井國(guó)蘭

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東泰安 271000)

近年研究證實(shí)，血磷升高是維持性血液透析患 者的獨(dú)立死亡危險(xiǎn)因素［1］。目前高磷血癥的主要治療措施有低磷攝入、充分透析、使用磷結(jié)合劑以及必要時(shí)采用甲狀旁腺切除加自體移植術(shù)。但這幾種方法作用有限［2］。我院采用血液透析聯(lián)合血液灌流的血液凈化方式控制血磷水平，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2009年1月～2013年1月在我院門診維持性血液透析治療的尿毒癥患者90例，規(guī)律透析1年以上。男56例，女34例;平均年齡(46±27)歲;入選患者血磷水平均高于1.85 mmol/L，血磷水平為(2.4±0.5)mmol/L。伴有明顯全身瘙癢及骨痛癥狀。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎33例，糖尿病腎病17例;高血壓腎病19例;痛風(fēng)性腎病7例;狼瘡性腎病7例，多囊腎7例。90例患者分為血液透析加血液灌流(HD+HP)組45例，單純血液透析組(HD)45例，2組患者治療前3個(gè)月均未服用磷結(jié)合劑。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、透析時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受基礎(chǔ)治療，包括低磷飲食，服用碳酸鈣及應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素及降壓治療。所有病人均建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或頸內(nèi)靜脈置管作為血管通路。使用碳酸氫鹽透析粉，透析液含鈣量(1.5±0.2)mmol/L。HD+HP組治療程序:使用 Fresenius4008s血液透析機(jī)，F(xiàn)6空心纖維透析器，有效膜面積1.3 m2。選用HA130型一次性使用樹脂灌流器，將灌流器串聯(lián)在透析器之前，采用透析器與HA型樹脂灌流器串聯(lián)作透析-灌流治療。血流速度(180～200)mL/min，肝素首劑量0.5 mg/kg靜注，維持劑量5 mg/h。先血液灌流、透析2h后取下灌流器，再繼續(xù)血透2 h，總共治療時(shí)間為4 h。每周血透3次，聯(lián)用血液灌流1次。治療3個(gè)月，治療前后測(cè) BUN，Scr，K+，Na+，CL-，Ca2+，P3+，iPTH。觀察治療后的食欲、皮膚瘙癢、骨痛癥狀的改善情況。單純HD組的條件及檢測(cè)指標(biāo)同HD+HP組，采用每周3次血液透析加灌流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

HD+HP組和HD組經(jīng)治療3個(gè)月后，與高磷血癥有關(guān)的相關(guān)癥狀，食欲改善36例(80%)和15例(33%)，全身皮膚瘙癢消失或減輕29例(63%)和6例(13%)，骨痛消失或減輕分別為23例(51%)和9例(20%)，HD+HP組臨床癥狀較HD組改善明顯。從表2可以看出，兩組患者治療后BUN、Scr較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但下降幅度無顯著性差異(P＞0.05)。HD+HP組血磷，iPTH明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血鈣無明顯升高。HD組血磷iPTH無明顯下降(P＞0.05)，血鈣升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床表現(xiàn)改善情況比較

表2 兩組患者治療前后的腎功能及生化指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的腎功能及生化指標(biāo)比較(±s)

HD+HP HD 79±6.26 Scr(μmol/L) 1142±470.7 521.3±241.2 1138±511.7 515.3±290.5 CO2CP(mmol/L) 17.00±7.35 23.37±9.29 16.67±9.08 23.12±12.07 Ca2+(mmol/L) 2.11±1.04 2.10±1.10 2.09±1.08 2.32±1.23 P3+(mmol/L) 2.28±0.49 1.78±0.57 2.31±0.43 2.31±0.46 iPTH(ng/L) 277.1±31.3 259.3±29.2 287.1±29.6 287.1±29.3治療前 治療后BUN(mmol/L 28.38±12.8 13.7±5.45 28.35±12.52 13.組別 治療前 治療后

3 討論

慢性腎臟病(CKD)持續(xù)性血液透析患者常伴有高磷血癥［3］。高血磷可刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致維生素D代謝障礙、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、加重腎性貧血等。近年更有研究發(fā)現(xiàn)高血磷使鈣磷乘積增高，增加轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生，鈣磷可沉積在心血管、腎等軟組織，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及心臟瓣膜鈣化等病變，成為終末期腎病患者心血管疾病發(fā)生率及死亡率增高的重要因素［4］。血磷每上升 0.32 mmol/L，相對(duì)死亡危險(xiǎn)性增加6%［4］。所以，控制慢性腎衰竭患者高磷血癥，是降低其死亡率的關(guān)鍵。然而，如何控制高磷血癥仍然是一個(gè)難題。根據(jù)KDIGO(腎臟病改善全球預(yù)后)指南要求，CKD3-5期患者血磷應(yīng)盡可能控制在正常范圍?；A(chǔ)治療包括:1) 通過飲食控制磷的攝入量是最基本的措施。每天控制在800～1000 mg，以減少腸道磷的吸收，但透析患者的蛋白質(zhì)消耗過多，對(duì)蛋白質(zhì)需求相對(duì)增加，嚴(yán)格飲食控制，會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良，通過限制磷的攝入量控制高血磷的效果有限［5］。2) 使用磷結(jié)合劑是目前臨床上最主要的方法。含鈣結(jié)合劑如碳酸鈣可作為一線磷結(jié)合劑使用，但結(jié)合1 mmol/L磷需要2.02 mmol/L碳酸鈣，劑量較大，約1/3患者可發(fā)生高鈣血癥。長(zhǎng)期高鈣血癥會(huì)增加血管鈣化幾率，直接導(dǎo)致CKD患者病殘率、死亡率增高，且不能使高磷血癥得到理想長(zhǎng)期控制［7］。3) 血液透析對(duì)磷的清除很有限。由于進(jìn)入體內(nèi)的磷對(duì)絕大多數(shù)存在于人體細(xì)胞內(nèi)，磷從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移慢，每次血液透析僅能清除800 mg磷。無論使用高通量透析膜還是低通透量透析膜，對(duì)血磷的清除沒有明顯差異［6］。每周3次，每次4 h的普通血液透析對(duì)血磷的清除不充分，延長(zhǎng)透析或增加透析頻率可增加血磷的清除，但患者很難接受長(zhǎng)時(shí)間的透析。血液透析只允許分子量為1.5萬以下的小分子和部分中分子通過，如尿素氮和肌酐、尿酸等。高通量透析器增加了中、大分子物質(zhì)清除，但蛋白結(jié)合毒素清除率仍很低。而血液灌流器對(duì)中、大分子毒素及蛋白結(jié)合毒素清除作用明顯，如β2微球蛋白、甲狀旁腺素等這些多肽類中分子物質(zhì)或細(xì)胞因子。本組資料表明，HD+HP組對(duì)尿素氮、肌酐清除與HD組比較無顯著差異，對(duì)甲狀旁腺素、血磷清除較HD組有顯著差異，且全身瘙癢、骨痛癥狀改善較明顯，說明HD+HP治療慢性腎衰竭高磷血癥患者有明顯效果，且血鈣不升高。其機(jī)制可能與HP吸附FGF-23，降低iPTH，降低血磷有關(guān)［8］。利用血液透析清除小分子毒素和水分，調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡，血液灌流吸附較大分子毒素和蛋白結(jié)合毒素的原理，我們采用血液透析和血液灌流兩種血液凈化方式結(jié)合，治療高磷血癥患者療效滿意，達(dá)到了預(yù)防患者近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量的目的，值得臨床推廣使用。

［1］ 韋蘇寧.在血液透析中采用低分子肝素對(duì)慢性腎衰竭伴高磷血癥患者磷代謝的影響［J］.新醫(yī)學(xué)，2007，38(2):87-88.

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