田穎 葉穎江 高志冬 于洪順

（1北京市肛腸醫(yī)院 北京 100011；2北京大學人民醫(yī)院 北京 100044）

結(jié)腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤，外科手術(shù)是其主要的治療方法。手術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥直接影響手術(shù)的效果和患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。預(yù)防與治療并發(fā)癥是結(jié)腸癌治療里程中的關(guān)鍵一步。20世紀結(jié)腸切除一期吻合被普遍采用，成為結(jié)腸癌的標準術(shù)式，其手術(shù)方式不斷改進創(chuàng)新并傳承至今，直到目前廣泛開展的結(jié)腸癌D3根治術(shù)。2009年德國Hohenberger［1］提出了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）的手術(shù)方式，它以組織胚胎發(fā)育解剖學理論為基礎(chǔ)，提出完整切除結(jié)腸系膜，達到清掃最多淋巴結(jié)及淋巴管的目的，可以明顯改善結(jié)腸癌患者的預(yù)后，同時并不增加并發(fā)癥。本研究對北京市肛腸醫(yī)院及北京大學人民醫(yī)院2009年1月至2012年12月間實施的53例結(jié)腸完整系膜切除手術(shù)，與同期具有可比性的53例結(jié)腸癌根治手術(shù)進行了回顧性分析比較，旨在探討結(jié)腸完整系膜切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，對結(jié)腸完整系膜切除術(shù)的安全性進行論證。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2012年12月北京市肛腸醫(yī)院及北京大學人民醫(yī)院結(jié)腸癌患者共106例納入研究，依照不同手術(shù)方式分為為結(jié)腸癌根治術(shù)組及結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組。其中男57例，女49例。年齡26～90歲，平均69.5歲。腫瘤分期（AJCC7）Ⅰ期15例，Ⅱ期34例，Ⅲ期57例。左半結(jié)腸癌（包括結(jié)腸脾曲癌、降結(jié)腸癌和乙狀結(jié)腸癌）37例，右半結(jié)腸癌（包括回盲部癌、升結(jié)腸癌、結(jié)腸肝曲癌和橫結(jié)腸癌）69例；術(shù)前有合并癥患者75例，其中高血壓58例，冠心病23例，心律失常5例，糖尿病22例，腦血管病10例，結(jié)核3例，前列腺肥大11例，合并2種以上合并癥患者46例?；颊呒{入標準：①經(jīng)多學科專家組評估確診為結(jié)腸癌，臨床分期（AJCC7分期）Ⅰ～Ⅲ患者；②首次接受手術(shù)治療；③接受完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）或結(jié)腸癌根治術(shù)。排除標準為：①急診手術(shù)；②術(shù)前新輔助放化療 ；③合并其他惡性疾?。虎?圍手術(shù)期死亡；⑤ Ⅳ期結(jié)腸癌 ；⑥病例資料不完整者；⑦腹腔鏡手術(shù) 。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 結(jié)腸癌根治術(shù)組 采用結(jié)腸癌根治術(shù)。將腫瘤相應(yīng)腸管的供養(yǎng)血管切斷，腫瘤所在腸管連同相應(yīng)系膜和淋巴結(jié)整塊切除，淋巴結(jié)包括中央組（供養(yǎng)血管根部的淋巴結(jié)）、腸旁組和位于兩者之間的中間組。

1.2.2 結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組 采用腸完整系膜切除術(shù)。銳性分離腫瘤所在腸管部位的臟層、壁層筋膜，根據(jù)腫瘤位置確定淋巴結(jié)清掃范圍，在徹底分離臟層、壁層筋膜后，清掃腫瘤所在區(qū)域淋巴結(jié)及回流靜脈，中央結(jié)扎供應(yīng)血管。切除的腫瘤標本及相應(yīng)腸管筋膜連續(xù)性完整。

1.3 術(shù)前準備及術(shù)后處理 兩組患者術(shù)前準備及術(shù)后均按我院常規(guī)處理。手術(shù)醫(yī)師均為我院外科醫(yī)師。

1.4 術(shù)后觀察指標 觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。并發(fā)癥的類型根據(jù)目前國際公認的術(shù)前風險評估工具—生理學和手術(shù)嚴重度評分相關(guān)并發(fā)癥和死亡率評分（physiolog ical and operat ive scor e fo rthe enumerat ion of mo rtality and mo rbidity，POSSUM）系統(tǒng)提出的標準［2］，包括：出血——切口出血、腹腔內(nèi)出血（深部出血）、吻合口出血、其他原因所致出血；感染——肺部感染、傷口感染、尿路感染、腹腔內(nèi)感染（深部感染）、敗血癥、不明原因發(fā)熱；傷口裂開——淺層裂開（皮膚和皮下）、深層裂開（腹壁內(nèi)層裂開或腹壁疝形成）、傷口液化；吻合口漏；栓塞形成（深靜脈血栓、肺栓塞、心腦血管意外、心肌梗死、其他）；造口并發(fā)癥（造口壞死、造口旁疝）；腸梗阻；尿潴留；性功能障礙；應(yīng)激性潰瘍；低血壓；腎功能損害；呼吸衰竭；心功能衰竭。以術(shù)后30d作為觀察終點，終點指標為該時間內(nèi)所有并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切檢驗。雙側(cè)檢驗P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.5 結(jié)果 結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22.64%（12／53），結(jié)腸癌根治 術(shù)組 26.41%（14／53）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組（CME）3.77%（2／53），結(jié)腸癌根治術(shù)組7.54%（4／53）。

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組（CME）18.87%（10／53），結(jié)腸癌根治術(shù)組18.87%（10／53）。在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥中，以切口并發(fā)癥發(fā)生率最高，包括切口感染、裂開及液化，大約30%的患者需再次手術(shù)處理切口問題。其次為腸梗阻、乳糜漏等。在非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥中，尿潴留并泌尿系感染發(fā)生率最高，其次有肺部感染等，見表1。

表1 兩組術(shù)式并發(fā)癥比較

Ⅰ期結(jié)腸癌患者，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組（CME）14.29%（1／7），結(jié)腸癌根治術(shù)組25.00%（2／8）；Ⅱ期結(jié)腸癌患者，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組（CME）21.43%（3／14），結(jié)腸癌根治術(shù)組25.00%（5／20）；Ⅲ期結(jié)腸癌患者，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組（CME）25.00%（8／32），結(jié)腸癌根治術(shù)組20.00%（5／25）。

左半結(jié)腸患者，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組（CME）10.81%（4／37），結(jié)腸癌根治術(shù)組24.32%（9／37），兩組 間差異無統(tǒng) 計 學意義 （χ2＝0.015，P ＝1.000）；右半結(jié)腸患者組，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組（CME）11.59%（8／69），結(jié)腸癌根治術(shù)組14.49%（10／69），兩組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝1.582，P＝0.208），見表2。

表2 結(jié)腸癌不同部位并發(fā)癥比較

比較術(shù)前有合并癥患者，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組（CME）25.71%（9／35），結(jié)腸癌根治術(shù)組25.00%（10／40），兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝1.140 P ＝0.286）。

2 討 論

結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，是造成患者死亡的重要惡性疾病之一。隨著進展期結(jié)腸癌患者的增多，結(jié)腸癌術(shù)后患者預(yù)后及生存質(zhì)量逐漸被重視。手術(shù)后并發(fā)癥是衡量手術(shù)成功與否的關(guān)鍵指標，它也直接影響治療的效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量與結(jié)腸癌患者的相關(guān)存活率和術(shù)后復(fù)發(fā)率等息息相關(guān)。Hohenberger等［3］通過對接受R0切除的1329例結(jié)腸癌患者研究發(fā)現(xiàn)，CME可以降低5年局部復(fù)發(fā)率，至少提高18%的5年癌癥相關(guān)存活率，并且CME術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約19.7%，與其他報道的大樣本非CME結(jié)腸癌患者相比，并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異。Bertelsen CA［4］在他的文章中提到標準化CME手術(shù)似乎不增加并發(fā)癥的風險。通過對實行CME的40例結(jié)腸癌患者與同期非CME手術(shù)組患者進行術(shù)后并發(fā)癥的對照比較，我們發(fā)現(xiàn)CME的術(shù)后并發(fā)癥為22.5%，接近 Hohenb rger等提到的19.7%。且與結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)組（27.5%）對比未發(fā)現(xiàn)增加并發(fā)癥的發(fā)病風險。Pramateftakis［5］對115例接受CME的右半結(jié)腸切除患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%（16／115），而我院行CME手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.59%（8／69），也與之接近。在左半結(jié)腸術(shù)式和右半結(jié)腸術(shù)式的分別對比中也未發(fā)現(xiàn)顯著差異。對不同臨床分期的患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)在腫瘤分期分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上無明顯差別。我們隨后觀察了在術(shù)前合并有高血壓 、冠心病 、糖尿病等合并癥的患者中，兩組術(shù)后并發(fā)癥也無顯著差異，P值均為1.000。在所觀察到的全部106例患者的術(shù)后并發(fā)癥中，切口并發(fā)癥發(fā)生率為10.38% （11／106）所占比例最高，其次為術(shù)后腸梗阻7.55%（8／106），尿潴留和泌尿系感染為2.83%（3／106），再次為乳糜漏2.5%（2／106），肺部感染及菌血癥、心衰各占0.94%（1／106）。唯一一例出現(xiàn)毒血癥，后證實為中心靜脈導(dǎo)管感染。CME術(shù)后切口并發(fā)癥為5.66%（3／53），腸梗阻并發(fā)癥為9.43%（5／53），都高于 Hohenb rger［6］等在文章中報道的3.4%和0.8%。但他提到如果不排除突發(fā)事件和手術(shù)人員差異，則術(shù)后并發(fā)癥可高達35%。

綜合分析，本文通過回顧性研究，對于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險進行初步探討，認為結(jié)腸完整系膜切除術(shù)（CME）是符合臨床發(fā)展方向的手術(shù)方式，為結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量控制奠定了基礎(chǔ)。它對于改善結(jié)腸癌患者預(yù)后起著積極作用，不僅可降低局部復(fù)發(fā)率，提高癌癥相關(guān)存活率，而且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，在手術(shù)的安全性上提供了有力的保證，是結(jié)腸癌手術(shù)新標準，是安全、有效、可行手術(shù)方法。

［1］ Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer：complete mesocolic excision and cen D3al ligation－－technical notes and outcome［J］.Colorectal Dis，2009，11（4）：354－364.

［2］ Luna A，Rebasa P，Navarro S，et al.An evaluat ion of morbidity and mortality in oncologic gastrics surgery with the application of POSSUM ，P－POSSUM，and O－POSSUM ［J］.World J Surg，2009，33（9）：1889－1894.

［3］ West NP，Morris EJ，Rotimi O，et al.Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival：a retrospective retrospective observational study［J］.Lancet Oncol，2008，9（9）：857－865.

［4］ Bertelsen CA，Bols B.Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision［J］.Colorectal Dis，2011，13（10）：1123－1129.

［5］ Pramateftakis MG.Optimizing colonic cancer surgery：high ligationand complete mesocolic excision during right hemicolectomy［J］.Tech Coloproctol，2010，14（1）：49－51.