張 霞

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東泰安 271000

初步統(tǒng)計(jì)，我國每年新增腸造口病人平均有兩萬例［1］。雖然患者的生活質(zhì)量受很多因素的影響，但是造口的存在對(duì)患者來說是一個(gè)巨大的壓力，不僅影響了生活質(zhì)量，而且迫使個(gè)人去適應(yīng)新的現(xiàn)實(shí)［2］。因患者真正面對(duì)造口對(duì)生活帶來的影響不是在醫(yī)院，而是在出院后。如何幫助患者管理好造口，解除患者思想顧慮，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。通過對(duì)2011.01～2013.01在普外科行腸造口手術(shù)患者45例實(shí)施護(hù)理干預(yù)，明顯提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組89例，年齡24～72歲，平均52±11.3歲。男57例，女32例。入院后常規(guī)檢查，營養(yǎng)中等，無代謝性疾病，無認(rèn)知障礙，生活自理，無其他合并癥，小學(xué)及以上文化程度，溝通交流無障礙，造口患者及家屬同意配合護(hù)理干預(yù)。其中，在全麻下行經(jīng)腹部會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))35例;乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)45例;姑息性結(jié)腸造口術(shù)9例。隨機(jī)分為干預(yù)組45例和對(duì)照組44例。兩組患者出院時(shí)均恢復(fù)良好，無并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理并由醫(yī)生管理造口，出院后第1、3、6個(gè)月復(fù)診時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查。干預(yù)組由造口護(hù)理小組成員對(duì)患者手術(shù)前、手術(shù)后、出院后分別進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，出院后第1、3、6個(gè)月復(fù)診時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 SF-36是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷。SF-36作為簡明健康調(diào)查問卷，它從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)方面全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，進(jìn)行樣本均值分析和t檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算，分別得到對(duì)照組和干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)得分的樣本均值和樣本標(biāo)準(zhǔn)差，匯總于表1。

表1 患者出院后1、3、6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s)

表1 患者出院后1、3、6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

一個(gè)月 三個(gè)月指標(biāo)六個(gè)月對(duì)照組 干預(yù)組生理機(jī)能 32.46±8.32 35.67±7.32* 45.82±7.34 55.53±9.47* 37.58±6.73 46.91±7.96對(duì)照組 干預(yù)組 對(duì)照組 干預(yù)組*生理職能 4.82±6.15 6.46±9.01* 22.51±7.61 36.69±8.12* 12.66±8.21 16.41±6.33*軀體疼痛 23.21±6.69 26.67±8.63* 58.26±6.39 64.72±8.77* 31.59±8.91 39.47±7.54*健康狀況 28.53±6.32 31.65±7.52* 61.36±8.25 65.61±6.74* 42.63±6.58 49.23±7.41*精力 27.28±9.21 29.57±8.49* 42.83±7.36 51.71±6.83* 34.59±4.35 41.15±7.23*社會(huì)功能 22.95±7.28 25.84±7.64* 31.08±5.87 42.55±7.35* 27.51±6.92 36.31±9.63*情感職能 23.61±8.57 25.34±7.36* 35.97±8.24 42.59±5.31* 31.56±7.63 39.54±7.31*精神健康 36.67±8.49 44.87±6.53* 51.29±9.53 58.91±7.31* 45.44±7.52 52.71±8.27*

對(duì)照組和干預(yù)組進(jìn)行雙樣本均值比較的t檢驗(yàn)結(jié)果。計(jì)算結(jié)果顯示，兩組的各個(gè)時(shí)期、各項(xiàng)指標(biāo)都得到了顯著的改善，但干預(yù)組改善更明顯，因而延續(xù)護(hù)理對(duì)腸造口患者生活質(zhì)量的提升具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 護(hù)理干預(yù)措施

3.1 術(shù)前干預(yù)

3.1.1 一般患者很難接受需要造口的事實(shí)，根據(jù)患者的閱歷、承受能力、性格特點(diǎn)等，可先簡單描述一下可能造口，讓患者有一個(gè)心理適應(yīng)的過程。講解手術(shù)的安全性、必要性、術(shù)后疼痛的控制等。盡可能多的給患者鼓勵(lì)，可介紹造口志愿者與他們交流，向患者發(fā)放造口知識(shí)手冊(cè)，觀看造口知識(shí)視頻。讓患者充分認(rèn)識(shí)造口的目的是提高生活質(zhì)量，造口后仍可像正常一樣生活，解除思想顧慮。讓家屬共同參與計(jì)劃的制定與實(shí)施，鼓勵(lì)患者，我們一起努力戰(zhàn)勝疾病。

3.1.2 術(shù)前造口位置選擇 不管是暫時(shí)性造口還是永久性造口，都要注意能讓患者看清楚造口，便于自我護(hù)理;定位時(shí)注意選擇周圍皮膚平整，避開瘢痕、皮膚皺褶及骨隆突處，便于造口袋的粘貼;造口位于腹直肌內(nèi)，預(yù)防造口旁疝等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 術(shù)后干預(yù)

3.2.1 術(shù)后早期干預(yù) 結(jié)腸造口術(shù)后或術(shù)后1-2日打開，需粘貼造口袋。結(jié)腸造口術(shù)后初次排便時(shí)，排出物多為粘液。此后大便量逐漸增多，排出不規(guī)則。至術(shù)后10-14天大便逐漸變稠。此階段重點(diǎn)是觀察造口的顏色、形狀大小、排泄的性狀及量、周圍皮膚情況、造口周圍與皮膚吻合情況、造口的高度、是否有并發(fā)癥的發(fā)生等。根據(jù)情況選擇合適的造口產(chǎn)品。此期因造口粘膜多有水腫，有的造口有支撐棒，或者是雙腔造口，且造口周圍有油紗包繞固定。需選擇大底盤透明造口袋，并配合使用造口附件產(chǎn)品，造口底盤裁剪大小為大于造口1-2毫米。既利于造口粘膜血運(yùn)的觀察，又避免腸液浸蝕周圍皮膚。前3-5天需要觀察排氣情況，以后可使用碳片，方便排氣且無異味。根據(jù)造口周圍皮膚是否平整來判定是否需要使用防漏膏。造口袋周圍無外滲可隔兩天更換一次。注意觀察造口周圍皮膚有無糞水性皮炎及皮膚過敏，若有過敏應(yīng)及時(shí)更換造口產(chǎn)品。

3.2.2 術(shù)后出院前干預(yù)

3.2.2.1 造口袋的更換 術(shù)后指導(dǎo)患者及家屬更換造口袋，第一次由護(hù)士操作，邊操作邊講解;第二次由患者家屬操作，護(hù)士在一旁指導(dǎo);出院前至少指導(dǎo)患者或家屬更換造口袋兩次，使之真正掌握?？筛鶕?jù)患者各方面情況協(xié)助選擇一件式或兩件式造口產(chǎn)品。顏色由透明改為不透明的，減少視覺不良刺激。根據(jù)患者需求決定是否需要使用碳片及芳香劑。

3.2.2.2 發(fā)放造口護(hù)理手冊(cè)，內(nèi)容包括:造口知識(shí)講解;心理適應(yīng);飲食指導(dǎo);日?；顒?dòng)注意事項(xiàng);造口袋更換方法;常用造口用品種類、使用方法;常見的造口并發(fā)癥及預(yù)防措施等。教育造口者及家屬掌握并發(fā)癥癥狀，學(xué)會(huì)預(yù)防造口及周圍并發(fā)癥的方法。如:造口回縮、造口狹窄、造口脫垂、造口旁疝的預(yù)防等。

3.3 出院后干預(yù)

腸造口手術(shù)和造口的存在使患者的自身形象，生活方式、心理狀態(tài)和社會(huì)功能均受到嚴(yán)重影響，進(jìn)而極大影響了腸造口患者的生活質(zhì)量［3］。住院期間由于護(hù)理人員的幫助及家人的照顧，患者還不能體會(huì)到造口對(duì)以后生活產(chǎn)生的影響。造口患者出院初期，由于尚未完全接受造口的存在，加上家庭成員照顧周到，增加了病人的依賴性，也使病人喪失自信心［4］。有研究表明 39%的造口并發(fā)癥發(fā)生在一個(gè)月內(nèi)［5］。多項(xiàng)研究結(jié)果提示:患者自我護(hù)理能力是腸造口患者時(shí)應(yīng)水平的重要影響因素。隨著時(shí)間的推移，患者身體狀況逐漸恢復(fù)，家庭生活步入正常狀態(tài)。如何幫助患者盡快適應(yīng)新的生活狀態(tài)，建立良好的飲食、生活習(xí)慣尤為重要。

3.3.1 建立回訪手冊(cè)，詳細(xì)登記患者姓名、年齡、家庭住址、造口日期、造口種類、聯(lián)系電話、隨訪日期、隨訪情況登記。患者有情況可隨時(shí)撥打回訪中心電話咨詢，并與術(shù)后1、3、6個(gè)月回醫(yī)院復(fù)診，不能復(fù)診的予以上門隨訪。

3.2.2 造口聯(lián)誼會(huì)，每年四月、十月舉辦造口聯(lián)誼會(huì)，邀請(qǐng)新老造口人參與活動(dòng)，每次邀請(qǐng)?jiān)炜谥驹刚攥F(xiàn)身說法，鼓勵(lì)他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3.3 同伴支持教育，介紹性格、年齡、文化層次、觀念相仿的造口患者認(rèn)識(shí)，并征得患者及家屬同意建立造口患者通信錄，便于他們互相交流，相互鼓勵(lì)支持。

通過對(duì)兩組腸造口患者生存質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn):影響腸造口患者的生存質(zhì)量的因素除患者的年齡、性格特點(diǎn)、家庭支持、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病本身、疼痛、化療副作用外，造口本身對(duì)患者生活質(zhì)量的影響更大。雖然隨著時(shí)間的推移兩組患者的生活質(zhì)量都逐漸改善，但通過護(hù)理干預(yù)對(duì)于提高造口患者的生存質(zhì)量更加明顯。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，即使進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，患者的各項(xiàng)得分并不滿意，這還需要全社會(huì)的共同努力，給予造口人更多的支持與幫助。

［1］ 李楠，王芳，張國莉.心理干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后造瘺病人抑郁狀態(tài)的影響［J］.護(hù)理研究，2010，24(7):1913-1914.

［2］ 劉硯燕，袁長蓉.腸造口患者術(shù)后適應(yīng)水平影響因素的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(4):380.

［3］ 劉硯燕，袁長蓉.腸造口患者術(shù)后適應(yīng)水平影響因素的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(4):379.

［4］ 覃惠英，尤黎明，鄭美春，等.家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)提高腸造口病人生活質(zhì)量的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2005.40(6):420.

［5］ 劉硯燕，袁長蓉.腸造口患者術(shù)后適應(yīng)水平影響因素的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2012.47(4):380.