徐樹明 程林仙 楊宣琴 辛磊 樊尚飛

·論 著 ·

33例不典型肺結(jié)核球的CT所見分析

徐樹明 程林仙 楊宣琴 辛磊 樊尚飛

目的 探討易誤診為肺癌的肺結(jié)核球的CT所見,以提高影像學(xué)診斷水平,避免誤診。方法 回顧性分析山西省肺瘤醫(yī)院術(shù)前經(jīng)CT檢查診斷為肺癌,并經(jīng)手術(shù)病理證實的33例肺結(jié)核球患者的影像學(xué)特點。結(jié)果33例患者33處病灶均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或團塊影；病灶直徑為0.9～5.7 cm,平均（3.04±0.15）cm。發(fā)生于雙肺上葉及下葉背段25例；病灶內(nèi)部發(fā)生空洞7例（21.2%,7/33）,鈣化10例（30.3%,10/33）；病變邊緣多發(fā)小毛刺8例（24.2%,8/33）,長索條影10例（30.3%,10/33）；同一肺野內(nèi)可見衛(wèi)星灶8例（24.2%,8/33）,其他肺野可見鈣化及粒狀影4例（12.1%,4/33）；胸腔積液1例（3.0%,1/33）。病變CT增強掃描表現(xiàn)：28例行增強掃描,其中不均勻強化占35.7%（10/28）,蜂窩狀強化占32.1%（9/28）；28例中17例行CT平掃加增強掃描,強化部分CT值較平掃增加值為7～58 HU,平均（24.1±1.8）HU。結(jié)論 肺結(jié)核球CT及臨床表現(xiàn)多樣,蜂窩狀強化、長索條影、衛(wèi)星病灶有助于判斷,同時要結(jié)合臨床及實驗室檢查綜合判斷,才能降低不典型肺結(jié)核球的誤診。

結(jié)核,肺/放射攝影術(shù)； 體層攝影術(shù),X線計算機

目前我國結(jié)核病年發(fā)病例數(shù)約為130萬,位居世界第二位,每年因結(jié)核病死亡的人數(shù)約15萬例［1］,因此患者發(fā)現(xiàn)已成為結(jié)核病控制工作的重點［2］。而我國痰檢抗酸桿菌陽性率僅占40%左右［3］,難以滿足臨床需要,另一方面肺結(jié)核臨床及影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜,CT掃描檢查對于一些不典型肺結(jié)核球的診斷較為困難,極易造成誤診。國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)結(jié)核病誤診的文獻所選患者多數(shù)來自于纖維支氣管鏡及痰菌檢查結(jié)果,以及抗結(jié)核治療有效等方法,僅部分經(jīng)手術(shù)病理證實。因此,本研究對33例患者經(jīng)手術(shù)切除得到病理證實的不典型肺結(jié)核球的影像學(xué)表現(xiàn)進行回顧性分析,旨在提高對不典型肺結(jié)核的認識水平。

資料和方法

一、一般資料

收集2008年1月至2012年10月在我院行胸部CT掃描疑為肺癌,最后經(jīng)手術(shù)切除病理證實為肺結(jié)核球的33例患者。其中男15例,女18例；年齡25～68歲,平均（48.4±4.5）歲,25～歲1例, 30～歲6例,40～歲10例,50～歲9例,60～歲7例；病程3 d至2年,平均3個月［（90±5）d］。

臨床癥狀：體格檢查發(fā)現(xiàn)無癥狀患者8例（24.2%）；發(fā)熱5例（15.2%）；咳嗽、咯痰15例（45.5%）,其中痰中帶血2例,咯白色泡沫樣痰4例；胸痛、胸悶5例（15.2%）。既往有結(jié)核病史1例；術(shù)前經(jīng)抗炎抗結(jié)核進行治療性診斷10例,其中癥狀緩解3例,無效7例；其中8例行結(jié)核菌素試驗,陽性5例,陰性3例；33例術(shù)前CT檢查均診斷為肺癌或可疑肺癌。

二、檢查方法

使用GE Lightspeed Pro 16層螺旋CT機掃描,采用7 mm層厚,7 mm間隔標準算法進行掃描。重建視野（DFOV）40 cm。高分辨率CT（HRCT）重建采用2.5 mm層厚,2.5 mm間隔,DFOV 20 cm,通過骨算法進行重建。圖像顯示條件為：肺野的窗位（WL）-498 HU,窗寬（WW）1465 HU；縱隔的WL30 HU,WW350 HU。在深吸氣后屏氣時進行掃描,掃描范圍從肺尖到橫膈,其中平掃加增強掃描17例,直接增強掃描11例,平掃5例。對比劑采用碘海醇（300 mgI/L）,采用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注射,總量100 ml,注射流率為3～4 ml/s。

結(jié) 果

一、病灶基本情況

本組33例患者33個病灶均顯示為團塊狀,呈不規(guī)則形15例,分葉狀5例,多結(jié)節(jié)融合狀4例,圓形或類圓形9例；病灶大小0.9～5.7 cm,平均（3.04±0.15）cm；其中＜2 cm 7例,2～cm 11例, 3～cm 3例,4～cm 8例,＞5 cm 4例。發(fā)生于右肺20例,其中右肺上葉11例,右肺下葉8例（右肺下葉背段5例）,右肺中葉1例；左肺13例,左肺上葉7例,左肺下葉6例（左肺下葉背段2例）。其中發(fā)生于雙肺上葉及下葉背段的患者共25例。

二、病灶內(nèi)部征象

病灶內(nèi)部密度不均勻18例,欠均勻7例,均勻8例；發(fā)生空洞7例（21.2%）,其中空洞內(nèi)壁不光滑3例,偏心性空洞4例,其余26例未見明顯空洞；病灶內(nèi)部可見鈣化10例（30.3%）,其中5例為微細點樣鈣化影,其余5例為線樣、斑片樣鈣化。

三、病灶邊緣及周圍肺野征象

病灶邊緣可見多發(fā)小毛刺8例（24.2%）（圖1～3）,長索條影10例（30.3%）,邊緣光滑11例（33.3%）,不規(guī)則4例（12.1%）；外周可見引流支氣管11例（33.3%）；伴胸膜牽引20例（60.6%）,其中同時伴鄰近胸膜增厚5例；同一肺野內(nèi)可見衛(wèi)星灶8例（24.2%）,其他肺野可見鈣化及粒狀影4例（12.1%）；胸腔積液1例（3.0%）。

四、病變強化表現(xiàn)

28例行增強CT掃描,病變呈不均勻強化10例（35.7%）,蜂窩狀強化9例（32.1%）（圖4～6）,周邊環(huán)形強化1例（3.6%）,均勻強化8例（28.6%）（圖7～9）；17例行平掃加增強掃描,強化部分增強后CT值較平掃時增加7～58 HU,平均（24.1± 1.8）HU。

討 論

肺結(jié)核是我國目前的多發(fā)病和常見病之一,且我國肺結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢［1］,其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜,表現(xiàn)出多樣性［3］。本研究絕大多數(shù)患者無明顯癥狀或是在身體檢查時偶然被發(fā)現(xiàn),僅有7例患者出現(xiàn)發(fā)熱、咯血等典型癥狀。一般認為繼發(fā)性肺結(jié)核的好發(fā)部位在肺尖部和上葉后段,而發(fā)生在肺下葉者較為少見［4］,如病變發(fā)生于非典型部位,則極易被誤診為其他疾病,本研究有8例患者病變發(fā)生在肺結(jié)核非好發(fā)部位。痰結(jié)核分枝桿菌（經(jīng)過菌種鑒定）檢查陽性是確認肺結(jié)核的依據(jù),如標本不合格或檢查次數(shù)不夠,也往往容易造成漏診；另外,當(dāng)機體免疫功能低下,使用腎上腺皮質(zhì)激素、年老體弱、腫瘤患者等往往可導(dǎo)致結(jié)核菌素試驗陰性或弱陽性,從而造成漏診［5］,本研究結(jié)核菌素試驗的假陰性率為3/8；這些因素均可能造成臨床對肺結(jié)核診斷的誤判。

圖1 女,68歲。右肺上葉結(jié)節(jié),肺窗顯示結(jié)節(jié)呈淺分葉狀,邊緣為多發(fā)微細毛刺,中心可見支氣管征

圖2 與圖1為同一例患者,CT增強掃描后縱隔窗顯示結(jié)節(jié)邊緣呈不均勻強化,中心部分強化不顯著

圖3 與圖1為同一例患者,術(shù)后病理圖像（HE ×4）顯示,中心部分為大片狀壞死組織,邊緣為增殖性部分,與CT圖像相對應(yīng)

圖4 男,45歲。左肺上葉團塊,肺窗顯示左肺上葉可見分葉狀團塊影,團塊邊緣伴多發(fā)毛刺及長索條影

圖5 與圖4為同一例患者,增強掃描縱隔窗顯示團塊由多個環(huán)形強化結(jié)節(jié)組成的蜂窩樣團塊影,各結(jié)節(jié)邊緣呈環(huán)形強化,中心未見強化

圖6 與圖4為同一例患者,術(shù)后病理圖像（HE ×4）顯示,結(jié)節(jié)中心壞死、邊緣為纖維包膜樣多結(jié)節(jié)融合樣改變

圖7 女,52歲。右肺尖結(jié)節(jié),肺窗顯示右肺尖結(jié)節(jié)呈分葉狀,邊緣欠光整

圖8 與圖7為同一例患者,增強掃描縱隔窗顯示結(jié)節(jié)中心未見明顯壞死性低密度樣改變,呈較均勻強化,未見鈣化影

影像學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的重要手段之一,可極大地提高肺部病變的診斷與鑒別診斷能力,CT表現(xiàn)特點與其病理學(xué)表現(xiàn)密切相關(guān),有助于了解病變內(nèi)部的成分和組成。病理學(xué)上結(jié)核病具有一般炎癥的滲出、壞死和增生3種基本病變,但在鏡下可表現(xiàn)為增生為主型和壞死為主型；增生為主型由類上皮反應(yīng)性增生的成纖維細胞組成的結(jié)核結(jié)節(jié)構(gòu)成,中心無壞死或少量壞死；壞死為主型可表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)狀,中心為大片的干酪樣壞死,其外為結(jié)核性肉芽腫,最外為纖維化的壁,同時可伴有病灶內(nèi)鈣化、邊緣纖維化或周圍少許滲出改變。根據(jù)病灶內(nèi)部病理成分的差異,大部分病灶CT表現(xiàn)為密度不均勻或欠均勻,增強后肉芽腫強化,而壞死部分則不出現(xiàn)強化。宋敏等［6］根據(jù) CT表現(xiàn)將不典型肺結(jié)核分為6類,其中腫塊型最為多見,臨床上需與肺癌鑒別。當(dāng)結(jié)核病灶影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)及團塊樣時容易誤診為肺癌［7］。一般肺癌常呈分葉狀,病灶周圍有毛刺和切跡,且毛刺細短、銳利。典型結(jié)核球密度不均勻,常見鈣化、新月形空洞、周圍衛(wèi)星灶、灶周肺氣腫或肺大泡,且結(jié)核球多為淺分葉,毛刺多為粗長毛刺,多分布在邊緣上,局部胸膜增厚、粘連［8］。雖然兩者的病理學(xué)基礎(chǔ)完全不同,但在影像學(xué)表現(xiàn)方面具有一定的重疊性,因此極易造成兩者之間的誤診,其原因筆者認為有以下幾個方面。（1）病灶部位不典型,當(dāng)病變出現(xiàn)在肺結(jié)核較少發(fā)生的部位時,且不具備典型肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)時很難正確診斷為肺結(jié)核。（2）空洞和鈣化少見,通常周圍型肺癌發(fā)生空洞及鈣化的概率很小,而典型結(jié)核球是由于病變中心為干酪樣壞死物,周邊為結(jié)核性肉芽腫及纖維組織,同時有大量淋巴細胞浸潤,所以,在CT表現(xiàn)上病變密度不均勻,其內(nèi)常出現(xiàn)壞死及空洞［9］,密度不均勻、鈣化、尖角樣突起、洞壁光滑等征象都支持肺結(jié)核診斷。當(dāng)結(jié)核球不伴有空洞、鈣化,或者空洞內(nèi)壁欠光整,鈣化較小、密度較低時往往不易診斷為肺結(jié)核。（3）多發(fā)微細毛刺征是肺癌的典型征象,本研究有24.2%（8/33）的患者表現(xiàn)有此特征,且強化程度較高或不均勻,其病理學(xué)基礎(chǔ)是結(jié)核球內(nèi)少量壞死,且邊緣形成長短不一的纖維化所致,這也是影響肺結(jié)核正確診斷的主要因素。（4）衛(wèi)星灶發(fā)生率不高,最常見的肺結(jié)核位于一側(cè)和（或）兩側(cè)肺上葉尖后段及下葉背段,表現(xiàn)為片絮狀、結(jié)節(jié)條索狀,病灶數(shù)量較多,單發(fā)少見,結(jié)核病灶周圍的衛(wèi)星灶是診斷肺結(jié)核的重要征象之一,對于團塊型結(jié)核的診斷尤為重要。衛(wèi)星灶可表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)影、小片狀影、條索影及鈣化影。而本研究患者中63.1%為單發(fā),僅有12例患者表現(xiàn)有同肺野和（或）其他肺野的衛(wèi)星灶,這些病灶較為隱匿,容易忽略,不易被發(fā)現(xiàn)而影響診斷。（5）強化模式多樣,且強化程度參差不齊,病灶的強化特點由結(jié)核肉芽腫和干酪樣壞死的含量與分布決定,肉芽腫的多少及分布決定了病灶的強化特征及形態(tài)學(xué)表現(xiàn),本研究患者絕大多數(shù)表現(xiàn)以壞死為主型,占全部患者的69.7%,CT表現(xiàn)多樣,如呈較厚包膜強化之團塊,鏡下可見中心干酪樣壞死,外層為較厚的纖維包膜,與干酪樣壞死間交界面不規(guī)則,CT圖像上呈薄壁樣強化者,鏡下見肉芽組織層較薄,與干酪樣壞死灶邊界清晰、整齊。CT表現(xiàn)也可無強化,表現(xiàn)其無明顯肉芽腫,僅見膠原纖維包裹干酪樣壞死灶,另外蜂窩狀強化可視為多個大小相仿或大小不一的環(huán)形強化單位的集聚,主要是結(jié)核肉芽的多中心干酪樣壞死或多個干酪樣肉芽腫的融合狀態(tài),這也是少數(shù)病灶出現(xiàn)分葉征的病理基礎(chǔ)；蜂窩狀強化與包膜樣強化是直徑＞3 cm的肺結(jié)核病灶的主要強化特征,尤其是蜂窩狀強化在該類肺結(jié)核中較常見。增生為主型結(jié)核球則表現(xiàn)為較為均勻的中等以上程度強化,無或少量液化壞死,本研究患者增強后最高強化增加值達到58 HU,病理組成主要是結(jié)核性肉芽腫,周圍纖維成分多時極易誤診為肺癌。（6）過分依靠強化增加值進行良惡性判斷, Swensen等［10］報道肺部結(jié)節(jié)或團塊增強值＜15 HU,強烈提示良性；增強值＞15 HU大多為惡性,但仍有約31.8%良性團塊增強值＞15 HU。（7）過于注重片面的影像學(xué)表現(xiàn),忽略了患者的臨床表現(xiàn)和其他檢查,因臨床資料不完整而導(dǎo)致誤診或漏診。

總之,對于肺結(jié)核的正確診斷不能片面地強調(diào)個別征象而輕易排除或診斷肺結(jié)核,除依靠影像學(xué)表現(xiàn)外,還應(yīng)結(jié)合臨床及實驗室檢查、痰菌培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗、纖維支氣管鏡檢查、灌洗、肺穿刺活檢,以及試驗性抗結(jié)核治療的效果等手段幫助對不典型肺結(jié)核與肺癌的鑒別,另外一些新技術(shù)、新方法,如采用結(jié)核蛋白芯片技術(shù)通過結(jié)核分枝桿菌重組蛋白抗原16、38 kD及脂阿拉伯甘露聚糖LAM 3種結(jié)核分枝桿菌特異性抗原為標準來檢測血清中的抗體,也可為臨床鑒別肺癌與結(jié)核球提供一定的幫助［11］。

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Analysis of 33 cases of atypical pulmonary tuberculosis ball by CT images

XU Shu-ming,CHENG Lin-xian,YANG Xuan-qin,XIN Lei,FAN Shang-fei. Shanxi Tumor Hospital Department of MRI and CT,Taiyuan 030013,China Corresponding author：YANG Xuan-qin,Email：yxq6622@163.com

Objective To raise the CT differential diagnosis level,comparative study CT imaging and clinic pathologic features in patients with atypical tuberculosis which were easily misdiagnosised as lung cancer.Methods Retrospective studies 33 cases of atypical pulmonary tuberculosis patients（confirmed by pathology）were misdiagnosised as lung cancer by CT in Shanxi Tumor Hospital.Results All the 33 focuses in 33 cases showed nodule or mass shadows,the diameter was around 0.9-5.7 cm,average value was（3.04±0.15）cm.Focuses of 25 cases were occurred at double upper lobe of lung and double lung dorsal segment of lower lobe.There were 7 cases with cavity in focuses interior（21.2%,7/33）,10 cases with calcification（30.3%,10/33）.There were marginal spiculated sign in 8 cases（24.2%,8/33）and long streaks in 10 cases（30.3%,10/33）.Eight cases were with the same lung field with satellite nodules（24.2%,8/33）,4 cases were with calcification and granular in other lung field（12.1%, 4/33）.One case was pleural effusion.CT appearance with enhancement scan：28 cases with enhancement,there were inhomogeneous enhancement 35.7%（10/28）,honeycomb enhancement 32.1%（9/28）.Seventeen cases with CT plain and enhancement scan,the results showed CT value of enhancement part can be increase 7-58HU,average（24.1±1.8）HU.Conclusion The CT appearance and clinical characteristics of atypical pulmonary tuberculosis were multiform,such as honeycomb enhancement,long streaks and satellite nodules,which can help distinguish atypical pulmonary tuberculosis from lung cancer.

Tuberculosis pulmonary/radiography； Tomography,X-ray computed

2013-05-30）

（本文編輯：郭萌）

030013太原,山西省腫瘤醫(yī)院MR-CT室（徐樹明、辛磊、樊尚飛）,生物治療中心（程林仙）,病理科（楊宣琴）

楊宣琴,Email：yxq6622@163.com