蔣 蕾

蔣蕾:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)理部副主任

吞咽障礙是老年腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在老年患者中尤為常見(jiàn)。其主要影響患者進(jìn)食，其次容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性心理問(wèn)題。腦卒中吞咽障礙嚴(yán)重影響老年患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。因此，對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行綜合性護(hù)理干預(yù)，最大限度地促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，有效改善吞咽障礙具有重要意義。因此我科對(duì)112 例老年腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行綜合性護(hù)理干預(yù)，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月～2011年9月我科收治的腦卒中后吞咽障礙住院患者218 例，其中腦出血76 例，腦梗死142 例。入選標(biāo)準(zhǔn): 有腦卒中后相關(guān)吞咽障礙; 經(jīng)頭部CT或者M(jìn)RI 確診;無(wú)意識(shí)障礙或感覺(jué)性失語(yǔ); 無(wú)口腔或咽喉器官占位病變;神經(jīng)學(xué)體征、生命體征穩(wěn)定。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組112 例和對(duì)照組106 例，試驗(yàn)組男63 例，女49例。平均年齡(64 ±7.2) 歲。平均病程(25.4 ±9.5) d。對(duì)照組男61 例，女45 例。平均年齡(63±9.6) 歲。平均病程(24.4±11.5) d。兩組患者在性別、年齡、腦卒中類(lèi)型、吞咽障礙程度、病情程度等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理，包括休息和臥位、飲食營(yíng)養(yǎng)、觀察病情、安全護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、藥物護(hù)理、健康指導(dǎo)等。

1.2.2 試驗(yàn)組 在接受常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、針灸按摩、心理護(hù)理等綜合性護(hù)理措施，具體如下:

1.2.2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 主要目的是進(jìn)行功能性恢復(fù)訓(xùn)練:(1)觸覺(jué)訓(xùn)練。用手指、棉簽等刺激面頰、唇周、舌部等，增加這些器官的敏感度。(2) 咽部冷刺激和空吞咽。用棉簽蘸少許冰水，輕輕刺激腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽功能訓(xùn)練，每天3 次，每次5 min。(3) 味覺(jué)刺激。用棉簽蘸不同味道食物刺激舌味覺(jué)，增強(qiáng)味覺(jué)敏感性及食欲。

1.2.2.2 攝食訓(xùn)練 選擇安靜的環(huán)境，以便患者集中精神，正確引導(dǎo)患者進(jìn)食。初期提倡少量多餐，一般以少量流質(zhì)飲食為主，根據(jù)患者實(shí)際情況酌情增加，控制進(jìn)食速度，防止過(guò)多。進(jìn)食時(shí)控制入口量，一般以1 小湯匙為宜，不宜過(guò)多。進(jìn)食的時(shí)候，可刺激患者吞咽，協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)，每次進(jìn)食后，要反復(fù)做幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進(jìn)食，吞咽后可飲用少量溫水。如果患者有意識(shí)障礙，可先行非經(jīng)口攝取營(yíng)養(yǎng)的方法，例如鼻飼。

1.2.2.3 針灸按摩 根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論，針刺風(fēng)府、人迎、白勞、廉泉穴位能夠充腦溢髓，通經(jīng)活絡(luò)，從而改善吞咽功能障礙，實(shí)證以瀉法為主，虛證以補(bǔ)法為主，每日1 次，每次20 min，每周6 次。

1.2.2.4 心理干預(yù) 患者接受一對(duì)一個(gè)性化心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，向患者講明配合治療、護(hù)理的重要意義。

1.3 觀察指標(biāo) (1) 參考Mann 吞咽能力評(píng)價(jià)法［1］，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)、合作能力、聽(tīng)覺(jué)理解能力、呼吸功能等24 個(gè)方面，根據(jù)每個(gè)方面的嚴(yán)重程度評(píng)分，將吞咽障礙分為正常、輕度、中度、嚴(yán)重4 個(gè)等級(jí)，正常:完全口腔進(jìn)食，無(wú)需代償和適應(yīng)等方法;輕度:完全口腔進(jìn)食，需輔以代償和適應(yīng)等方法;中度:經(jīng)口腔輔助混合進(jìn)食;嚴(yán)重:無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，完全輔助進(jìn)食。治療后2～3 周后由專(zhuān)人進(jìn)行評(píng)估。(2) 采用Zung［2］編制的抑郁自評(píng)量表(SDS) 和焦慮自評(píng)量表(SAS) 調(diào)查研究對(duì)象的抑郁和焦慮情緒，兩個(gè)量表各由20 個(gè)問(wèn)題組成，累積各條目分?jǐn)?shù)為總粗分，經(jīng)粗分×1.25 后取整數(shù)部分，即得到標(biāo)準(zhǔn)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)后吞咽能力比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)后吞咽能力比較(例)

2.2 兩組患者干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患者干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分比較(分，±s)

組別例數(shù) 焦慮 抑郁試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 112 38.24 ±6.47 41.36 ±7.26 106 41.62 ±6.63 45.58 ±6.45 3.8091 4.5277＜0.001 ＜0.001值

3 討 論

腦卒中導(dǎo)致吞咽困難的機(jī)制目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為，支配吞咽肌的顱神經(jīng)周?chē)曰蛑袠行該p害后，舌運(yùn)動(dòng)受限、軟腭麻痹，口腔內(nèi)和咽部壓力不能充分升高，食物由口腔向咽部和食管移動(dòng)乏力，通過(guò)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，滯留增加。正常吞咽必須有喉上抬和氣道關(guān)閉。假性球麻痹患者食管入口部的括約肌和環(huán)甲肌反射亢進(jìn)或痙攣，吞咽肌肉的運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致食物誤咽入氣管［3］。吞咽障礙是老年腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如果能對(duì)老年腦卒中合并吞咽障礙患者積極治療和護(hù)理，能糾正攝食—吞咽功能，改善病情，提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后，促進(jìn)疾病的康復(fù)。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道［3］，對(duì)老年腦卒中合并吞咽障礙患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)可改善吞咽功能，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。郝冬琳等［4］報(bào)道，個(gè)體化吞咽訓(xùn)練能明顯提高患者的吞咽能力。李雅云等［5］報(bào)道綜合治療能明顯改善患者的吞咽功能。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)綜合護(hù)理干預(yù)后，試驗(yàn)組患者吞咽功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，研究結(jié)果療效較國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道［3-5］明顯。研究結(jié)果說(shuō)明，在臨床醫(yī)師治療的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，積極開(kāi)展功能恢復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)食與吞咽訓(xùn)練，感官刺激訓(xùn)練，口、顏面功能訓(xùn)練，針灸按摩等可明顯改善患者的吞咽功能。但有少部分患者吞咽功能未能改善，影響患者吞咽功能恢復(fù)的因素是多樣，針對(duì)這部分患者應(yīng)該制定合適的治療模式，有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組心理干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分明顯降低，降至正常范圍，說(shuō)明有必要在進(jìn)行吞咽障礙功能訓(xùn)練的同時(shí)早期介入心理干預(yù)，能明顯改善患者的心理狀況，提高心理素質(zhì)，消除負(fù)性情緒，重建生活的信心，使其更好地配合康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，在進(jìn)行臨床治療、常規(guī)治療護(hù)理以及進(jìn)行吞咽功能康復(fù)的訓(xùn)練時(shí)，由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行有效的心理干預(yù)，能使患者保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療與吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，使治療效果更加有效。

［1］ Mann G. The Mann Assesment of swallowing ability MASA［M］.Philadelphia:Dehar Thompson Learning 2002: 5 -39.

［2］ 汪向東，王希林，馬 弘主編.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)(增訂版)［M］.北京:中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999，106 -118.

［3］ 熊 紅.老年腦卒中吞咽障礙患者護(hù)理干預(yù)的效果觀察［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(17) :15 -17.

［4］ 郝冬琳，陳曉南，嚴(yán) 玲，等.個(gè)體化吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效觀察［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15(12) :1172-1174.

［5］ 李雅云，姜慧強(qiáng)，李 琳.老年吞咽功能障礙的綜合治療［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，29(24) :3251 -3252.