馬 靜

(河北省保定市第一中心醫(yī)院新生兒科，保定 071000)

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)的安全管理包括醫(yī)療護(hù)理安全管理和環(huán)境安全管理。新生兒科護(hù)理人員針對(duì)服務(wù)對(duì)象的特殊性，要善于識(shí)別潛在的和客觀存在的各種不安全因素，及時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)策，防患于未然。

1 NICU的安全現(xiàn)狀

1.1 影響NICU的安全因素 首先NICU的管理最主要依靠醫(yī)護(hù)人員配備。NICU的護(hù)士除完成大量的治療、搶救、病情觀察、重癥記錄書寫等外，還要承擔(dān)全部的生活護(hù)理。工作量非常大，夜班頻繁，易導(dǎo)致身心疲憊，稍有疏忽，易出現(xiàn)護(hù)理安全問題。其次，NICU儀器設(shè)備較多于其他病房。如呼吸機(jī)，血?dú)夥治鰞x，微量泵，暖箱等。這些儀器在提高患兒救治率的同時(shí)，也增加了安全隱患。因?yàn)榛純翰∏槲Ｖ?，需接受各種儀器的監(jiān)護(hù)和治療，持續(xù)的機(jī)械聲和間斷的報(bào)警聲給患兒帶來異常刺激，加劇負(fù)面情緒的蔓延，可導(dǎo)致近期、遠(yuǎn)期的不良影響。儀器零件的老化也是導(dǎo)致各種儀器不能準(zhǔn)確按照預(yù)先設(shè)置的參數(shù)工作;另外醫(yī)護(hù)人員使用不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，如使用開放式搶救臺(tái)時(shí)，未設(shè)定恰當(dāng)?shù)臏囟然蚋袘?yīng)探頭脫落未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有可能造成新生兒燙傷;沐浴水溫過高，暖箱、藍(lán)光燈使用不當(dāng)?shù)纫嘁馉C傷;心電探頭、血氧探頭不按時(shí)更換會(huì)導(dǎo)致壓傷等。另一方面是普遍易發(fā)的院內(nèi)感染。新生兒尤其是早產(chǎn)兒，低體質(zhì)量?jī)焊鞣N器官功能尚未發(fā)育完善，并伴有嚴(yán)重原發(fā)病、免疫功能低下，這類疾病是NICU院內(nèi)感染的高危因素之一［1］;醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生重視程度不夠，手衛(wèi)生依從性差;NICU置管技術(shù)的應(yīng)用以及儀器消毒不嚴(yán)，如暖箱、監(jiān)護(hù)儀消毒不到位、交叉感染等，種種因素都易發(fā)生院內(nèi)感染，如果爆發(fā)將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。醫(yī)源性損傷也是一大問題，如靜脈輸液導(dǎo)致的皮膚壞死。靜脈輸液是防治疾病及搶救危重患兒的迅速有效的給藥途徑，新生兒的血管管腔小，且缺乏皮下脂肪的保護(hù)，治療過程中常會(huì)發(fā)生靜脈藥物外滲現(xiàn)象。新生兒表皮組織薄弱，輸入刺激性、縮血管藥物，外滲可引起組織損傷，皮膚壞死，甚至留下瘢痕給患兒帶來痛苦。其他的安全隱患還有:NICU電氣設(shè)備多，易發(fā)生消防安全問題;入室探視管理不當(dāng)可能導(dǎo)致新生兒丟失等。而在基層醫(yī)院，還會(huì)有NICU病房設(shè)置不合理的情況［2］。

1.2 安全管理措施 針對(duì)以上情況，逐一可采取管理措施和制度進(jìn)行預(yù)防。合理配置醫(yī)生、護(hù)士:嚴(yán)格按要求合理配置NICU工作人員，醫(yī)生與患兒，護(hù)士與患兒之比分別為1∶2和2.5∶1，以保證24 h均有專職醫(yī)生在病室工作，以及在崗護(hù)士和患兒比例是1∶1;人員素質(zhì)對(duì)NICU的工作質(zhì)量與安全起到至關(guān)重要作用，實(shí)施人員準(zhǔn)入制度。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)基礎(chǔ)知識(shí)、技能的培訓(xùn)。提高醫(yī)生護(hù)士防范和化解風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)和能力。

預(yù)防和控制院內(nèi)感染:NICU內(nèi)設(shè)一名專職消毒人員，每日負(fù)責(zé)室內(nèi)消毒工作，做好詳細(xì)登記;落實(shí)手衛(wèi)生硬件設(shè)施，有手衛(wèi)生標(biāo)志，營(yíng)造手衛(wèi)生氛圍［3］嚴(yán)把醫(yī)護(hù)人員洗手關(guān)。建立NICU消毒隔離制度，NICU醫(yī)院感染控制制度?？梢砸罁?jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》［4］。并對(duì)工作人員進(jìn)行應(yīng)急培訓(xùn)［5］建立搶救藥品、器械登記本，每班清點(diǎn)并檢查性能［6］;醫(yī)院感染科作好每個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)，如新生兒眼藥水、氧氣濕化瓶、霧化器、空調(diào)機(jī)等［7］。每月對(duì)空氣、物體表面、無菌物品、工作人員的手、消毒液等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。同時(shí)加強(qiáng)靜脈輸液管理，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無菌技術(shù)。巡視患兒，注意觀察輸液部位，以免造成局部皮膚及肢體壞死。吸痰時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，吸口腔的吸痰管和吸氣管的吸痰管要分開，避免口腔細(xì)菌進(jìn)入肺部［8］。

優(yōu)化病區(qū)設(shè)置及布局:NICU為封閉式管理，護(hù)士站設(shè)在病區(qū)中央，方便護(hù)士觀察患兒。病區(qū)前門應(yīng)設(shè)置專用密碼，保證進(jìn)出人員均有相關(guān)權(quán)限。新生兒病區(qū)配備錄像監(jiān)控設(shè)備，利于觀察病區(qū)各個(gè)角落，新生兒在手腕上配帶證明自己身份的腕帶，記載新生兒資料。

2 NICU的護(hù)理管理獨(dú)特性

NICU的護(hù)理除了其他ICU的基本特點(diǎn)之外，主要區(qū)別在于新生兒的疾病特點(diǎn)。因?yàn)閷?duì)新生兒的救護(hù)很大可能會(huì)影響其今后各方面的生命質(zhì)量。故對(duì)其救治需要盡可能考慮方方面面的因素。

2.1 感染的控制具有不同的特點(diǎn) 首先，NICU是發(fā)生醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)。發(fā)展中國(guó)家每年有多達(dá)160萬新生兒死于感染，我國(guó)NICU 2007年和2008年的醫(yī)院感染發(fā)生率明顯上升，從2006年的10.18%上升至 18.64%和 19.50%［9］。流行病菌的院內(nèi)感染控制是需要根據(jù)各個(gè)NICU不同情況進(jìn)行制定的。不同規(guī)模、不同條件NICU醫(yī)院感染構(gòu)成不盡相同。一般來說，規(guī)模較大，專業(yè)技術(shù)水平及綜合實(shí)力較高的NICU，以下呼吸道和血流感染為主。而規(guī)模較小的NICU以胃腸道、皮膚黏膜感染為主，也有僅以皮膚黏膜感染為主［10］。通過文獻(xiàn)資料的整理［11-14］，比較發(fā)現(xiàn)二級(jí)甲等醫(yī)院和三級(jí)甲等醫(yī)院的NICU感染的確符合該特點(diǎn)。這個(gè)現(xiàn)象非常值得注意:為什么不同條件的NICU會(huì)有該特點(diǎn)。分析可能有如下原因造成:條件較好的NICU較多情況會(huì)使用呼吸機(jī)而引起呼吸道感染，NICU本來就是感染高發(fā)區(qū)。而條件較好的NICU發(fā)生的感染可能是不可避免的，而條件次等的NICU發(fā)生感染的因素可能有較多醫(yī)源性的因素。這需要進(jìn)一步調(diào)查患兒收治的感染比例來確定。兩類醫(yī)院收治的患兒群體不同。急重癥的病例大多發(fā)生或者送往三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院病情相對(duì)較輕，皮膚感染等問題比率就大。可能有環(huán)境上的菌群差異。即較發(fā)達(dá)的地區(qū)人口密度更高但衛(wèi)生條件較好，故呼吸道感染的菌群相比較多。而人口密度低衛(wèi)生條件卻不夠的地區(qū)較易發(fā)生接觸型感染的菌群相比較多。

同時(shí)，感染病原菌在NICU也會(huì)根據(jù)情況呈不同特點(diǎn)。鐘巧等［15］在廣東南方醫(yī)院收集分析NICU感染病原菌變化趨勢(shì)及特點(diǎn)。在4年間至2011年監(jiān)測(cè)確診醫(yī)院感染敗血癥54例患兒中，發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌比例最高占46.30%，革蘭陰性桿菌次之占29.63%，真菌占24.07%;但從年度分析，革蘭陽性球菌在醫(yī)院感染敗血癥病原菌構(gòu)成比中所占的比例在逐年下降，革蘭陰性桿菌逐年上升，真菌的比例也不能忽視，死亡患者均是革蘭陰性桿菌感染組的病例。而另有同期不同醫(yī)院NICU的研究表明革蘭氏陰性菌群的感染占主要菌源［16-17］。然而，醫(yī)院感染的菌株普遍耐藥性高。故對(duì)院內(nèi)感染的抗生素用藥控制尤須謹(jǐn)慎［18］。這些情況與院內(nèi)感染類型的發(fā)生有何關(guān)聯(lián)還需進(jìn)一步研究。以上現(xiàn)象都提示我們，要對(duì)每間NICU進(jìn)行具體的數(shù)據(jù)收集和研究，制定預(yù)防策略。

2.2 環(huán)境控制和個(gè)體化護(hù)理對(duì)患兒發(fā)育的影響王瑩等［19］研究認(rèn)為NICU病房噪音較強(qiáng)，這些噪音會(huì)對(duì)高危兒產(chǎn)生負(fù)面生理效應(yīng)，NICU患兒暴露于強(qiáng)噪音下，會(huì)導(dǎo)致聽力減退、腦及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、噪音對(duì)胎兒、新生兒、兒童聽覺系統(tǒng)均具有損害作用，早產(chǎn)兒是聽力障礙的高發(fā)人群。靳鐵霞等［20］對(duì)發(fā)展性照顧的研究。認(rèn)為“暗室護(hù)理”“最少干預(yù)護(hù)理”“鳥巢護(hù)理”發(fā)展性照顧實(shí)施方法:盡可能排除環(huán)境中防礙其生長(zhǎng)發(fā)育因素，如溫度、聲、光、體位等，即可創(chuàng)造對(duì)患兒更好環(huán)境。陳建麗等［21］對(duì)NICU存活兒生命質(zhì)量隨訪研究表明對(duì)存活患兒進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練，干預(yù)方法根據(jù)《0～3歲早期干預(yù)大綱》進(jìn)行綜合干預(yù)，能有效促進(jìn)缺氧缺血性腦病患兒的智能發(fā)育。約需2年左右，患兒的發(fā)育可達(dá)正常水平。盧燕君等［22］對(duì)病情穩(wěn)定的患兒按標(biāo)準(zhǔn)按摩法實(shí)施撫觸，每天1次，每次15 min。接受撫觸的嬰兒安靜，哭鬧明顯減少，易入睡。

2.3 患兒檢測(cè)方式 新生兒無語言能力，故對(duì)其監(jiān)測(cè)尤須注意細(xì)節(jié)問題。Ju R H等［23］通過眼底檢查篩查和監(jiān)測(cè)NICU新生兒發(fā)生視力障礙的問題。3年內(nèi)共排查957例，其中共查出222例患兒，及時(shí)治療后效果顯著。

3 展望

目前NICU的護(hù)理問題更加涉及到多領(lǐng)域和多方面的技術(shù)和社會(huì)問題。首先NICU的室內(nèi)布置不僅要考慮建筑布局，還需要考慮氣溫和濕度等細(xì)節(jié)因素。Thomas K A等［24］在2010年研究季節(jié)性的氣候變化對(duì)NICU的溫度濕度等微環(huán)境的影響，結(jié)論認(rèn)為NICU室內(nèi)的確存在有影響的季節(jié)性的環(huán)境變化。另外，還有許多研究已經(jīng)開始關(guān)注治療患兒的存活質(zhì)量問題。無法避免的NICU中患兒無法好轉(zhuǎn)的情況是否應(yīng)該有相應(yīng)的姑息治療和對(duì)家屬采取一定的心理治療干預(yù)［25-26］。另有研究表明，嬰兒的發(fā)育離不開家長(zhǎng)的身體接觸和感受。而NICU期間的探視時(shí)間和隔離對(duì)于患兒有明顯影響［27］。綜上所述，如何提高NICU的救護(hù)質(zhì)量還會(huì)有更多的研究課題。

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