余學剛，呂有文，張宏宇，劉宏宇

(深圳市龍崗中心醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518116)

連續(xù)腋路臂叢神經阻滯在小兒手外科術后鎮(zhèn)痛中的應用

余學剛，呂有文，張宏宇，劉宏宇

(深圳市龍崗中心醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518116)

目的總結連續(xù)腋路臂叢神經阻滯應用于小兒手外科術后的鎮(zhèn)痛效果。方法選擇2011年6月至2012年12月期間我院麻醉科擬行手術的80例患兒，年齡5~10歲，均符合本研究的納入標準，采用隨機對照的方法，按照患者手術時間分為對照組35例和觀察組45例，兩組患兒行腋路臂叢神經阻滯麻醉，術后對照組采用芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛，觀察組采用0.25%甲磺酸羅哌卡因和芬太尼連續(xù)自控臂叢鎮(zhèn)痛。在術后不同時相點對患兒采用視覺模擬評分法，觀察比較兩組患兒在術后疼痛程度、按壓自動鎮(zhèn)痛泵次數和術后不良反應發(fā)生情況。結果兩組患兒分別在術后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、20 h、24 h、36 h及48 h共9個時相點進行訪視，其中，觀察組患兒在術后第2 h、4 h、8 h、12 h、20 h、24 h、36 h及48 h疼痛VAS評分少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，同時，觀察組患兒按壓自動鎮(zhèn)痛泵次數少于較對照組，術后恢復較好，不良反應少于對照組(P＜0.01)。結論連續(xù)腋路臂叢神經阻滯在小兒手外科術中應用較好，具有鎮(zhèn)痛效果明顯、術后不良反應低的優(yōu)勢。

連續(xù)腋路臂叢神經阻滯；小兒手外科；鎮(zhèn)痛效果

近年來，筆者根據我院手外科患兒的麻醉需要和特點[1-2]，開展了連續(xù)腋路臂叢神經阻滯方法，取得了較好的臨床效果。本文系統(tǒng)總結了對手外科患兒開展的連續(xù)腋路臂叢神經阻滯后的鎮(zhèn)痛效果和不良反應等情況，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入標準所有納入的手外科患兒在術前均經X線、CT等檢查明確診斷，術式可為斷指再植術、骨折復位內固定術、皮瓣移植修復術、肌腱血管吻合術等，術前訪視按美國麻醉醫(yī)生協(xié)會ASA分級標準為Ⅰ~Ⅱ級，麻醉方式為臂叢神經阻滯麻醉?；純耗挲g5~10歲，溝通交流順暢，無精神方面疾病，并能在醫(yī)生指導下進行評分，依從性良好，能配合治療和評分。

1.2 排除標準排除不符合納入標準的患兒，如無臂叢神經阻滯麻醉的適應證，需全身麻醉的患兒，或不能準確地配合醫(yī)生進行疼痛程度評價等。

1.3 一般資料選擇2011年6月至2012年12月期間我院麻醉科擬行手術的80例患兒，均符合以上標準，采用隨機對照的方法，按照患者手術時間分為對照組35例(病例納入時間為2011年6月至2012年1月)和觀察組45例(病例納入時間為2012年2~12月)，兩組患兒都在周圍神經刺激儀引導下行臂叢神經阻滯麻醉。對照組男性20例，女性15例；年齡5~10歲，平均7.9歲；平均體重22.6 kg；術前診斷：指離斷傷8例，手外傷19例，肱骨髁間骨折8例；手術時間40 min~2 h，平均70 min；術前ASA分級標準為Ⅰ級20例，Ⅱ級15例。觀察組男性26例，女性19例；年齡5~10歲，平均7.5歲；平均體重24.6 kg；術前診斷：指離斷傷11例，手外傷25例，肱骨髁間骨折9例；手術時間50 min~2 h，平均70 min；術前ASA分級標準為Ⅰ級22例，Ⅱ級23例。兩組患兒在性別、年齡、體重、手術時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 方法

1.4.1 術中麻醉所有患兒在術前6~8 h禁飲禁食，術前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。進入手術室后，建立靜脈通路，吸氧，心電監(jiān)測。囑患兒頭偏向健側，患肢外展約90°，肘關節(jié)屈曲以充分暴露腋窩。麻醉師用左手觸及腋動脈搏動最明顯處進行初步定位，右手進行穿刺。確定針頭刺破腋鞘后回抽無血后緩慢注入0.25%甲磺酸羅哌卡因（2.5 mg/kg），邊回吸邊注射，待局部出現套索狀隆起后，緩慢退針并同時置入外套管3~4 mm，并固定。給藥10~15 min后可進行手術。術中根據手術時間和麻醉效果追加藥物。對于不能合作的患兒可先注射氯胺酮4~6 mg/kg，在安靜后進行定位操作。

1.4.2 術后鎮(zhèn)痛對照組患兒在手術結束后拔出外套管，采用一次性鎮(zhèn)痛泵進行自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，芬太尼+生理鹽水，總量為100 ml，連續(xù)輸注量2 ml/h，單次給藥劑量為1 ml。觀察組患兒在手術結束后不拔出外套管，采用一次性鎮(zhèn)痛泵進行連續(xù)自控臂叢鎮(zhèn)痛(Patient controlled nerve analgesia，PCNA)，藥物組成為羅哌卡因(1 mg/kg)+芬太尼(1 μg/kg)，連續(xù)背景輸入量為2 ml/h，單次給藥劑量為1 ml。兩組患兒在術后48 h后停止鎮(zhèn)痛，拔出外套管，輸液貼固定。

1.5 鎮(zhèn)痛效果及不良反應觀察兩組患兒在術后同一時相點進行訪視，采用模擬視覺評分法(VAS)測量即時的疼痛程度，以評價鎮(zhèn)痛效果。在進行評分時，應向患兒本人和家屬詳細講解，確認掌握后進行評分。同時，記錄兩組患兒按壓自控鎮(zhèn)痛泵的次數，進行比較。并統(tǒng)計兩組患兒術后不良反應，如嘔吐、呼吸抑制、惡心、頭暈等。

1.6 統(tǒng)計學方法將所有數據在SPSS for Window 16.0統(tǒng)計學軟件中進行處理。VAS評分屬于計量資料，符合正態(tài)性和方差齊性時，采用t檢驗(組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗)，不良反應率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術后各時相點疼痛VAS評分比較兩組患兒在術后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、20 h、24 h、 36 h及48 h共9個時相點進行訪視，觀察鎮(zhèn)痛效果，其中，觀察組患兒在術后第2 h、4 h、8 h、12 h、20 h、24 h、36 h及48 h疼痛VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明經連續(xù)自控臂叢鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于自控靜脈鎮(zhèn)痛，見表1。術后48 h內對照組患兒按壓自動鎮(zhèn)痛泵的次數為(4.2±1.0)次，觀察組患兒按壓自動鎮(zhèn)痛泵平均為(1.6±0.5)次，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患兒術后各時相點疼痛VAS評分比較

表1 兩組患兒術后各時相點疼痛VAS評分比較

組別觀察組對照組t值P值例數45 35 1 h 0.2±0.1 0.3±0.1 1.132＞0.05 2 h 0.8±0.3 4.6±1.4 5.219＜0.05 4 h 1.8±0.9 5.6±1.7 6.034＜0.05 8 h 4.4±1.0 4.8±1.5 3.711＜0.05 12 h 2.1±0.7 3.7±1.1 3.227＜0.05 24 h 1.2±0.4 3.2±1.0 2.381＜0.05 36 h 1.0±0.3 2.4±0.6 2.927＜0.05 48 h 0.9±0.3 2.0±0.5 2.504＜0.05

2.2 兩組患兒術后3 d不良反應比較觀察組患兒術后恢復較好，不良反應少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.576，P＜0.01)，說明經連續(xù)自控臂叢鎮(zhèn)痛術后的不良反應減少，見表2。

表2 兩組患兒術后3 d不良反應比較（例）

3 討論

術后疼痛是影響手術患者康復的重要因素[3]。小兒手外科術后采用靜脈鎮(zhèn)痛是較常用的鎮(zhèn)痛方法，但由于小兒自控能力差，對術后疼痛的耐受能力不及成年人，同時，小兒藥代學和藥效學與成人不同，對于臨床用藥量較難掌握[4-6]。因此選擇合適的麻醉方法和術后鎮(zhèn)痛對小兒外科術后的恢復非常重要。對于上肢手術，目前常選擇臂叢神經阻滯，外周神經阻滯具有位置表淺、操作簡單、生理干擾少等優(yōu)勢，全身麻醉對全身生理和心理干擾大，費用昂貴，術后不良反應較多[7-9]。單次臂叢神經阻滯無法滿足手外科長時間的手術，對術后疼痛的控制和恢復也不甚理想。

小兒臂叢神經麻醉時，因小兒肺尖、喉返神經等解剖位置，故較少選用鎖骨上和肌間溝位置，常選用腋路臂叢神經阻滯。隨著我院手外科業(yè)務不斷上升，小兒手外科手術日益增多，臨床對小兒手外科的麻醉效果和術后鎮(zhèn)痛也提出了更高的要求。因此，近年來，我們對手外科患兒患兒開展了連續(xù)腋路臂叢神經阻滯，取得了較好的療效。本研究中，觀察組患兒在術后的疼痛VAS評分、按壓自動鎮(zhèn)痛泵次數和不良反應均少于對照組，鎮(zhèn)痛效果較好，說明了連續(xù)腋路臂叢神經阻滯具有鎮(zhèn)痛高效、安全等優(yōu)勢，可廣泛應用于小兒手外科手術中。

[1]王忠岳,李清平,李世文,等.嬰幼兒手外科手術的麻醉選擇及分析[J].中華手外科雜志,2005,21(2):74.

[2]侯書健,程國良,王振軍,等.44例小兒拇手指再造長期隨訪結果[J].中華手外科雜志,2004,20(4):195-196.

[3]呂杰.不同麻醉方法對上肢微血管吻合術麻醉和術后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].浙江創(chuàng)傷外科雜志,2005,10(4):298-299.

[4]肖慶,朱遠江.甲磺酸羅哌卡因在腋路遠端臂叢神經阻滯顯微手外科中的應用效果觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2012,9(4): 142-143.

[5]竇振波,李秀民.連續(xù)腋路臂叢神經阻滯麻醉在斷肢再植手術中的應用42例分析[J].中國誤診學雜志,2009,9(13):3208-3209.

[6]周榮蒼,張智勇,才素芬,等.連續(xù)腋路臂叢神經阻滯在小兒手外科圍手術期的應用價值研究[J].實用醫(yī)學雜志,2009,25(14): 2291-2293.

[7]耿慶妍,高文.手外科病人心理健康狀況與個性特征相關分析[J].實用手外科雜志,2005,19(1):57-58.

[8]周榮蒼,張智勇.0.25%甲磺酸羅哌卡因連續(xù)腋路臂叢神經阻滯用于小兒手外科麻醉的效果觀察[J].中國醫(yī)師進修雜志,2009,32 (6):49-50.

[9]肖慶,朱遠江.顯微手外科術后靜脈鎮(zhèn)痛對血管吻合成活率的觀察[J].四川生理科學雜志,2012,34(2):65-67.

Application of continuous axillary brachial plexus block in postoperative analgesia after pediatric hand surgery.

YU Xue-gang,LV You-wen,ZHANG Hong-yu,LIU Hong-yu.Department of Anesthesiology,Longgang Central Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518116,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of continuous axillary brachial plexus block in postoperative analgesia after pediatric hand surgery.MethodsEighty patients undergoing surgery from June 2011 to December 2012in the Department of Anesthesiology in our hospital,aged 5~10 years old,were enrolled in this study.By randomized controlled(RCT)method,the patients were divided into the control group(n=35)and observation group(n=45)according to the operation time.The two groups of children underwent axillary brachial plexus anesthesia.The control group controlled intravenous analgesia with fentanyl,while the observation group applied 0.25%mesylate ropivacaine and fentanyl for continuous controlled brachial plexus analgesia.The degree of postoperative pain,frequency of pressing the analgesia pump,and postoperative adverse events were observed by VisualAnalog Scale(VAS)at different time points and compared between the two groups.ResultsTwo groups of children were interviewed 1 h,2 h,4 h,8 h,12 h,20 h,24 h, 36 h and 48 h after treatment.The VAS scores in the observation group 8 h,12 h,20 h,24 h,36 h and 48 h after treatment were significantly lower than those in the control group(P<0.05).At the same time,in the observation group,the number of times of pressing the analgesia pump was less,postoperative recovery was better,and the adverse reactions were fewer(P<0.01).ConclusionContinuous axillary brachial plexus block has good analgesic effect in pediatric hand surgery,with less postoperative adverse advantages.

Continuous axillary brachial plexus block;Pediatric hand surgery;Analgesic effect

R726.1

A

1003—6350（2013）16—2393—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0987

2013-03-22)

余學剛。E-mail：1939670815@qq.com