張京軼

（首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院 呼吸科一病區(qū)，潞河 101149）

慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭是臨床常見(jiàn)的危重病癥，目前臨床廣泛推廣的無(wú)創(chuàng)通氣治療在很大程度上緩解了該病所致的高碳酸血癥以及低氧血癥，對(duì)縮短住院周期，減少有創(chuàng)通氣，治療呼吸衰竭療效顯著[1]。但無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療卻是一個(gè)十分耗費(fèi)精力的過(guò)程，只有通過(guò)臨床密切監(jiān)測(cè)、判斷療效、發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中的問(wèn)題并及時(shí)給予護(hù)理措施，才能切實(shí)提高療效[2]，減少并發(fā)癥。2012年5月～2013年5月，我院呼吸科共收治51例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭行無(wú)創(chuàng)通氣治療的患者，現(xiàn)總結(jié)護(hù)理體會(huì)如下。

1 臨床資料

51例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭病例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2007年修訂版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，血?dú)夥治龇息蛐秃粑ソ咴\斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均在相應(yīng)治療基礎(chǔ)上，給予美國(guó)偉康BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣。

臨床治療效果:51例患者中，14例在BiPAP通氣2h后，PaCO2有不同程度下降，呼吸困難癥狀改善，34例患者在通氣后12～24h作血?dú)夥治鯬aCO2下降，呼吸困難癥狀進(jìn)一步改善，總有效率達(dá)90%。此結(jié)果高于蔡志敏[4]對(duì)46例慢性阻塞性肺疾病合并重癥Ⅱ型呼吸衰患者應(yīng)用Bi-PAP治療的研究結(jié)果。本組病例中4例BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣后因基礎(chǔ)病重、咳痰無(wú)力PaCO2仍繼續(xù)上升，其中3例給予氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣后搶救成功，1例未作氣管插管患者搶救無(wú)效死亡。51例患者在無(wú)創(chuàng)通氣治療中有8例胃脹氣；13例患者幽閉恐懼；4例呼吸道分泌物潴留；1例鼻梁、面部皮膚損傷；1例刺激性角膜炎。

2 護(hù)理

2.1 做好上機(jī)前的溝通和指導(dǎo)

本組病例中13例患者在上機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)幽閉恐懼，發(fā)生率為25.59%，此結(jié)果與單秀蓮[5]對(duì)使用無(wú)創(chuàng)通氣的患者幽閉恐懼的調(diào)研結(jié)果基本一致。此13例患者經(jīng)有效溝通指導(dǎo)后幽閉恐懼均有緩解，人機(jī)協(xié)調(diào)。總結(jié)原因：（1）在使用無(wú)創(chuàng)通氣治療前，醫(yī)務(wù)人員向患者和家屬充分解釋使用呼吸機(jī)的必要性及注意事項(xiàng)。（2）我科醫(yī)務(wù)人員在培訓(xùn)過(guò)程中親身佩戴面罩感受無(wú)創(chuàng)通氣，因此能形象描述戴上面罩通氣的感受，與患者產(chǎn)生共鳴，如：“好像強(qiáng)風(fēng)吹面，有喘不過(guò)氣的感覺(jué)，但您不要害怕，這個(gè)機(jī)器聽(tīng)您的，您不要跟著它跑，深呼吸，讓它跟著您的呼吸走”。（3）在患者佩帶面罩的適應(yīng)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員及家屬會(huì)始終陪伴在患者身邊，鼓勵(lì)安慰患者，直到患者耐受無(wú)創(chuàng)通氣。（4）上機(jī)后的2h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士每15min巡視患者1次，2～24h內(nèi)巡視患者至少1次/h，觀察有無(wú)不適及通氣效果，并為患者準(zhǔn)備寫(xiě)字板，便于上機(jī)后的溝通?；颊呱蠙C(jī)最初24h內(nèi)盡量有家屬陪伴。

2.2 嚴(yán)密觀察病情

注意心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化，呼吸機(jī)管路是否脫落、打折，吸氧管連接是否緊密等。評(píng)估患者意識(shí)，呼吸頻率、節(jié)律，口唇、皮膚黏膜顏色。尤其應(yīng)重視無(wú)創(chuàng)通氣使用初期及夜間的觀察。本組3例患者在使用無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生，給予及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)及相應(yīng)指導(dǎo)，緩解了患者的不適，保證了治療效果。本組2例患者夜間熟睡翻身時(shí)出現(xiàn)吸氧管脫落，心電監(jiān)護(hù)儀示脈搏血氧飽和度（SpO2）低于80%，護(hù)士予患者重新吸氧，15min后SpO2上升至90%。針對(duì)呼吸機(jī)脫管現(xiàn)象，科室及時(shí)召開(kāi)質(zhì)控分析會(huì)，制定了預(yù)防呼吸機(jī)管路脫落的晚間巡視制度，并改用可360°旋轉(zhuǎn)的氧氣濕化瓶，增加氧氣管的活動(dòng)度，減少因牽拉導(dǎo)致的氧氣管脫落現(xiàn)象。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

（1）胃脹氣：本組病例8例胃脹氣，發(fā)生率為16%，低于平均發(fā)生率?？偨Y(jié)原因如下：對(duì)患者的臥位進(jìn)行調(diào)節(jié)，盡量取半坐位，護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者體位不正確及時(shí)指導(dǎo)；并且讓患者在無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中不要講話(huà)并減少吞咽的動(dòng)作，為患者準(zhǔn)備寫(xiě)字板方便交流；預(yù)防性服用胃動(dòng)力藥；調(diào)整壓力參數(shù)，降低吸氣壓，以免氣流過(guò)大，導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗。本組病例中較嚴(yán)重的2例胃脹氣，行胃腸道減壓后好轉(zhuǎn)。（2）呼吸道分泌物潴留：首先加強(qiáng)氣道濕化，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)濕化液一般水溫調(diào)節(jié)在32℃～35℃，過(guò)低時(shí)，容易導(dǎo)致氣管痙攣。過(guò)熱易導(dǎo)致呼吸道黏膜燒灼傷。夏天天氣悶熱濕化液可以不加溫。其次評(píng)估患者意識(shí)、自主咳痰能力、痰量[6]，指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行有效嗽、如病情允許給予體位引流配合叩背排痰。本組病例中2例炎癥部位為左肺下葉基底段，此部位痰液不易引流，在喘憋癥狀緩解期，取右側(cè)臥位臀下墊高枕方法引流，時(shí)間以患者不發(fā)生呼吸困難為宜，并適時(shí)給予患者氣管鏡吸痰。另外防止胃-食管反流，分泌物直接進(jìn)入氣道，導(dǎo)致通氣量降低，對(duì)本組病例中5例COPD合并胃食管反流患者，囑其睡前避免進(jìn)食，口服抗反流藥物，對(duì)其中2例嚴(yán)重胃食管反流患者留置胃管行胃腸減壓，防止胃食管反流。最后做好口腔護(hù)理，并囑患者盡可能每餐后清水漱口。本組病例4例因合并腦血管疾病、咳嗽無(wú)力，導(dǎo)致痰液潴留、PaCO2升高，其余病例均未發(fā)生呼吸道分泌物潴留。（3）鼻梁、面部皮膚損傷：有研究顯示，持續(xù)口鼻面罩通氣＞48h，皮膚損傷率高達(dá)79%[7]。本組中4例上機(jī)持續(xù)時(shí)間＞48h患者中僅1例未發(fā)生皮膚損傷，對(duì)破潰皮膚給予碘伏消毒、水凝膠敷料外敷，2次/d換藥，1周后破潰愈合。本組皮膚損傷率僅為25%，總結(jié)原因：做好病情評(píng)估，需持續(xù)使用呼吸機(jī)的患者及低蛋白血癥患者，鼻梁部皮膚預(yù)防性使用水凝膠敷料外敷減壓，前額皮膚受壓處用棉墊以減壓。（4）刺激性角膜炎：鼻梁根部漏氣是發(fā)生刺激性角膜炎的主要因素。選擇四頭頭帶固定，固定時(shí)，后枕墊上塊小手巾，以免頭發(fā)的滑動(dòng)影響頭帶的固定，以保證有效固定和通氣，避免、減少鼻梁根部漏氣。本組病例中有1例發(fā)生刺激性角膜炎，給予紅霉素眼膏外用，5d后癥狀好轉(zhuǎn)。（4）撤機(jī)后的觀察及護(hù)理:本組患者撤機(jī)后，責(zé)任護(hù)士須仔細(xì)觀察患者口唇、甲床及皮膚粘膜有無(wú)紫紺加重、球結(jié)膜有無(wú)充血、水腫。血?dú)庵笜?biāo)有無(wú)PaO2下降、PaCO2上升，并及時(shí)告知醫(yī)生。指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰及腹式縮唇呼吸，2次/d，每次15～20min，以不感覺(jué)疲勞為宜。對(duì)年老、體弱的患者，在治療完成后，指導(dǎo)患者做擴(kuò)胸、伸展運(yùn)動(dòng)，增加肺活量。

在51例患者的治療護(hù)理中，我們體會(huì)到做好無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣上機(jī)前的解釋溝通工作，嚴(yán)密的病情觀察、判斷療效，發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中的問(wèn)題并及時(shí)給予護(hù)理措施，對(duì)于保證無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的有效性及患者的安全及舒適是十分重要的。

[1] 董新華，夏榮榮．無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD合并重癥呼吸衰竭36例療效觀察[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，28（28）：30-31．

[2] 練睿，顧承東.無(wú)創(chuàng)通氣在急性心源性肺水腫中的臨床應(yīng)用[J]．中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2010，24（5）：300-302.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17．

[4] 蔡志敏.COPD合并重癥呼吸衰竭患者無(wú)創(chuàng)通氣治療的護(hù)理[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)2008，15（10）：30-31.

[5] 單秀蓮.無(wú)創(chuàng)通氣病人并發(fā)癥的分析與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（7）:658-659.

[6] 江月娥，李桂悔，鄒天士，等.重度COPD病人動(dòng)態(tài)血氧飽和度監(jiān)測(cè)及夜間低氧血癥的護(hù)理干預(yù)[J]．護(hù)理研究，2011，25（1）：124-125.

[7] Beltrame F，Lucangzlo U，Gregori D，et al．Noninvasive positive pressure ventolation in trauma patients with acute respiratory fail[J]．Monaldi Arch Chest Dis，1999，54:109－114．