趙 慧 靳衛(wèi)國(guó) 李愛華

(聊城市人民醫(yī)院婦科，山東聊城 252000)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)是婦科常見病，表現(xiàn)為慢性盆腔痛、性交痛、痛經(jīng)、月經(jīng)異常、不孕癥及盆腔包塊等，這些癥狀的非特異性常導(dǎo)致診斷的延誤。腹腔鏡雖是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用昂貴，且有一定的并發(fā)癥，尋找內(nèi)異癥理想的標(biāo)記物是各國(guó)學(xué)者研究的熱點(diǎn)。

人附睪分泌蛋白4(human epididymis protein 4，HE4)是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的腫瘤標(biāo)志物，主要在生殖系統(tǒng)、上呼吸道、乳腺上皮、腎臟遠(yuǎn)曲小管、結(jié)腸黏膜中表達(dá)，在卵巢漿液性癌高表達(dá)。Hellstrom［1］等研究證明血清HE4蛋白診斷卵巢上皮癌靈敏度為60%，明顯高于CA125的13%。本研究旨在通過(guò)檢測(cè)HE4蛋白在內(nèi)異癥及卵巢上皮癌患者血清及組織中的表達(dá)，探討HE4蛋白在盆腔包塊鑒別診斷方面的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年1月至2011年12月在聊城市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科因卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥行手術(shù)治療，并經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥患者86例;選取同期手術(shù)的卵巢上皮癌患者56例為陽(yáng)性對(duì)照，包括卵巢漿液性囊腺癌46例，卵巢粘液性囊腺癌8例，子宮內(nèi)膜樣腺癌2例;高分化16例，中低分化40例;I～I(xiàn)I期18例，III期～Ⅳ期38例;共行淋巴清掃術(shù)30例，多為早期患者，其中淋巴結(jié)陽(yáng)性12例，淋巴結(jié)陰性18例;腹水34例，無(wú)腹水22例;選取同期手術(shù)的良性卵巢腫瘤患者26例為陰性對(duì)照，包括漿液性囊腺瘤16例，粘液性囊腺瘤10例;隨機(jī)選取我院查體中心健康查體人員20例為正常血清對(duì)照，以上各組患者血常規(guī)、肝腎功能、病毒篩檢均正常，術(shù)前均未接受激素及其他抗內(nèi)異癥類藥物治療。以上各組患者均具有CA125檢測(cè)結(jié)果。

1.2 標(biāo)本處理 所有血液標(biāo)本離體后即刻無(wú)菌操作，置于高壓滅菌的生化促凝管中，室溫下固定10～20 min，3000轉(zhuǎn)離心3 min，提取血清，-80℃冰箱保存。將組織標(biāo)本以10%甲醛固定，石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片備用。

1.3 主要材料和方法 HE4蛋白酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海朗頓生物科技有限公司，兔抗人HE4蛋白多克隆抗體購(gòu)自Abcam公司，即用型免疫組織化學(xué)超敏Ultra Sensitive TM SP試劑盒及DAB顯色試劑，均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司。按具體操作說(shuō)明檢測(cè)各組患者血清及組織中HE4蛋白的表達(dá)，免疫組化染色以磷酸鹽緩沖液(PBS)為陰性對(duì)照。

1.4 免疫組化結(jié)果判斷 參照Lgaws等方法，每張切片在400倍顯微鏡下順序找5～10個(gè)視野，每個(gè)視野數(shù)100～200個(gè)細(xì)胞共計(jì)1000個(gè)細(xì)胞，以胞漿/胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色或棕色顆粒為陽(yáng)性細(xì)胞，計(jì)算每張切片上陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)的百分?jǐn)?shù)。將陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)按其數(shù)量及顯色強(qiáng)度分為3級(jí):染色為棕褐色顆粒，且陽(yáng)性細(xì)胞比例 ＞60%者，為強(qiáng)陽(yáng)性(+++);染色為棕黃色顆粒，且陽(yáng)性細(xì)胞比例 ＞30%，為中度陽(yáng)性(++);染色為淺黃色反應(yīng)，且陽(yáng)性細(xì)胞比例 ＞10%，為弱陽(yáng)性(+)，陽(yáng)性細(xì)胞比例不足10%或無(wú)著色者為陰性(-)。由病理科醫(yī)師盲法判斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)來(lái)表示，樣本均數(shù)比較采用方差分析或t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn) ，等級(jí)資料用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HE4蛋白在子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢上皮癌及卵巢良性上皮性腫瘤組織中的表達(dá) 內(nèi)異癥多見較為完整的腺體，腺上皮受壓，呈萎縮樣，HE4蛋白在內(nèi)異癥組織中陽(yáng)性表達(dá)率為6.97%(6/86)，在卵巢良性對(duì)照組織中陽(yáng)性表達(dá)率為15.38%(4/26)，而卵巢上皮癌組織中陽(yáng)性表達(dá)率為78.57%(44/56)(P=0.005)，表達(dá)強(qiáng)度多為++～+++(34/44)。

2.2 子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢上皮癌、卵巢良性上皮性腫瘤患者術(shù)前血清HE4蛋白含量測(cè)定 內(nèi)異癥患者術(shù)前血清HE4蛋白均值為58.562±18.147 pmol/L(50.415～66.709 pmol/L)，卵巢上皮癌患者均值為187.184±89.915 pmol/L(167.269～507.099 pmol/L)，良性對(duì)照均值為52.629±22.277 pmol/L(40.352～64.906 pmol/L)，健康對(duì)照均值為50.059±27.214 pmol/L(42.845～57.273pmol/L)。內(nèi)異癥患者術(shù)前血清HE4蛋白較對(duì)照組略升高，差異無(wú)顯著性(P=0.484)。卵巢上皮癌患者術(shù)前血清HE4蛋白較子宮內(nèi)膜異位癥及其它對(duì)照組明顯增高(P=0.007)，血清HE4以150 pmol/L為界值，卵巢上皮癌靈敏度為57.69%，特異度為90.90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.47%，陰性預(yù)測(cè)值為43.47%。

2.3 卵巢上皮癌患者血清HE4蛋白含量與臨床病理特征的關(guān)系血清HE4蛋白含量與上皮性卵巢癌患者年齡、病理分級(jí)、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹水無(wú)關(guān)(P＞0.05)，而卵巢漿液性腺癌血清HE4水平明顯高于非漿液性(P=0.036)。(見表1)。

表1 卵巢上皮癌患者血清HE4蛋白含量與臨床病理特征的關(guān)系

2.4 子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢上皮癌、卵巢良性上皮性腫瘤患者及正常對(duì)照血清中CA125含量測(cè)定 內(nèi)異癥患者術(shù)前血清CA125均值81.523±32.091U/ml(12.439～113.621U/ml)，卵巢上皮癌患者均值298.135 ±117.346 U/ml(56.804～965.496 U/ml)，良性對(duì)照均值28.819±15.482 U/ml(6.408～62.372 U/ml)，健康對(duì)照均值為10.117±6.846 U/ml(6.264～13.956 U/ml)。內(nèi)異癥組血清CA125水平高于對(duì)照組(P=0.005);卵巢上皮癌組血清CA125水平明顯高于內(nèi)異癥組及其他各組(P=0.000)。血清CA125以50 U/ml為界值，內(nèi)異癥診斷的靈敏度為60.46%，特異度為50.53%;以100 U/ml為界值，卵巢上皮癌診斷靈敏度為65.85%，特異度為93.22%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.09%，陰性預(yù)測(cè)值為79.71%。而血清HE4和CA125聯(lián)合檢測(cè)卵巢上皮癌靈敏度為76.70%，特異度為77.78%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.32%，陰性預(yù)測(cè)值為55.26%。

3 討論

HE4蛋白是近年發(fā)現(xiàn)的新型腫瘤標(biāo)志物，是一種分泌型糖蛋白，含有高度保守的WAP結(jié)構(gòu)域。其基因位于染色體20q12-13.1［2］，主要在生殖系統(tǒng)、上呼吸道、乳腺上皮、腎臟遠(yuǎn)曲小管、結(jié)腸黏膜中表達(dá)，在卵巢漿液性癌中的表達(dá)水平最高［3-5］，被稱為卵巢上皮癌相關(guān)基因［6］。研究證明:HE4蛋白在卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和高分化漿液性卵巢癌中高表達(dá)，而在透明細(xì)胞癌和黏液性卵巢癌中低表達(dá)［7-8］。本研究結(jié)果顯示:HE4蛋白在子宮內(nèi)膜異位癥及卵巢良性上皮性腫瘤組織中表達(dá)多為陰性，卵巢上皮癌組織陽(yáng)性表達(dá)率為78.57%，表達(dá)強(qiáng)度多為強(qiáng)陽(yáng)性。Moore等［9，10］檢測(cè)了 531 例盆腔包塊患者，結(jié)果顯示: 卵巢上皮癌、交界性卵巢腫瘤患者血清HE4蛋白中位水平分別為260.90 pmol/L、65.21 pmol/L，明顯高于對(duì)照組，單獨(dú)檢測(cè)血清HE4蛋白診斷卵巢上皮癌的靈敏度為72.9%，特異度為95%，認(rèn)為血清HE4蛋白是卵巢上皮癌理想的標(biāo)志物［1］。但由于樣本量不同，檢測(cè)試劑不統(tǒng)一，檢測(cè)結(jié)果差異很大。董麗等［11］研究結(jié)果顯示: 以150 pmol/L為界值點(diǎn)，診斷卵巢上皮癌的準(zhǔn)確率更高;若以86 pmol/L為界值可降低漏診率。徐春琳等［12］認(rèn)為107.15 pmol/L為卵巢上皮癌診斷最佳界值點(diǎn)，靈敏度為88%，特異度為92.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88%，陰性預(yù)測(cè)值為92.1%。而王術(shù)藝等［13］研究認(rèn)為最佳界值為51.6 pmol/L，靈敏度和特異度分別為86.7%和98.0%。本研究結(jié)果顯示: 內(nèi)異癥患者術(shù)前血清HE4較良性及正常對(duì)照組略有升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。卵巢上皮癌患者術(shù)前血清HE4蛋白較內(nèi)異癥及其它對(duì)照組明顯增高，以150 pmol/L為界值，卵巢上皮癌靈敏度為57.69%，特異度為90.90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.47%，陰性預(yù)測(cè)值為43.47%。由此可見，血清HE4蛋白在子宮內(nèi)膜異位癥的診斷方面未見明確的優(yōu)勢(shì)，但有助于盆腔包塊的良惡性鑒別。

血清HE4蛋白與卵巢上皮癌臨床病理特征的關(guān)系研究頗多，但結(jié)論各異。Kimberly等研究［14］報(bào)道血清HE4蛋白與患者年齡呈正相關(guān)，與卵巢上皮癌分期及組織學(xué)分級(jí)沒(méi)有相關(guān)性。楊艷華等［15］研究發(fā)現(xiàn):漿液性卵巢癌組高于黏液性卵巢癌組，與血清CA125及患者年齡呈正相關(guān)。亦有研究證明［16］卵巢上皮癌臨床期別越晚、分化程度越低，血清HE4蛋白含量越高，且術(shù)后1周血清HE4蛋白水平較術(shù)前明顯降低，認(rèn)為HE4蛋白有望成為卵巢癌判斷療效及觀察預(yù)后的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示: 血清HE4蛋白含量與卵巢上皮癌患者年齡、病理分級(jí)、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹水無(wú)關(guān)，而卵巢漿液性腺癌血清HE4水平明顯高于非漿液性。

一直以來(lái)，CA125被認(rèn)為是卵巢上皮癌首選標(biāo)志物，1986年首次報(bào)道內(nèi)異癥患者血清CA125明顯升高，原因如下: 異位內(nèi)膜細(xì)胞可產(chǎn)生較多的CA125;伴炎癥的內(nèi)異癥提高CA125水平;內(nèi)異癥患者在位內(nèi)膜具有極強(qiáng)的CA125分泌功能，是正常內(nèi)膜的2～4倍;另外，異位病灶與血管的屏障破壞也可導(dǎo)致CA125升高。我們的結(jié)果顯示: 內(nèi)異癥患者術(shù)前血清CA125均值高于良性及正常對(duì)照組，以50 U/ml為界值，內(nèi)異癥靈敏度為60.46%，但特異度僅為50.53%。

研究認(rèn)為［17］血清CA125以35U/mL為界值，診斷卵巢上皮癌靈敏度為83.1%，特異度39.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值57.0%，陰性預(yù)測(cè)值70.6%。本研究結(jié)果顯示: 卵巢上皮癌患者術(shù)前血清CA125均值298.135±117.346U/ml，明顯高于內(nèi)異癥組及良性對(duì)照組，以100U/ml為界值，卵巢上皮癌靈敏度為65.85%，特異度為 93.22%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.09%，陰性預(yù)測(cè)值為79.71%。但CA125特異性不強(qiáng)［18，19］，如子宮內(nèi)膜癌及內(nèi)異癥、子宮腺肌病、盆腔膿腫、及其它疾病中血清 CA125濃度也升高，如:肝臟疾病、其它惡性腫瘤(如胰腺癌、膀胱癌、肺癌、乳腺癌等)、結(jié)核病、充血性心力衰竭等，在月經(jīng)期、妊娠期、異位妊娠和產(chǎn)褥期 CA125也會(huì)升高。臨床上聯(lián)合檢測(cè)多用來(lái)彌補(bǔ)不足，Moore等對(duì)與卵巢上皮癌數(shù)個(gè)標(biāo)志物 (HE4、CA125、CA72-4、SMRP、OPEN、EGFR、ErbB2、抑制素及激活素)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，分析發(fā)現(xiàn): 就單一標(biāo)志物而言，HE4有更好的特異性，單獨(dú)檢測(cè)HE4靈敏度為72.9%，特異度為95%，HE4蛋白和CA125聯(lián)合檢測(cè)靈敏度為76.4%，特異度為95%。本研究結(jié)果顯示: 血清HE4和CA125聯(lián)合檢測(cè)卵巢上皮癌靈敏度為76.70%。特異度為77.78%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.32%，陰性預(yù)測(cè)值為55.26%。這與 Dong的研究結(jié)果一致［21］。可見聯(lián)合檢測(cè)血清HE4蛋白和CA125可提高卵巢上皮癌診斷的準(zhǔn)確率，有助于鑒別卵巢上皮癌和內(nèi)異癥，以彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測(cè)CA125的不足［22］。

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