陳桂賢 肖海霞 楊澤曼

陳桂賢:女，大專，主管護(hù)師

血液透析是治療急慢性腎功能衰竭的有效替代療法之一。自20 世紀(jì)60年代在我國(guó)開展以來，越來越多的腎病患者生命得以延續(xù)，血液透析人群亦呈逐年遞增趨勢(shì)［1］。盡管血液透析延長(zhǎng)了腎功能衰竭患者的生命，但終末期死亡率仍然很高。在眾多影響患者死亡的因素中，營(yíng)養(yǎng)不良占主導(dǎo)地位［2］，1年以上血液透析的患者中，幾乎都存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的原因較多，其中與飲食不當(dāng)有密切關(guān)系［3］。許多對(duì)血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的研究表明，蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良在透析患者中普遍存在［4］，90%患者能量攝入不足［5］。患者經(jīng)常錯(cuò)誤飲食而出現(xiàn)多種并發(fā)癥或加重病情。因此，強(qiáng)化患者的飲食教育，并尋求一種更佳、使患者能積極參與的飲食教育方式是從事血液凈化專業(yè)護(hù)士的共同目標(biāo)。我院透析中心使用自制的飲食日記對(duì)患者的不良飲食、服藥習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)，在提高患者的生活質(zhì)量，提高血液凈化護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)方面取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1～10月在我院透析中心行維持性血液透析患者80 例，入選病例均有讀寫能力、生活能自理。將入選病例進(jìn)行編號(hào)，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40 例，男23 例，女11 例。年齡18～72 歲。觀察組40 例，男27 例，女13 例。年齡22～70 歲。兩組患者每周透析2～3 次，均使用一次性透析器，每次透析血流量220～300 ml/min。兩組患者在年齡、性別、病種、文化程度、服用藥物種類方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) 。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)強(qiáng)化健康教育方法對(duì)患者進(jìn)行宣教，即給患者發(fā)放服藥、干體重控制、飲食、自我照護(hù)等宣傳小冊(cè)，并由患者的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行講解宣教，每月用問卷方式評(píng)估患者對(duì)血液透析健康教育知識(shí)掌握程度。觀察組患者由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者使用本中心自行設(shè)計(jì)的飲食日記進(jìn)行記錄，記錄時(shí)間為3 d，如發(fā)現(xiàn)患者有不良飲食習(xí)慣、依從行變差再次記錄3 d。日記格式為表格式，內(nèi)容如表1。囑患者下次透析時(shí)將記錄的飲食日記交回責(zé)任護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士將患者所填寫的日記內(nèi)容進(jìn)行分析，如患者有不良的飲食習(xí)慣或服藥時(shí)間錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、飲水過量等，責(zé)任護(hù)士在當(dāng)天的溫馨小貼士中給予文字列出，并在床邊口頭宣教。

表1 飲食日記填寫內(nèi)容

每天溫馨小貼士:

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者在每次透析時(shí)均記錄血壓情況，每月抽血檢查血常規(guī)、生化12 項(xiàng)，包括鉀、鈉、鈣、磷、肌酐、透析前后的尿素氮等，并檢查白蛋白、血脂、前白蛋白等反映營(yíng)養(yǎng)的指標(biāo)，并將結(jié)果進(jìn)行登記，連續(xù)觀察10 個(gè)月。責(zé)任護(hù)士將自己分管的患者各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算，并將兩組數(shù)據(jù)各自匯總后進(jìn)行比較。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)包括: (1) 血壓控制合格率。計(jì)算公式: 血壓控制達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)÷ 患者總例數(shù)×100%。血壓控制理想標(biāo)準(zhǔn): 透析前的血壓應(yīng)該控制在140/90 mmHg 內(nèi)。完整的血壓評(píng)估包括透析前、透析中、透析后及透析間歇期的血壓監(jiān)測(cè)、透析間歇期水分增長(zhǎng)、干體重及透析間歇期相關(guān)并發(fā)癥等。(2) 飲食知識(shí)正確掌握合格率。計(jì)算公式: 患者飲食知識(shí)正確掌握合格的例數(shù)÷ 患者總例數(shù)×100%。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①血磷維持在3.5～5.5 mg/dl。②血鉀維持在3.5～6.0 mmol/L。③沒有因鹽及水分?jǐn)z入過多引發(fā)的高血壓發(fā)生。④血脂在正常范圍內(nèi)。⑤蛋白攝入足夠，能夠達(dá)到每天1.2 g/kg 體重的攝入。(3) 正確服藥合格率。計(jì)算公式:患者正確服藥合格的例數(shù)÷患者總例數(shù)×100%。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):正確服藥合格率應(yīng)該為100%。包括: 維生素類，磷質(zhì)結(jié)合劑，鐵劑的使用，活性維生素D3的應(yīng)用，降壓藥的使用等。長(zhǎng)期維持性患者及其監(jiān)護(hù)人應(yīng)該具備足夠的知識(shí)以掌握常用藥物的服用方法及劑量，使患者參與到自我疾病的管理中。(4) 患者營(yíng)養(yǎng)狀況合格率。計(jì)算公式: 患者營(yíng)養(yǎng)狀況合格例數(shù)÷患者總例數(shù)×100%。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):白蛋白≥4.0 g/dl，標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)分解速率≥1.0［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表2)

表2 兩組維持性血液透析患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較 例(%)

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)健康教育方式的局限性 血液透析患者干體重的有效自我管理對(duì)患者的生存質(zhì)量至關(guān)重要。有研究指出，護(hù)理干預(yù)后，透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降［7］，而在這些研究中［8］，比較側(cè)重心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)、實(shí)施責(zé)任制護(hù)理、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患間溝通、召開腎友會(huì)等患者的健康教育及相關(guān)護(hù)理措施的實(shí)施，而這些傳統(tǒng)的干預(yù)手段未能讓患者真正參與到自我管理的角色中來，自我護(hù)理積極性差，過度依附醫(yī)務(wù)人員，如出現(xiàn)干體重超標(biāo)，服藥時(shí)間錯(cuò)誤，多食橘子、香蕉等水果而引起高鉀血癥;多食稀飯或含鈉多的食物使水鈉潴留，而加重水腫、高血壓等癥狀發(fā)生。以往健康教育方式缺乏對(duì)患者飲食習(xí)慣的詳細(xì)了解，過于空泛，缺乏個(gè)體化和針對(duì)性。開展飲食日記能改變以往口頭宣教以及發(fā)放宣教資料的局限性，讓患者從被動(dòng)護(hù)理變主動(dòng)照護(hù)，患者在記日記的同時(shí)承擔(dān)起控制飲食的責(zé)任。護(hù)士能從文字上詳細(xì)掌握患者每天具體的食物資料，比較有針對(duì)性地給予護(hù)理干預(yù)，在患者付出努力和取得進(jìn)步的時(shí)候及時(shí)給予鼓勵(lì)和表揚(yáng)，建立起患者的信心，從而提高血液透析患者的生活質(zhì)量。責(zé)任護(hù)士在查閱患者的飲食日記時(shí)如發(fā)現(xiàn)患者有不良飲食習(xí)慣或錯(cuò)誤服藥能及時(shí)口頭宣教糾正并用文字記錄在飲食日記的“建議”和“每天溫馨小貼士”中，時(shí)刻提醒患者飲食護(hù)理的重要性。在本組研究中，觀察組的血壓控制率是90.00%，而對(duì)照組則是62.50%。

3.2 表格式飲食日記的局限性與展望 指導(dǎo)患者填寫飲食日記之前要評(píng)估患者的理解能力和手眼協(xié)調(diào)、讀寫能力，對(duì)于老年人、文盲者難于實(shí)施。針對(duì)表格式飲食日記的局限性，日記可采用多種形式，沒有能力自己完成的患者可由家屬代寫，并指導(dǎo)家屬。如可在日記中的食物種類中用食物模型圖代替文字，采用打鉤的形式，解決患者書寫困難的問題。

3.3 應(yīng)用飲食日記的體會(huì) 血液透析護(hù)理質(zhì)量的采集和分析，對(duì)血液透析中心護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)起著非常重要的作用。健康教育是整體護(hù)理的重要組成部分，在護(hù)理工作中顯得越來越重要［9］。每一個(gè)透析中心質(zhì)量的優(yōu)劣反映在護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)上。我科采用填寫飲食日記的方式來統(tǒng)計(jì)患者每個(gè)月的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，不但能提高患者的生活質(zhì)量，并能較好的改善護(hù)理指標(biāo)。應(yīng)用飲食日記指導(dǎo)患者自我管理需要實(shí)施者有耐心、責(zé)任心，掌握健康教育的知識(shí)和技巧，善于與患者溝通和發(fā)現(xiàn)問題，靈活運(yùn)用知識(shí)幫助患者解決實(shí)際生活中的問題，讓患者最大程度地接受透析后飲食的要求［10］。通過對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行飲食日記的填寫，提高了患者主動(dòng)控制飲食的自覺性，降低了患者進(jìn)食的盲目性，有效地控制透析期間的體重，減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生，基本上達(dá)到無癥狀透析，提高了患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)了患者的社會(huì)適應(yīng)能力，延長(zhǎng)了生存時(shí)間，為移植做好準(zhǔn)備。

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