371.

［5］Kamihira O，Hattori R，Yamaguchi A，et al.Laparoscopic radical nephroureterectomy：a multicenter analysis in Japan.Eur Urol，2009，55（6）：1397－1407.

［6］Gerber GS，Stockton BR.Update on laparoscopic nephrectomy and nephroureterectomy.J Endourol，2005，19（10）：1151－153.

［7］Yang Y，Wei ZT，Zhang X，et al.Transurethral partial cystectomy with continuous wave laser for bladder carcinoma.J Urol，2009，182（1）：66－69.

［8］Rouprêt M，Hupertan V，Sanderson KM，et al.Oncologic control after open or laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma：a single center experience.Urology，2007，69（4）：656－661.

［9］Desai MM，Strzempkowski B，Matin SF，et al.Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy.J Urol，2005，173（1）：38－41.

［10］Berger A，F(xiàn)ergany A.Laparoscopic nephroureterectomy：oncologic outcomes and management of distal ureter；review of the literature.Adv Urol，2009，826725.

［11］Macejko AM，Pazona JF，Loeb S，et al.Management of distal ureter in laparoscopic nephroureterectomy——a comprehensive review of techniques.Urolo－gy，2008，72（5）：974－981.

［12］Guzzo TJ，Schaeffer EM，Allaf ME.Laparoscopic radical nephroureterectomy with en－bloc distal ureteral and bladder cuff excision using a single position pneumovesicum method.Urology，2008，72（4）：850－852.

［13］Ghazi A，Shefler A，Gruell M，et al.A novel approach for a complete laparoscopic nephroureterectomy with bladder cuff excision.J Endourol，2010，24（3）：415－419.

［14］Tan BJ，Ost MC，Lee BR.Laparoscopic nephroureterectomy with bladder－cuff resection：techniques and outcomes.J Endourol，2005，19（6）：664－676.

［15］Gill IS，Soble JJ，Miller SD，et al.A novel technique for management of the en bloc bladder cuff and distal ureter during laparoscopic nephroureterectomy.J Urol，1999，161（2）：430－434.

［16］Agarwal DK，Khaira HS，Clarke D，Tong R.Modified transurethral technique for the management of distal ureter during laparoscopic assisted nephroureterectomy.Urology，2008，71（4）：740－743.

［17］Mueller TJ，DaJusta DG，Cha DY，et al.Ureteral fibrin sealant injection of the distal ureter during laparoscopic nephroureterectomy－a novel and simple modification of the pluck technique.Urology，2010，75（1）：187－192.

［18］Shalhav AL，Dunn MD，Portis AJ，et al.Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell cancer：the Washington University experience.J Urol，2000，163（4）：1100－1104.

［19］Lambert EH，Schachter LR，Altamar HO，et al.A sealed bladder cuff technique during laparoscopic nephroureterectomy utilizing the LigaSure electrosurgical device：laboratory and clinical experience.J Endourol，2010，24（3）：327－332.

［20］Muntener M，Nielsen ME，Romero FR，et al.Longterm oncologic outcome after laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma.Eur Urol，2007，51（6）：1639－1644.

［21］Schatteman P，Chatzopoulos C，Assenmacher C，et al.Laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma：results of a Belgian retrospective multicentre survey.Eur Urol，2007，51（6）：1633－1638.

［22］Manabe D，Saika T，Ebara S，et al.Comparative study of oncologic outcome of laparoscopic nephroureterectomy and standard nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma.Urology，2007，69（3）：457－461.