顧文駿 吳海山

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前是減輕髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及提高生活質(zhì)量的最可靠的方法，非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于因?yàn)槠渚哂猩飳W(xué)固定的優(yōu)勢得到臨床醫(yī)師和患者的普遍認(rèn)可。然而，術(shù)后非骨水泥假體周圍的股骨近端往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨溶解。非骨水泥柄植入后，引起股骨近端應(yīng)力改變，近端股骨負(fù)荷減少，影響骨的重建，導(dǎo)致股骨近端骨溶解。由于存在應(yīng)力遮擋，剛性強(qiáng)度高的假體柄比柔韌性高的假體柄更加容易引起股骨近端的骨溶解。嚴(yán)重的假體周圍骨溶解可導(dǎo)致進(jìn)一步的假體松動(dòng)，會(huì)對植入的假體的耐久性造成負(fù)面的影響。雙膦酸鹽可以抑制骨溶解，目前主要用于治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥及糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松，本次研究觀察口服雙膦酸鹽預(yù)防老年患者非骨水泥型股骨假體周圍骨溶解的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本次研究采用隨機(jī)安慰劑對照方法，選取2011 年1 月至2012 年1 月進(jìn)行非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者共52 例。入選標(biāo)準(zhǔn)為:(1)年齡＞60 歲;(2)初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者;(3)無術(shù)前的合并癥;(4)無引起骨密度減少的代謝性疾病;(5)沒有接受鈣片、維生素D、降鈣素以及激素類等影響骨代謝的藥物。所有的患者隨機(jī)分成2 組，阿侖膦酸鈉組服用阿侖膦酸鈉，對照組患者服用鈣爾奇D 片，其中阿侖膦酸鈉組有4 例由于服藥后出現(xiàn)胃痛不適癥狀退出研究，對照組有2 例患者由于手術(shù)1 月后未能持續(xù)服用藥物也退出了研究。最終納入本次分析研究的患者共46 例患者，其中男16 例，女30 例，年齡64 ～79歲，平均(72.2 ±3.2)歲。阿侖膦酸鈉組22 例，男8例，女14 例;對照組24 例，男8 例，女16 例。

假體材料使用的是施樂輝公司的非骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體，假體柄選擇近端涂層或全涂層的鈷鉻鉬合金柄，近端涂層柄涂層面積達(dá)到60%。假體柄的長度在9 ～12 cm 之間。根據(jù)股骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)選擇2 種不同涂層和柄長的假體。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)入路為標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)入路，所有患者由同一名醫(yī)生主刀完成手術(shù)?；颊咴谛g(shù)后3 d 坐起，術(shù)后1 周部分負(fù)重，4 周后完全負(fù)重。

1.2.2 給藥方法:患者在術(shù)后1 周開始服藥，阿侖膦酸鈉組每日早晨空腹坐位或站立位口服，劑量為每日1 次，每次10 mg，此劑量為常規(guī)的抗骨質(zhì)疏松的劑量。對照組口服鈣爾奇D，劑量為每日1 次，每次600 mg。1.2.3 影像學(xué)評價(jià):術(shù)后及6 月對患者髖關(guān)節(jié)進(jìn)行前后位的X 片檢查，若假體的高度改變或假體下沉，及假體出現(xiàn)內(nèi)旋、外旋或其他變化的則視為假體移位。

1.2.4 假體周圍骨量的測量:Gruen 等［1］對髖關(guān)節(jié)假體的周圍骨量分為7 個(gè)測量興趣區(qū)域(ROI)，從股骨柄假體的遠(yuǎn)端至柄的粗隆部三等分，假體外側(cè)從上到下分為1 區(qū)、2 區(qū)、3 區(qū)，假體內(nèi)側(cè)從上到下為分為7區(qū)、6 區(qū)、5 區(qū)，假體柄尖端以下2 cm 區(qū)域?yàn)? 區(qū)。在術(shù)后3 周及6 月用DXA 骨密度儀進(jìn)行測量，在測量過程中，患者平臥，腳尖向上呈中立位。46 例患者在術(shù)后3 周及6 月，對假體柄周圍7 個(gè)區(qū)域的骨密度分別進(jìn)行連續(xù)3 次的測量。比較在術(shù)后3 周和6 月口服阿侖膦酸鈉組和對照組之間骨密度的差異，以評估阿侖膦酸鈉對假體周圍骨溶解的療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2 組間的計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般臨床資料比較 2 組患者的年齡、體質(zhì)量、假體的尺寸及假體近端涂層與全涂層患者比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2 組一般臨床資料比較

2.2 2 組術(shù)后3 周及6 月假體周圍骨密度值比較 2組術(shù)后3 周假體周圍所有區(qū)的骨密度值之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。而在術(shù)后6 月，所有患者在各區(qū)的骨密度均有不同程度下降，而阿侖膦酸鈉組在3、6、7 區(qū)骨密度顯著高于對照組(P ＜0.05 或P ＜0.01)，而在1、2、4、5 區(qū)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中骨折及術(shù)后脫位等手術(shù)并發(fā)癥，也未有患者出現(xiàn)假體下沉或者移位。

表2 2 組術(shù)后骨密度值比較(±s，g/cm2)

表2 2 組術(shù)后骨密度值比較(±s，g/cm2)

注:與對照組比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

區(qū)域阿侖膦酸鈉組(n=22)術(shù)后3 周術(shù)后6月對照組(n=24)術(shù)后3 周術(shù)后6月ROI10.78 ±0.160.72 ±0.220.81 ±0.220.64 ±0.24 ROI21.58 ±0.211.56 ±0.281.63 ±0.161.46 ±0.16 ROI31.85 ±0.181.81 ±0.24*1.84 ±0.141.68 ±0.14 ROI41.04 ±0.241.01 ±0.191.10 ±0.191.04 ±0.23 ROI51.53 ±0.161.47 ±0.211.52 ±0.251.44 ±0.19 ROI61.63 ±0.231.60 ±0.28*1.58 ±0.181.39 ±0.26 ROI71.26 ±0.261.18 ±0.21＊＊1.21 ±0.181.00 ±0.16

3 討論

非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨的重建最高峰出現(xiàn)在首次術(shù)后6 月內(nèi)［2］，而在假體柄置入術(shù)后12 月，假體周圍各區(qū)的骨密度逐漸保持穩(wěn)定［3-4］，因此，保持術(shù)后較高的骨密度，以避免非骨水泥假體柄出現(xiàn)遲發(fā)性松動(dòng)非常重要。因此，本次研究主要對口服雙膦酸鹽對老年患者術(shù)后股骨近端骨量減少的療效進(jìn)行評估。雙膦酸鹽藥物能與骨基質(zhì)結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞分化和成熟，干擾破骨細(xì)胞功能，可以有效控制骨溶解。許多研究已經(jīng)證實(shí)雙膦酸鹽可有效減少絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松的發(fā)生率，長期使用可顯著增加骨密度［5-6］，目前廣泛用于預(yù)防骨質(zhì)疏松和促進(jìn)骨折愈合。

Venesmaa 等［7］發(fā)現(xiàn)使用雙膦酸鹽6 月，可有效預(yù)防非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換后假體骨密度的降低，因而對假體周圍骨溶解有明顯抑制作用。黃建峰等［8］報(bào)道稱雙膦酸鹽可對1、7 區(qū)骨量減少有顯著效果，在其余各測量興趣區(qū)，2 組相比無明顯差異。Kinov 等［9］研究發(fā)現(xiàn)使用雙膦酸鈉后非患髖的股骨頸部骨密度增加了1.01%。童培健等［10］研究發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉可預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼的骨量減少。本次研究未對髖臼及對側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行測量，僅測量假體柄周圍的骨密度及評估口服雙膦酸鹽對預(yù)防假體周圍骨溶解的療效。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 月阿侖膦酸鈉組7區(qū)的BMD 值顯著高于對照組(P ＜0.01)，可見口服雙膦酸鈉對減少股骨近段特別是松質(zhì)骨區(qū)的骨溶解有顯著療效。而在股骨近端4、5 區(qū)術(shù)后負(fù)荷無明顯改變，因此骨密度變化不顯著。

為了實(shí)現(xiàn)骨組織的內(nèi)向生長的穩(wěn)定性，手術(shù)中必須達(dá)到假體與股骨近端髓腔的緊密匹配。然而有學(xué)者提出雙膦酸鹽導(dǎo)致骨礦化期延長，并且對植入假體的壽命有影響。Frenkel 等［11］對犬進(jìn)行皮下注射阿侖膦酸鈉24 周，檢驗(yàn)阿侖膦酸鈉對金屬涂層材料植入物的有效性，并進(jìn)行電子顯微鏡掃描和材料檢測，發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉對骨組織的再生沒有不利影響。Peter 等［12］使用阿侖膦酸鈉對成年犬的骨折愈合和重塑進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在骨折的愈合階段影響較顯著，而在重塑期則影響較小。在骨組織形態(tài)學(xué)測量中發(fā)現(xiàn)口服雙膦酸鹽對骨折愈合期的骨礦化、骨折端連結(jié)、骨強(qiáng)度等無不良反應(yīng)。因此，通過以上研究可以證明雙膦酸鹽對假體植入后骨長入無不良反應(yīng)。

雖然雙膦酸鹽廣泛用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥，但是上消化道出血及相關(guān)的一些化合物目前正引起關(guān)注。由于胃腸道的不良反應(yīng)致使4 名患者中途退出研究，但在停止服用后很快獲得恢復(fù)。阿侖膦酸鈉作為一種口服藥物，常規(guī)劑量為每日1 次，每次10 mg，并且在飲食或飲水前30 min 口服，且患者必須在服用后30 min 內(nèi)不能躺下。目前，有70 mg 劑量的口服雙膦酸鈉，每周1 次服用，可以減輕患者的上消化道癥狀，不僅對應(yīng)力遮擋治療有效，并且有文獻(xiàn)證明與10 mg劑量的阿侖膦酸鈉可達(dá)到同等療效。使用依替膦酸鈉替代治療同樣可行，特別對于不能堅(jiān)持每日口服藥物的患者，并且依替膦酸鈉的不良反應(yīng)較少。

然而目前我們的研究仍然存在一些限制與不足之處。首先是口服雙膦酸鈉對于植入物的長期影響。目前有報(bào)道稱術(shù)后1 年假體趨于穩(wěn)定，并且在術(shù)后3 年，股骨近端80%的區(qū)域可以保持之前的骨密度。盡管術(shù)后3 年的療效可以評估，但＞3 年甚至更久的療效目前仍未知曉。此外雙膦酸鹽廣泛用于治療和預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，很難保證對照組的患者在術(shù)后能堅(jiān)持不服用雙膦酸鹽藥物。因此進(jìn)一步研究證實(shí)雙膦酸鹽對植入物的長期影響非常必要。其次，患者從術(shù)后1 周開始服用雙膦酸鈉，但是如果延遲數(shù)日或者數(shù)周會(huì)對骨的內(nèi)向生長和局部骨質(zhì)疏松將產(chǎn)生的影響仍未知曉。我們應(yīng)對雙膦酸鈉的最佳起效時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以確定最佳的初次服用時(shí)間。另外，針對股骨近端骨質(zhì)疏松的治療，是否除了小梁狀全涂層金屬表面的假體外還可以應(yīng)用到其他類型的假體。小梁狀全涂層金屬表面的假體帶有一定的弧度，相對于其他的假體柄長度短，并且由于出自生物力學(xué)設(shè)計(jì)，對于股骨近端髓腔的應(yīng)力遮擋也小于其他類型假體柄。長柄且直柄的假體對股骨近端骨溶解影響較大，在翻修術(shù)中，長柄假體用來達(dá)到剛性固定，因此可能出現(xiàn)較強(qiáng)的應(yīng)力遮擋，然而目前雙膦酸鈉對于翻修的長柄假體的骨溶解的影響目前尚未明確。

總之，口服雙膦酸鹽在術(shù)后6 月，在股骨近端3、6、7 區(qū)，對于減少老年患者術(shù)后假體周圍骨溶解引起的骨密度下降有一定的療效。但口服雙膦酸鹽對于術(shù)后＞6 月甚至更久的植入物及股骨近端骨溶解的影響還需要進(jìn)一步的研究。

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