羅麗敏

(廈門(mén)第三醫(yī)院超聲診斷科，福建廈門(mén) 361100)

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管病尤其是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素之一，一直為臨床所關(guān)注，我院應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)132例腦梗死患者進(jìn)行頸動(dòng)脈的超聲檢查，通過(guò)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)、狹窄程度進(jìn)行分析，旨在探討頸動(dòng)脈粥樣斑塊與腦梗死的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本組132例均為我院自2005年10月～2009年12月的住院患者，男93例，女39例，年齡47～91歲，平均(69.37±8.53)歲，腦梗死診斷均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議(1995)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn):①突然發(fā)病的中老年人，多有高血壓、高血脂、糖尿病等病史。② 部分發(fā)病前有TIA史。③在安靜休息時(shí)發(fā)病，癥狀逐漸加重，發(fā)病時(shí)神志清醒，出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征。④頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶或排除出血性腦卒中和炎癥性疾病。

1.2 儀器與方法 使用Philips-iu22及Ge-vivid7彩色多普勒超聲顯像診斷儀，探頭頻率5.0～17.0MHz?；颊呷⊙雠P位，最大限度暴露頸部。以二維超聲自頸動(dòng)脈起始部向頭側(cè)、沿胸鎖乳突肌外緣頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸作縱向或橫向掃查，依次顯示頸總動(dòng)脈近心端、主干、分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈。觀察內(nèi)容包括血管內(nèi)徑、內(nèi)膜是否平滑、頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(intima media thickness;IMT)、管壁局部是否有斑塊形成、斑塊類(lèi)型、厚度及所累及范圍。有無(wú)管腔狹窄，及判斷狹窄率(采用直徑法)。

1.3 頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］IMT(頸總動(dòng)脈管腔內(nèi)膜面的前緣到中—外膜面前緣的垂直距離)≥0.9mm診斷為內(nèi)—中膜增厚硬化;管腔內(nèi)膜局部隆起增厚并凸向管腔，IMT＞1.2mm診斷為粥樣硬化斑塊形成。依據(jù)斑塊的回聲特點(diǎn)，將斑塊分為:低回聲斑、等回聲斑、強(qiáng)回聲斑，或是均質(zhì)型、不均質(zhì)型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

132例腦梗死病人中，123例(93.2%)有不同程度的頸動(dòng)脈粥樣硬化，伴有斑塊者112例(84.5%)，其中105例(79.6%)與腦梗死部位存在同側(cè)相關(guān)性。斑塊以頸動(dòng)脈分叉處最多見(jiàn)，其次為頸總動(dòng)脈，再次為頸內(nèi)動(dòng)脈起始段。其中軟斑、混合斑55例(圖1)，發(fā)生腦梗死42例(76.4%，圖2);硬斑57例，發(fā)生腦梗死14例(24.6%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。132例腦梗死病人中，5例血管內(nèi)膜、管腔內(nèi)徑正常;15例血管內(nèi)膜不光滑，管徑正常;72例血管狹窄＜50%;32例血管狹窄50%～70%(圖3，4);8例狹窄 ＞90%。血管狹窄 ＜50%的占69.7%。

圖1 頸動(dòng)脈分叉處軟斑

圖2 頸總動(dòng)脈后壁硬斑

圖3 頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄血流細(xì)窄

圖4 頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄血流頻譜

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)，腦梗死患者多伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化，本研究腦梗死患者中伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化123例，占93.2%，而動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢出率112例，占84.5%。伴有軟斑、混合斑的患者腦梗死的發(fā)生率較硬斑的患者腦梗死的發(fā)生率明顯增高(P＜0.05)，頸動(dòng)脈粥樣硬化在斑塊形成部位存在不同程度管腔狹窄。血管狹窄率＜50%者占69.7%。故腦梗死的發(fā)生不僅與頸部血管狹窄程度有關(guān)，而且與斑塊性質(zhì)密切相關(guān)。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種累及全身動(dòng)脈血管，特別是彈力型動(dòng)脈的非炎癥性、退行性和增生性病變。動(dòng)脈粥樣硬化的形成主要與動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞受到各種損傷有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化的基本病理變化早期為脂紋改變，逐漸發(fā)展為纖維斑塊和粥樣硬化斑塊，若在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)斑塊內(nèi)出血，斑塊破裂脫落，附壁血栓形成及繼發(fā)血管狹窄，可引起相應(yīng)的血液流變學(xué)變化，導(dǎo)致心腦血管病的發(fā)生［2］。頸動(dòng)脈作為腦動(dòng)脈的上游血管，其硬化程度與腦血流供應(yīng)直接相關(guān)。有報(bào)道［3］證實(shí):頸動(dòng)脈斑塊預(yù)測(cè)腦血管病變的敏感性為84%，特異性為79%。斑塊分布于分叉處最多，可能與分叉處受到的血流沖擊力大，易致血管內(nèi)膜損傷和脂質(zhì)等成分沉積有關(guān)，且血小板在分叉處受到高剪切力的影響，易致血小板活化，促進(jìn)血小板聚集、釋放、黏附，形成血栓。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是動(dòng)脈粥樣硬化最主要的病理形態(tài)學(xué)改變，斑塊的大小及頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊表面形態(tài)(光滑、粗糙或潰瘍)、斑塊的組織學(xué)性質(zhì)(脂質(zhì)性、纖維增生、鈣化或斑塊內(nèi)出血)均與缺血性腦血管病密切相關(guān)。一般認(rèn)為，斑塊表面粗糙，特別是有潰瘍或壁龕的斑塊是腦栓子的重要來(lái)源。值得重視的是斑塊的組織學(xué)性質(zhì)，也是影響腦卒中危險(xiǎn)性大小的重要因素。Fourcelot［4］等認(rèn)為，低回聲、易出血、變化快、體積短期內(nèi)增大的斑塊引發(fā)卒中的危險(xiǎn)性高。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身慢性疾病，其病變主要累及體循環(huán)的大中型動(dòng)脈，頸動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，因此已證實(shí)造成全身動(dòng)脈粥樣硬化的病因同樣是頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、周?chē)懿?、心臟病、吸煙、紅細(xì)胞壓積增高、纖維蛋白原增高和高脂血癥等。本研究結(jié)果提示:頸動(dòng)脈斑塊的形成與年齡密切相關(guān)，隨著年齡增大，斑塊的發(fā)生率明顯增加。有學(xué)者［5］對(duì)319例健康人群進(jìn)行頸動(dòng)脈B超檢查，發(fā)現(xiàn)勁總動(dòng)脈(CCA)平均IMT增厚與年齡呈線形關(guān)系，IMT與斑塊形成與70～80歲年齡段密切相關(guān)，因此認(rèn)為IMT增厚是年齡老化的生理效應(yīng)。高血壓及糖尿病也是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致［6，7］。除上述危險(xiǎn)因素外，現(xiàn)已證實(shí)血中脂蛋白(a)［LP(a)］、抗氧化型低密度脂蛋白抗體(ox-LDL)、抗熱休克蛋白(HSP)抗體等都參與了頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死密切相關(guān)，采用彩色多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈的內(nèi)中膜厚度、管腔內(nèi)徑、有無(wú)斑塊、潰瘍、血管狹窄及血流動(dòng)力學(xué)改變，可早期評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化和判斷動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展程度。早期診斷、早期治療，控制危險(xiǎn)因素，防止或延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，對(duì)于減少腦血管事件的發(fā)生有意義。本研究的局限性在于樣本量較少，對(duì)斑塊性質(zhì)的研究尚有待于其它技術(shù)方法的進(jìn)一步驗(yàn)證。

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