王 雷

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 涪陵 408000)

消化不良是一組常見(jiàn)的癥狀，包括上腹疼痛或不適(包括上腹飽脹、早飽、燒灼感、噯氣、惡心嘔吐以及難以描述的上腹部不適感等)，根據(jù)病因可將其分為器質(zhì)性消化不良和功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)[1]。功能性消化不良是指經(jīng)內(nèi)鏡檢查后排除消化性潰瘍、反流性食管炎、上消化道腫瘤等器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的功能性消化不良。通常影響胃腸道功能誘發(fā)功能性消化不良癥狀的日常生活因素主要有3個(gè):一是心理和精神的不良應(yīng)激;二是不良飲食習(xí)慣，包括刺激性食物(咖啡、濃茶、甜食、油膩、生冷等)和不良飲食習(xí)慣(包括空腹、頻繁食用刺激性食物，以及不規(guī)律進(jìn)食或暴食暴飲等);三是環(huán)境溫度的影響。臨床上，相當(dāng)部分的功能性消化不良患者由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)偏差，心理負(fù)擔(dān)較重，甚至憂慮和恐懼心理成為影響功能性消化不良患者生活質(zhì)量的重要原因，因此藥物治療方案中常聯(lián)合使用精神疾病類藥物。筆者采用多潘立酮聯(lián)合幾種不同抗抑郁藥治療，取得了較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月至2012年1月功能性消化不良患者120例，患者均有上腹部疼痛、上腹部燒灼感、餐后飽脹或早飽;均符合功能性胃腸病的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn):病程6個(gè)月以上，累計(jì)不良癥狀超過(guò)3個(gè)月的非潰瘍性消化不良;內(nèi)鏡檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)能夠解釋癥狀的器質(zhì)性疾病，如胃及十二指腸潰瘍、腫瘤、糜爛等;均無(wú)食管炎及無(wú)相關(guān)疾病史;均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及B超檢查排除肝、膽、胰等疾病;均無(wú)糖尿病、腎病、精神病及全身綜合性疾病;均排除腸易激綜合征;入院前1個(gè)月均未服用任何消化系統(tǒng)治療用藥。其中男65例，女55例;年齡15～68歲，平均42歲;腹脹評(píng)分均大于5分。隨機(jī)均分為A，B，C 3組，各40例。3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

1.2 方法

患者均服用多潘立酮片(西安楊森制藥有限公司，規(guī)格為10 mg×30片，批號(hào)為60822022)10 mg口服，每天3次。B組患者在此基礎(chǔ)上加服鹽酸氟西丁(商品名百憂解，禮來(lái)蘇州制藥有限公司，規(guī)格為20 mg/粒，批號(hào)為203104)20 mg口服，每天1次。C組患者在此基礎(chǔ)上加服阿米替林(湖南洞庭藥業(yè)有限公司，規(guī)格為25 mg/粒，批號(hào)為110305)25 mg口服，每天2次。所有患者治療期間均嚴(yán)格注意飲食和作息習(xí)慣，禁服其他藥物。所有患者均以4周為1個(gè)療程。于治療開(kāi)始時(shí)及第7，14，28 d時(shí)觀察癥狀體征改變，密切觀察治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

表1 患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

腹脹評(píng)分:腹脹癥狀評(píng)分包括腹脹時(shí)間和嚴(yán)重程度評(píng)分之和。癥狀時(shí)間評(píng)分，患者無(wú)癥狀為0分;患者經(jīng)提醒方能回憶起有癥狀為1分;患者主訴有癥狀，但不影響正常生活工作為2分;患者主訴有癥狀，且影響生活質(zhì)量為3分。腹脹嚴(yán)重程度評(píng)分，無(wú)癥狀0分;有輕微癥狀為1分;腹脹難忍為3分;2分為介于1分與3分之間的程度。本研究?jī)H納入腹脹評(píng)分大于5分的患者。

飲水負(fù)荷試驗(yàn):該試驗(yàn)主要用于評(píng)價(jià)患者的胃底容受性舒張功能。具體作法為，要求患者以每分鐘100 mL的速度飲用礦泉水，直至不能耐受為止。記錄每次患者最大負(fù)荷飲水量。并于飲水前、飲水后和飲水30 min后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)測(cè)量患者的腹痛評(píng)分。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

顯效:腹脹積分下降大于75%;有效:腹脹積分下降51% ～75%;好轉(zhuǎn):腹脹積分下降25% ～50%;無(wú)效:腹脹積分下降小于25%。以有效+顯效合計(jì)為總有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2和表3。3組患者治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表2 3組患者療效比較[n=40，例(%)]

表2 3組患者治療前后腹脹評(píng)分負(fù)荷飲水量變化比較(±s)

表2 3組患者治療前后腹脹評(píng)分負(fù)荷飲水量變化比較(±s)

組別 腹脹評(píng)分(分)負(fù)荷水量(mL)A組(n=40)B組(n=40)C組(n=40)治療前6.3 ± 3.2 5.9 ± 6.2 6.4 ± 2.1治療7 d 5.7 ±2.6 5.4 ±2.5 5.2 ±2.6治療14 d 5.4 ±3.2 4.5 ±1.3＊4.4 ±0.9＊治療28 d 5.3 ± 2.1 3.6 ± 2.6＊2.9 ± 8.2＊治療前300.2 ± 89.4 302.4 ± 77.8 299.9 ± 89.5治療7 d 310.5 ± 82.5 330.2 ± 28.9 326.4 ± 78.6治療14 d 339.6 ± 78.6 350.2 ± 88.5 356.5 ± 78.4治療28 d 358.5 ± 66.6 380.6 ± 52.5＊390.5 ± 89.4＊

3 討論

功能性消化不良由于缺乏器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)，給患者帶來(lái)的危害集中表現(xiàn)在上消化道癥狀引發(fā)的不適以及對(duì)生活質(zhì)量的影響。部分患者因?yàn)楣δ苄韵涣及Y狀導(dǎo)致進(jìn)食減少、消化吸收效率降低，最終導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)成分不全面甚至營(yíng)養(yǎng)不良。臨床工作中，相當(dāng)部分的功能性消化不良患者由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)偏差，心理負(fù)擔(dān)較重，成為影響功能性消化不良患者生活質(zhì)量的重要原因。其中，部分患者就是因?yàn)閷?duì)內(nèi)鏡檢查提示存在的慢性胃炎，特別是慢性萎縮性腎炎，存在較大的思想顧慮和恐癌情結(jié)[1]。功能性消化不良的治療目標(biāo)是緩解或理想控制癥狀，并持續(xù)維持癥狀緩解狀態(tài)，改善患者的生活質(zhì)量。在功能性消化不良治療策略選擇以及與患者的交流中，要特別注意摒除將功能性消化不良癥狀與胃黏膜病理改變狀態(tài)相關(guān)聯(lián)的思維方式。而且要對(duì)功能性消化不良患者進(jìn)行耐心細(xì)致的疾病認(rèn)知宣教，盡可能打消患者的顧慮，特別是對(duì)胃黏膜改變病理診斷描述的不正確理解以及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后的不正確判斷。功能性消化不良的療效評(píng)估完全依照癥狀的緩解和維持緩解情況，與胃黏膜損傷和修復(fù)狀態(tài)無(wú)關(guān)。

由于功能性消化不良癥狀多樣、病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因此功能性消化不良的治療決策，必須建立在準(zhǔn)確、細(xì)致分析癥狀產(chǎn)生的病因和可能的病理生理機(jī)制環(huán)節(jié)上。與患者保持良好溝通，做好疾病知識(shí)宣教，應(yīng)該作為功能性消化不良治療中的重點(diǎn)之一[3]。

對(duì)于幽門(mén)螺桿菌(Hp)陽(yáng)性的功能性消化不良，根除Hp治療應(yīng)該放在首位。在功能性消化不良的治療過(guò)程中，應(yīng)囑患者根據(jù)自身的具體情況，調(diào)整生活和飲食方式。另外，應(yīng)詳盡解釋功能性消化不良癥狀和胃黏膜改變之間沒(méi)有確切的相關(guān)性，功能性消化不良治療的目的和策略等應(yīng)該作為功能性消化不良治療策略中不可缺少的部分。功能性消化不良癥狀產(chǎn)生的病理生理環(huán)節(jié)非常復(fù)雜，可能涉及胃酸刺激、胃排空障礙、胃腸運(yùn)動(dòng)節(jié)律改變、內(nèi)臟感覺(jué)反應(yīng)高敏感等。因此，治療藥物的選擇和聯(lián)合用藥的搭配要堅(jiān)持個(gè)體化的原則。

迄今已確認(rèn)的對(duì)功能性消化不良癥狀有緩解療效的藥物種類包括:根除 Hp方案(治療反應(yīng)率38%，NNT=5;安慰劑為31%)、抑酸藥(治療反應(yīng)率 34%，NNT=12.5;安慰劑為 31%)、促動(dòng)力藥(治療反應(yīng)率42%，NNT=3;安慰劑為31%)、黏膜保護(hù)藥、心理和精神調(diào)節(jié)藥物等。消化酶能夠改善消化吸收效率，對(duì)腸道滲透壓有調(diào)節(jié)作用，同時(shí)減少遠(yuǎn)端小腸和結(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有效控制條件致病菌的滋生，減少影響腸神經(jīng)功能的代謝產(chǎn)物或毒素，從而改善胃腸道的運(yùn)動(dòng)和分泌，對(duì)于緩解癥狀具有輔助治療作用。益生菌制劑也有助于減少胃腸道產(chǎn)生的有害代謝產(chǎn)物和毒素，對(duì)改善腸神經(jīng)調(diào)控功能、改善胃腸運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和分泌的協(xié)調(diào)性有輔助治療作用。

多潘立酮為臨床上常用的促胃動(dòng)力藥，是一種合成的苯并咪唑類衍生物，是一種外周多巴胺受體拮抗藥，不通過(guò)血－腦屏障，對(duì)胃腸道平滑肌有促動(dòng)力作用，可提高食管下段括約肌張力，增加胃緊張性收縮和蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，協(xié)調(diào)十二指腸運(yùn)動(dòng)，防止十二指腸返流。

鹽酸氟西汀屬口服抗抑郁藥，臨床常用于治療精神類疾病，主要通過(guò)抑制中樞神經(jīng)對(duì)5－羥色胺的吸收，主要用于治療抑郁癥。阿米替林為作用較強(qiáng)的抗抑郁藥，主要用于治療焦慮癥或激動(dòng)型抑郁癥。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，功能性消化不良患者常伴有不同程度的精神緊張和輕度抑郁，由于消化不良，腹脹、腹痛給生活、工作帶來(lái)的影響又加重了心理負(fù)擔(dān)和精神緊張。因此，臨床上逐漸將鹽酸氟西汀和阿米替林等抗抑郁藥用于治療該病。

本試驗(yàn)中，3組患者各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前明顯改善，且B組和C組患者的療效、腹脹評(píng)分、負(fù)荷飲水量等均明顯優(yōu)于A組(P＜0.05)，C組優(yōu)于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且試驗(yàn)過(guò)程中均未發(fā)生不良反應(yīng)，提示用藥過(guò)程較安全。

綜上所述，多潘立酮聯(lián)合鹽酸氟西汀或阿米替林可顯著改善患者腹脹、腹痛、噯氣等臨床癥狀，能顯著改善患者胃功能，且安全性較好。

[1]何愛(ài)麗.多潘立酮治療功能性消化不良的臨床療效[J].藥物與臨床，2010，17(17):64.

[2]陳仕武，陳 剛，張 曉，等.功能性消化不良抑郁、焦慮的發(fā)生情況及其對(duì)患者生活質(zhì)量和療效的影響[J].臨床軍醫(yī)雜志，2009，16(3):378.

[3]王啟盛，田 媛，王紅真.雷貝拉唑與莫沙必利聯(lián)合治療功能性消化不良 36 例[J].中國(guó)藥業(yè)，2007，16(9):52.