李崇爽 李芬

（1、廈門大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 福建 廈門 3610052、武漢冶金管理干部學(xué)院 湖北 武漢 430081）

一、引言

隨著我國(guó)醫(yī)療改革的逐步推進(jìn)，農(nóng)村醫(yī)療改革成為了第三輪醫(yī)療改革的主要著力點(diǎn)?？紤]到人們的就醫(yī)行為是醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障制度發(fā)生、發(fā)展、變化的根本動(dòng)因，我們通過(guò)了解閩北地區(qū)農(nóng)村居民利用醫(yī)療服務(wù)的行為模式，明確農(nóng)村居民的就醫(yī)需求，從而能夠有針對(duì)性地對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革和完善提出優(yōu)化建議。因此，秉著由表及里、探求實(shí)質(zhì)的原則，我們選取具代表性的閩北地區(qū)農(nóng)村居民為調(diào)查對(duì)象，在實(shí)地調(diào)查的基礎(chǔ)上，采用對(duì)各市衛(wèi)生局進(jìn)行采訪、對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行面訪、對(duì)農(nóng)村居民進(jìn)行問(wèn)卷的三級(jí)調(diào)查方式，調(diào)查閩北地區(qū)的農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療狀況，描述農(nóng)村居民就醫(yī)行為。以農(nóng)村居民“去哪里就醫(yī)”為切入點(diǎn)探討農(nóng)村居民的就醫(yī)行為及影響因素并得出結(jié)論。

二、數(shù)據(jù)及樣本特征

本次研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于在閩北地區(qū)進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查。首先采取分類抽樣的方式從閩北地區(qū)南平市轄一區(qū)四市五縣中抽取三個(gè)地區(qū)，再?gòu)倪@三個(gè)地區(qū)中采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣分別抽取調(diào)查兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在所抽取的六個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，以入戶調(diào)查方式，通過(guò)自填問(wèn)卷方式完成問(wèn)卷。

農(nóng)村居民醫(yī)療就醫(yī)行為除了與年齡、性別、學(xué)歷、收入及職業(yè)息息相關(guān)外，也與其他因素相關(guān)，譬如衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件、農(nóng)村居民的疾病類型以及就醫(yī)的便利程度。我們從影響農(nóng)村居民就醫(yī)行為的多個(gè)方面，設(shè)計(jì)了比較全面的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，并有意選擇了居住在農(nóng)村的受訪者進(jìn)行調(diào)查，希望能夠探究農(nóng)村居民就醫(yī)行為的真實(shí)情況。

問(wèn)卷采用自填形式，最后統(tǒng)計(jì)得出發(fā)放問(wèn)卷數(shù)量為658份，回收數(shù)量為658份，回收率為100%。在受訪者資料部分有效問(wèn)卷量為644份，有效率是97.87%。男性調(diào)查對(duì)象為318人，占49.38%；女性調(diào)查對(duì)象為326人，占50.62%。受訪者樣本特征圖如圖1—4所示。

三、分析與結(jié)果

圖1 各年齡人數(shù)所占比例

圖2 不同學(xué)歷人數(shù)所占比例

圖3 不同家庭年收入所占比例

圖4 不同職業(yè)人數(shù)所占比例

表1 特征根和方差貢獻(xiàn)率表

得到樣本具體的分布情況后，我們首先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了信效度分析，系數(shù)（Cronbach Alpha Coefficient）在 0.697至 0.835之間，表現(xiàn)出較高的內(nèi)部一致性；KMO值大于0.5，說(shuō)明適合使用因子分析。同時(shí)，Bartlett球型卡方值為1213.424，自由度為28，實(shí)際顯著性為0.000，達(dá)到顯著水準(zhǔn)，表明母群體的相關(guān)矩陣間有共同因素存在，適合進(jìn)行因子分析。另外，Bartlett球型檢驗(yàn)的P＜0.001，說(shuō)明因子的相關(guān)系數(shù)矩陣非單位矩陣，能夠提取最少的因子同時(shí)又能解釋大部分的方差，即信效度可以進(jìn)行因子分析。

1、因子分析

對(duì)問(wèn)卷中五個(gè)選項(xiàng)“很重要，重要，一般，不重要，很不重要”分別賦值為2，1，0，-1，-2。并對(duì)所賦值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，采用極差標(biāo)準(zhǔn)化的方法：

用標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析。x1，x2，x3，x4，x5，x6分別為“去哪個(gè)醫(yī)院方便，所得疾病的嚴(yán)重程度，成年人還是孩子得?。会t(yī)保報(bào)銷比例；醫(yī)院是否有醫(yī)保；醫(yī)療設(shè)施完善程度；醫(yī)務(wù)人員水平高低；醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度”。

利用spss進(jìn)行因子分析，得到特征根和方差貢獻(xiàn)率表（見(jiàn)表1）。

選取前3個(gè)特征根，其累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為77.54%，能代表原數(shù)據(jù)較多的信息。選擇最小方差法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)。特征根與方差貢獻(xiàn)率表和旋轉(zhuǎn)后的矩陣如表2所示。

表2 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷陣

從表2中可以發(fā)現(xiàn)對(duì)于第一個(gè)公共因子，在x4，x5，x6上有較大的載荷，這3個(gè)變量相關(guān)性較強(qiáng)，可以歸為一類，記為醫(yī)院因子。第二個(gè)公共因子在x2，x3上有較大的載荷，可以歸為一類，記為醫(yī)保因子。第三個(gè)公共因子只在x1上有較大的載荷，將x1記為距離因子。

2、交叉分析

為了準(zhǔn)確分析三個(gè)主要因子對(duì)農(nóng)村居民就醫(yī)行為的影響，我們分別對(duì)三個(gè)因子與農(nóng)村居民到衛(wèi)生院就醫(yī)的頻率進(jìn)行交叉分析。

（1）醫(yī)院因子對(duì)就醫(yī)行為的影響。醫(yī)院因子包括衛(wèi)生院設(shè)備狀況、就醫(yī)環(huán)境、衛(wèi)生院醫(yī)生業(yè)務(wù)水平及服務(wù)態(tài)度等能反映衛(wèi)生院基本情況的因素。分別對(duì)每個(gè)因素與農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生就醫(yī)的頻率進(jìn)行評(píng)價(jià)交叉制表，并畫出條形圖。其中，農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)頻率與對(duì)衛(wèi)生院設(shè)備評(píng)價(jià)如圖5所示。

圖5 農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)頻率與對(duì)衛(wèi)生院設(shè)備評(píng)價(jià)

圖6 農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)頻率與衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度評(píng)價(jià)

圖7 農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)頻率與對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)生水平評(píng)價(jià)

從圖5可看出，隨著對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備評(píng)價(jià)中滿意及非常滿意的評(píng)價(jià)所占比率的增加，農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的頻率明顯增加。此外，農(nóng)村居民對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備評(píng)價(jià)一般的比率所占最大，說(shuō)明目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備還無(wú)法滿足農(nóng)村居民的需求。

農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)頻率與衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度評(píng)價(jià)如圖6所示。

從圖6可看出，農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的頻率主要集中在很少去和有時(shí)去，可以看出農(nóng)村居民對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的滿意程度不高。在“經(jīng)常去”這個(gè)選項(xiàng)中，“很差”和“差”幾乎不占比率，且隨著對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度評(píng)價(jià)的增高，農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的頻率提高，說(shuō)明農(nóng)村居民很重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度。

農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)頻率與對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)生水平評(píng)價(jià)如圖7所示。

從圖7可看出，隨著農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)頻率的增加，其對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生醫(yī)療水平評(píng)價(jià)出現(xiàn)“差”的評(píng)價(jià)的比例有明顯減少，因此可以看出，農(nóng)村居民選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與否和農(nóng)村居民對(duì)其醫(yī)生醫(yī)療水平的評(píng)價(jià)有較強(qiáng)的相關(guān)度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生醫(yī)療水平對(duì)農(nóng)村居民的就醫(yī)行為有較為顯著的影響。此外，農(nóng)村居民對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生醫(yī)療水平評(píng)價(jià)中一般的比率所占最大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才缺乏的問(wèn)題也亟待解決。

農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)頻率與衛(wèi)生院衛(wèi)生環(huán)境評(píng)價(jià)如圖8所示。

圖8 農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)頻率與衛(wèi)生院衛(wèi)生環(huán)境評(píng)價(jià)

從圖8可看出，在對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生環(huán)境的評(píng)價(jià)中，“差”與“很差”所占的比例較高，說(shuō)明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境建設(shè)方面做得不足。隨著村民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)頻率增加的同時(shí)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生環(huán)境評(píng)價(jià)出現(xiàn)“差”的評(píng)價(jià)的比例有明顯減少，可以看出村民選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與否和村民對(duì)其衛(wèi)生環(huán)境的評(píng)價(jià)有較強(qiáng)的相關(guān)度，衛(wèi)生環(huán)境對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展也起到較為重要的作用。

圖9 農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)頻率與其參保類型

圖10 農(nóng)村居民對(duì)就醫(yī)便利程度的重要性評(píng)價(jià)比例

（2）醫(yī)保因子對(duì)就醫(yī)行為的影響。根據(jù)對(duì)地方政府官員的訪談及查閱相關(guān)資料表明，在農(nóng)村居民參與了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的情況下，村民在就醫(yī)時(shí)選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)所報(bào)銷的比例高于選擇其他類型醫(yī)院就醫(yī)的比例，故選取“是否參加了醫(yī)?！焙汀暗洁l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就醫(yī)頻率”進(jìn)行交叉分析。新農(nóng)合對(duì)于農(nóng)村居民選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的影響如圖9所示。可以看出，農(nóng)村居民極大部分人都參與了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在“到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)頻率”的四個(gè)類別中參與了新農(nóng)合的所占的比例都是最高的，說(shuō)明了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)對(duì)農(nóng)村居民的就醫(yī)行為具有決定性的影響。但是從圖中也可以看出，比例提高的幅度并不大，這可能也與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)不完善有關(guān)。當(dāng)前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或許還不能滿足村民的需求，政府應(yīng)當(dāng)在推進(jìn)和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的同時(shí)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。

（3）距離因子對(duì)就醫(yī)行為的影響。農(nóng)村居民對(duì)就醫(yī)便利程度的重要性評(píng)價(jià)比例如圖10所示。

從圖10可看出，對(duì)于農(nóng)村居民來(lái)說(shuō)去醫(yī)院的便利程度影響著他們的就醫(yī)行為，33%的人認(rèn)為去醫(yī)院的方便程度很重要，31%的人認(rèn)為重要，24%的人認(rèn)為一般，11%的人認(rèn)為不重要。

3、相應(yīng)分析

對(duì)問(wèn)卷中采集的數(shù)據(jù)，我們抽取出兩組變量進(jìn)行賦值后再進(jìn)行相應(yīng)分析。兩組變量分別是患病類型與就醫(yī)地點(diǎn)。第一組變量是常見(jiàn)疾病、重大疾病、急性病或受傷、模糊疾病，其中模糊疾病是指患者并不知曉具體得的是哪種疾病，賦值分別為1、2、3、4；第二組變量是村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣市級(jí)醫(yī)院、自己買藥處理、其他，賦值分別為 1、2、3、4、5。分析結(jié)果如表 3 所示。

表3 農(nóng)村居民患病類型與就醫(yī)地點(diǎn)

從表3可看出，村民患常見(jiàn)疾病時(shí)更傾向于村衛(wèi)生所，患重大疾病與急性病或受傷時(shí)傾向于縣市級(jí)醫(yī)院，在患模糊疾病時(shí)，村民選擇村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣市級(jí)醫(yī)院的比率相差不大，而只是在感覺(jué)身體不舒服時(shí)，村民更傾向于自己買藥處理。

四、結(jié)論與對(duì)策

通過(guò)這一次的研究調(diào)查，綜合訪談情況和問(wèn)卷分析，我們可以得出以下結(jié)論：影響農(nóng)村居民就醫(yī)行為的主要因素包括醫(yī)療條件、疾病類型、就醫(yī)便利程度及醫(yī)療保險(xiǎn)等。醫(yī)療條件對(duì)就醫(yī)行為的影響主要表現(xiàn)在醫(yī)生醫(yī)療水平與醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境水平上；疾病類型對(duì)就醫(yī)行為的影響則表現(xiàn)在患重大疾病、急性病或受傷以及家中幼兒得病時(shí)，居民就越愿意選擇縣市級(jí)醫(yī)院，而患常見(jiàn)疾病時(shí)更傾向于村衛(wèi)生所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；就醫(yī)便利程度對(duì)就醫(yī)行為的影響表現(xiàn)在住所距離醫(yī)院的距離及交通便利程度上；農(nóng)村居民參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)其就醫(yī)行為也有較大影響，參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的居民會(huì)更愿意到有該醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)。

針對(duì)出現(xiàn)的這些問(wèn)題，我們提出了以下對(duì)策。

1、增加財(cái)政撥款，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療資源配置

一方面，地方政府應(yīng)依法按照國(guó)家的相關(guān)政策逐步增加對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入，并且增漲幅度可逐漸增大；另一方面，國(guó)家和省市也應(yīng)加大轉(zhuǎn)移支付的力度，將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)劃入政府重點(diǎn)保障的范疇，保障農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療用房、醫(yī)療設(shè)備的配備與更新的需求，保證藥品儲(chǔ)備的充足與全面。

2、建立與完善農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員人才激勵(lì)機(jī)制與保障機(jī)制

譬如對(duì)自愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特別是邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的醫(yī)學(xué)院校大、中專畢業(yè)生給予上浮工資，并給予選送進(jìn)修等優(yōu)惠待遇；對(duì)能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)連續(xù)工作很多年的衛(wèi)生技術(shù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)；經(jīng)常評(píng)選表彰先進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、優(yōu)秀鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。還可建立農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)制度，各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可采取與省內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合辦學(xué)，或委托醫(yī)學(xué)院校定向培養(yǎng)等形式，多渠道培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生，重點(diǎn)為邊遠(yuǎn)偏僻鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和缺乏鄉(xiāng)村醫(yī)生的行政村培養(yǎng)適用型鄉(xiāng)土衛(wèi)生人才。以此提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，解決人才缺乏的問(wèn)題。農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員報(bào)酬偏低是人才流失的最主要原因。要想留住人才，就需要提高衛(wèi)生技術(shù)人員的薪酬，改善醫(yī)務(wù)人員的生活質(zhì)量。此外，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中很多在職醫(yī)務(wù)人員并不是正式的鄉(xiāng)村醫(yī)生，目前嚴(yán)格的醫(yī)療制度使許多醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)正困難，以致其中很多人選擇辭職，使得本來(lái)就缺乏醫(yī)療人才的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系更加不堪一擊。因此，農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的轉(zhuǎn)正標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該因地制宜與城市有所區(qū)別。

完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系，提高農(nóng)村醫(yī)保的覆蓋率，并盡快實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生所的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)體系。

通過(guò)數(shù)據(jù)分析可知，農(nóng)村居民更愿意到有醫(yī)保定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，這是因?yàn)椤靶罗r(nóng)合”醫(yī)療保險(xiǎn)能夠?yàn)槠鋱?bào)銷一大部分的醫(yī)藥費(fèi)用。同時(shí)，具有醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的村衛(wèi)生所可以讓農(nóng)村居民“小病不出村，大病不出鎮(zhèn)”。

[1]郭贊：我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障現(xiàn)狀分析[J].沈陽(yáng)工程學(xué)院學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2005（2）.

[2]武亞男、任秀杰：江蘇農(nóng)民就醫(yī)現(xiàn)狀研究[J].農(nóng)村經(jīng)濟(jì)與科技，2009（7）.

[3]關(guān)瑞祺、劉偉平、盧素蘭：福州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下農(nóng)民就醫(yī)行為研究[J].福建論壇（人文社會(huì)科學(xué)版），2012（2）.

[4]邢海燕、沈毅趙、華娟、俞敏：農(nóng)村居民就醫(yī)行為及其影響因素的對(duì)應(yīng)分析[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，22（5）.