林晶

(海南省中醫(yī)院呼吸腎內(nèi)科，海南?？?70203)

加味金黃膏外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效觀察與護理

林晶

(海南省中醫(yī)院呼吸腎內(nèi)科，海南?？?70203)

目的觀察自制加味金黃膏外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效并總結(jié)其護理方法。方法將80例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機分成兩組，治療組采用加味金黃膏外敷治療，對照組采用傳統(tǒng)的口服醋氯芬酸分散片與別嘌醇治療，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果加味金黃膏和非甾體消炎藥均能有效控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，兩組在改善疼痛與血尿酸方面療效相當，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組在改善腫脹及關(guān)節(jié)功能方面，治療組優(yōu)于對照組，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后總有效率為95.0%，對照組為92.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論加味金黃膏具有良好的抗炎消腫及鎮(zhèn)痛作用，能迅速有效的減輕關(guān)節(jié)周圍組織的炎癥反應(yīng)，安全性高，無明顯毒副作用，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

加味金黃膏；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)治療

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸持續(xù)增高并逐漸發(fā)展成組織器官損傷的一組代謝性疾病，臨床以高尿酸血癥、急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、晚期關(guān)節(jié)僵硬畸形，可伴有痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)性腎病和尿酸性尿路結(jié)石等為主要特征。隨著人們生活水平的提高，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患病率呈逐漸增高的趨勢。

祖國醫(yī)學(xué)將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歸屬為痹癥、白虎歷節(jié)風(fēng)等范疇。《丹溪心法·痛風(fēng)》論曰：“痛風(fēng)者四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也，大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛”，明確提出了本病的中醫(yī)病名及病因?？偨Y(jié)歷代中醫(yī)學(xué)家對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認識，該病的病因病機有風(fēng)、濕、熱、痰、瘀、虛等，其中臟腑氣血不足為致病之本，外感、內(nèi)生之邪是發(fā)病的主要條件，飲食失調(diào)是誘發(fā)和加重的因素。平素過食厚味，濕熱內(nèi)蘊，兼外感風(fēng)邪，氣血不能暢通，熱邪瘀阻經(jīng)脈而成本病。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多數(shù)在夜間起病，突發(fā)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)功能受限，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)。對該病的治療目前尚無根治辦法，主要治療目的是控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作并降低血尿酸水平，從而抑制尿酸生成、促進尿酸排泄等，以預(yù)防尿酸鹽沉積、關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害。近年來，我院采用加味金黃膏外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年4月至2012年6月在我科治療的80例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，將其隨機分成兩組各40例，對照組中男性28例，女性12例；反復(fù)發(fā)作24例，初次發(fā)病16例；年齡27~67歲，平均47歲；受累關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)27例，踝關(guān)節(jié)10例，膝關(guān)節(jié)3例。治療組中男性31例，女性9例；反復(fù)發(fā)作28例，初次發(fā)作12例；年齡30~64歲，平均45歲；受累關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)21例，踝關(guān)節(jié)12例，膝關(guān)節(jié)7例。兩組患者的性別、年齡、病程及病情經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)推薦的診斷標準[1]：(1)滑液檢出尿酸結(jié)晶；(2)經(jīng)化學(xué)檢測證實的痛風(fēng)石；(3)有以下10條中的5條者；A，急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>2次；B，踇趾拓趾關(guān)節(jié)痛或腫；C，關(guān)節(jié)發(fā)紅；D，單側(cè)踇趾拓趾關(guān)節(jié)；E，最大關(guān)節(jié)炎癥在2 d內(nèi)；F，血尿酸高；G，可疑痛風(fēng)石；H，一個關(guān)節(jié)非對稱性腫(X線片)；I，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)無破環(huán)的皮質(zhì)下囊腫；J，關(guān)節(jié)炎發(fā)作時滑液培養(yǎng)陰性。具備以上A、B、C三項中的任何一項者可做出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷。對于無尿酸結(jié)晶證據(jù)的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷可參考以下特點[2]，即：急性發(fā)作，典型部位(如踇趾或附骨關(guān)節(jié)炎)，特殊型單關(guān)節(jié)炎，自限性，秋水仙堿在48 h內(nèi)生效，1周內(nèi)不復(fù)發(fā)，無關(guān)節(jié)功能及解剖異常，病程中可有血尿酸增高。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組給予我院自制的加味金黃膏外敷治療。(1)加味金黃膏組成：金黃膏出自《醫(yī)宗金鑒》，我院藥劑科在其基礎(chǔ)上加入虎杖、血羯，諸藥研成細粉過篩，凡士林500 g加熱成液體狀，徐徐加入藥粉100 g調(diào)成20%的膏狀，冷卻后即成金黃膏。具體藥物組成：大黃75 g，黃柏75 g，姜黃75 g，白芷75 g，天南星30 g，木香30 g，丹皮30 g，天花粉150 g，虎杖30 g，血羯30 g，生甘草20 g。(2)加味金黃膏的用法：把金黃膏均勻涂在3~4層無菌紗布上厚3~4 mm，外敷于疼痛部位，面積略大于疼痛部位，覆蓋1層透明敷料后包扎，每日換藥1次，7 d為一個療程。兩個療程后觀察療效。

1.3.2 對照組給予口服醋氯芬酸分散片與別嘌醇片治療，其中醋氯芬酸分散片用量為：0.1 g，每日兩次；別嘌醇片0.1 g，每日兩次。兩種藥物用法可根據(jù)疼痛程度適當加減用量。若用藥過程中發(fā)生不良反應(yīng)，則立即停止，必要時給予對癥處理。

1.3.3 護理要點

1.3.3.1 用藥護理外敷加味金黃膏期間，可根據(jù)患者皮膚紅腫熱痛的改善情況增減敷藥次數(shù)和時間，注意觀察皮膚有無過敏現(xiàn)象，如若出現(xiàn)紅疹、瘙癢等，應(yīng)立即停藥，給予對癥處理。

1.3.3.2 ?？谱o理急性發(fā)作時局部不宜用熱敷或冷敷，熱敷可使病變部位充血水腫加劇，冷敷容易導(dǎo)致尿酸沉積于皮下，對炎癥的吸收和消散不利，可使局部炎癥加重；避免病變關(guān)節(jié)負重，并囑患者嚴格臥床休息，抬高患肢30°~40°，促進血液回流；對嘌呤含量高的食物嚴重控制，如豆制品、菠菜、海鮮、動物內(nèi)臟等；飲水最佳時間為兩餐之間及晚間睡前和清晨，鼓勵患者每日保證飲水量達2 500~3 000 ml，以增加尿量，促進尿酸排泄；疼痛緩解后指導(dǎo)患者適當活動，防止關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮；禁飲酒。

1.3.3.3 健康指導(dǎo)為提高患者對痛風(fēng)的認知程度，更好地配合治療護理，應(yīng)向患者詳細講解痛風(fēng)及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識；加強心理護理，消除恐懼、焦慮等不良情緒的影響，保持心情舒暢，情緒平和；注意保暖和避寒；忌用誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的藥物，定期復(fù)查血尿酸，積極治療高血壓、血脂紊亂、糖尿病等并發(fā)疾病。

1.4 觀察指標比較兩組患者治療前后的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能及血尿酸等。

1.5 療效判定方法與標準

1.5.1 中醫(yī)癥狀與體征積分評定(1)關(guān)節(jié)疼痛：關(guān)節(jié)疼痛使用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)評分標準：關(guān)節(jié)疼痛：以0~2分為優(yōu)，2~4分為良，4~6分為可，6~8分為差，8~10分為加重。(2)關(guān)節(jié)腫脹：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中關(guān)節(jié)腫脹積分的評定：關(guān)節(jié)無腫脹，0分；輕度腫脹：較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存在，與健側(cè)對比腫脹中心高度≤0.5 cm，壓之稍凹陷，松之可恢復(fù)正常，1分；中度腫脹：皮紋消失，但無水泡，與健側(cè)對比腫脹中心高度為0.5~1 cm，壓之凹陷，松之難恢復(fù)正常，2分；重度腫脹：皮膚重度腫脹，可出現(xiàn)水泡，與健側(cè)對比腫脹中心高度為≥1 cm，壓之少凹陷，不可恢復(fù)正常，3分。

1.5.2 關(guān)節(jié)功能分級采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中[4]關(guān)節(jié)功能分級：Ⅰ級，可做各種活動；Ⅱ級，關(guān)節(jié)功能活動可達正常范圍的1/2以上，但仍可從事正?；顒?；Ⅲ級，關(guān)節(jié)功能活動可達正常范圍的1/2以下，不能從事一般活動；Ⅳ級，關(guān)節(jié)功能完全喪失，生活不能自理。

1.5.3 臨床療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評定[5]。痊愈：臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，血尿酸降至正常范圍；顯效：主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，血尿酸接近正常水平；有效：主要癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)功能有所改善，血尿酸值下降，但未達到正常范圍；無效：與治療前比較，各方面均無改善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛分值比較治療組與對照組治療后與治療前的關(guān)節(jié)疼痛分值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(治療組t=18.29，對照組t=9.53，P＜0.05)；兩組患者治療后分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.46，P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛分值的比較

表1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛分值的比較

組別治療組對照組例數(shù)40 40治療前分值7.53±1.57 7.61±1.89治療后分值2.18±1.36 3.81±2.61

2.2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹分值比較治療組與對照組治療前與治療后關(guān)節(jié)腫脹分值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(治療組t=38.07，對照組t= 7.77，P＜0.05)；治療后治療組與對照組間關(guān)節(jié)腫脹分值比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-6.47，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹分值的比較

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹分值的比較

組別治療組對照組例數(shù)40 40治療前分值2.78±0.31 2.71±0.42治療后分值0.62±0.23 1.09±0.46

2.3 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能比較治療組與對照組治療前與治療后關(guān)節(jié)功能分級比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后治療組與對照組間關(guān)節(jié)功能分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能比較（例）

2.4 兩組患者治療前后血尿酸值比較治療組與對照組治療前與治療后血尿酸值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(治療組t=15.30，對照組t=12.81，P＜0.05)；兩組患者治療后血尿酸值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.84，P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血尿酸值比較，μmol/L)

表4 兩組患者治療前后血尿酸值比較，μmol/L)

組別治療組對照組例數(shù)40 40治療前497.58±58.21 487.39±64.91治療后317.25±20.78 301.62±31.32

2.5 兩組患者臨床療效比較兩組患者治療后臨床效果均較顯著，但兩組治療后總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.786，P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

3.1 中醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的機制朱丹溪首次提出“痛風(fēng)”之名，其在《格致余論》提到：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”，此治療思路對后世醫(yī)家治療痛風(fēng)有很大的啟發(fā)作用。根據(jù)痛風(fēng)急性發(fā)作時多見于寒濕痹阻或濕熱瘀阻，認為其病機是寒濕熱之邪閉阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，稽留骨骼，致氣血運行不暢，不通則痛，以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛為主要臨床表現(xiàn)。近年來，中醫(yī)藥對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制及藥物作用機制的研究不斷深入，根據(jù)患者個體情況給予辨證論治，逐步豐富治療方法，取得滿意治療效果，尤其遠期療效佳，毒副作用少，復(fù)發(fā)率低，從而推廣了中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的范圍。例如方策等[6]分型辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，濕熱蘊結(jié)型用四妙散加減；瘀熱阻滯型用枝藤湯加減；痰濁阻滯型用滌痰湯加減；肝腎陰虛型用六味地黃湯加減等。

3.2 加味金黃膏的藥物組成及分析急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)上認為與素體陽氣偏盛、或陰虛陽抗之體，或嗜食肥厚膩、辛辣之品，或內(nèi)行蘊熱，感受風(fēng)寒濕邪易化十熱、或風(fēng)寒濕痹經(jīng)久不愈，邪留經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，郁而化熱等有密切關(guān)系[7]。我院在總結(jié)歷代中醫(yī)學(xué)家治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，考慮到患者的具體情況及西藥使用胃腸道副作用較大，使用加味金黃膏外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，臨床效果較滿意。金黃膏出自《醫(yī)宗金鑒》，具有清熱除濕、散瘀化痰、止痛消腫之功效，該方由大黃、黃柏、姜黃、白芷、天南星、木香、丹皮、天花粉、生甘草等中藥組成[8]。歷代研究表明[9]：金黃膏可促使硬結(jié)軟化，炎癥消退；同時金黃膏的研究有力地支持了“抗感染中草藥的作用不同于抗菌素，可能是調(diào)整機體、增強機體抗病能力”的觀點。我院藥劑科在其基礎(chǔ)上加入虎杖、血羯制成膏劑，經(jīng)多年臨床使用，證實不僅適應(yīng)證廣，而且療效顯著。全方組成：大黃、黃柏、姜黃、白芷、天南星、木香、丹皮、天花粉、虎杖、血羯、生甘草。全方具有清熱解毒、消腫排膿、止痛、止血、斂瘡生肌、活血散瘀等多方面的作用[10]。

3.3 療效分析痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床上一種常見病及多發(fā)病，也是一種慢性、進展性疾病，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯紅腫熱痛，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，如刀割或咬噬樣。若長期得不到控制，反復(fù)發(fā)作最終會出現(xiàn)痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形而功能廢用、腎功能衰竭，嚴重影響患者生活質(zhì)量。及時控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作是目前治療痛風(fēng)的目標之一。西醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的方法有飲食控制、藥物治療，但西藥的副作用在一定程度上影響了患者的依從性。本組研究表明，兩組總的臨床療效相當(P＞0.05)，治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎均有顯著療效。治療組與對照組在疼痛、血尿酸兩方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明兩組在改善疼痛與降低血尿酸方面無明顯差異；但是在改善腫脹、關(guān)節(jié)功能方面比較，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明兩組在改善腫脹及關(guān)節(jié)功能方面，治療組優(yōu)于對照組。

綜上所述，加味金黃膏外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得了滿意的療效，能迅速改善臨床癥狀，總的臨床療效和傳統(tǒng)口服醋氯芬酸分散片與別嘌醇治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相當；加味金黃膏外敷直接作用于關(guān)節(jié)局部，具有良好的抗炎消腫及鎮(zhèn)痛作用，可迅速有效的減輕關(guān)節(jié)周圍組織的炎癥反應(yīng)，在改善腫脹及關(guān)節(jié)功能方面明顯具有優(yōu)勢，且避免了口服藥物出現(xiàn)的胃腸道副作用及腎損害風(fēng)險等，安全性高，無明顯毒副作用，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R473.5

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1003—6350(2013)16—2483—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.1029

2013-02-20)

林晶。E-mail：linjing66888@126.com