閆圣濤，張國虹，孫洪濤，張國強(qiáng)*

（1.中日友好醫(yī)院 急診科；2.國際醫(yī)療部，北京 100029）

患者男性，30歲。主因“發(fā)現(xiàn)精神異常2年，加重6d，發(fā)熱4d”來院就診。2年前始出現(xiàn)疑心被害、被監(jiān)視、被跟蹤，于外院診斷為“未分化型精神分裂癥”。先后予以口服利培酮、鹽酸舍曲林、帕利哌酮治療，期間因病情反復(fù)先后住院3次。入院前6d出現(xiàn)胡言亂語、易激惹，再次在外院住院治療，予帕利哌酮緩釋片3mg/d、氟哌啶醇注射液2.5mg im Bid，2d后意識有所恢復(fù)，幻覺緩解，表現(xiàn)木僵狀態(tài)，并出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫最高39.7℃，全身肌肉緊張，對癥處理后體溫有所下降，波動在38.5℃左右，伴粉紅色皮疹，無呼吸道和消化道癥狀。

入 院 查 體：T 39.2℃，P 130次/min，R 32次/min，Bp 150/90mmHg；神志模糊，睜眼狀態(tài)，呼之無反應(yīng)，查體不合作；雙瞳孔等大等圓，直徑5mm，光反射存在，壓眶無動作；咽部充血，雙側(cè)扁桃體及肺部查體（-）；心律130次/min，律齊無雜音；腹（-），頸部、四肢肌張力增高，肌力ⅴ級，腱反射減低，雙側(cè)病理征（-）。

輔助檢查及診治經(jīng)過：（1）感染及神經(jīng)系統(tǒng)方面：血常規(guī)、ESR、PCT、血細(xì)菌培養(yǎng)、胸片及頭顱CT、MRI均正常；腦脊液檢查（-），腦電圖正常。予羅氏芬抗感染治療無效；（2）甲狀腺及免疫方面：甲狀腺功能：FT3 2.03pg/ml，余正常，TPO-Ab、TG-Ab均陰性；免疫球蛋白及補(bǔ)體均正常；（3）橫紋肌溶解方面：血生化：K 3.4mmol/L，Na 148mmol/L，LDH 875U/L，CK 21384U/L，CK-MB 162U/L，ALT 122U/L，AST 365U/L，CR83.2μmol/L。入院后即刻停用抗精神病藥，予積極補(bǔ)液、堿化尿液及保肝治療；血毒物分析：檢測到9-羥基利培酮（濃度為0.3μg/ml），異丙嗪、氟哌啶醇（濃度為39ng/ml）；血清鐵：9.1μmol/L（11～30）；加用溴隱亭2.5mg Qid、勞拉西泮0.5mg qn，患者體溫恢復(fù)正常，神志逐漸清楚，并能進(jìn)行簡單的交流，復(fù)查血生化正常后出院。

討論 抗精神病藥惡性綜合征（neuroleptic malignant syndrome，NMS）是一種少見卻可能致命的并發(fā)癥，它通常由服用抗精神病藥誘發(fā)，臨床表現(xiàn)以高熱、肌強(qiáng)直、意識障礙、錐體外系癥狀、自主神經(jīng)功能紊亂為特征，實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)是血肌酸激酶升高和白細(xì)胞增多。1960年Delay等研究氟哌啶醇時發(fā)現(xiàn)并首先報道此綜合征，在服用抗精神病藥患者中的總體發(fā)病率為0.01%～0.02%[1]，以年輕男性患者居多；其死亡率從上世紀(jì)60年代的76%降至目前的10%～20%[2]。

NMS的確切發(fā)病機(jī)制未明，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，涉及一系列神經(jīng)生化和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)。其可能的機(jī)制包括：阻滯中樞黑質(zhì)紋狀體途徑的多巴胺受體、多巴胺P5-羥色胺（DAP5-HT）平衡失調(diào)假說、骨骼肌障礙假說、GABA假說、基因改變等。最近提出的神經(jīng)免疫假說[3]發(fā)現(xiàn)在急性期反應(yīng)中一些細(xì)胞因子、癥狀相關(guān)蛋白質(zhì)和該綜合征的生化改變參與發(fā)病。

NMS目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要有影響的標(biāo)準(zhǔn)有：（1）Delay標(biāo)準(zhǔn)；（2）Levenson診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）Adityanjee（1988）診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）DSM-Ⅳ研究用NMS診斷標(biāo)準(zhǔn)；（5）應(yīng)用特爾斐法的惡性綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的國際共識研究[4]。在臨床實(shí)踐中，上述標(biāo)準(zhǔn)都較為嚴(yán)格，精神科使用的這個標(biāo)準(zhǔn)較為實(shí)用[5]。①發(fā)病1周內(nèi)使用了抗精神病藥物；②高熱，體溫＞38℃；③肌肉強(qiáng)直；④具有下述癥狀中的3項(xiàng)或3項(xiàng)以上：（a）意識改變；（b）心動過速；（c）血壓不穩(wěn)；（d）呼吸急促或缺氧感；（e）CPK增高或肌紅蛋白尿；（f）白細(xì)胞增高；（g）代謝性酸中毒。⑤以上癥狀不是由全身性疾病或者神經(jīng)科疾病所致。

本例患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、意識改變、肌肉強(qiáng)直、心動過速、呼吸急促，實(shí)驗(yàn)室檢查有白細(xì)胞升高、CPK升高，結(jié)合患者有應(yīng)用抗精神病藥物史，診斷考慮為NMS。在鑒別診斷方面，應(yīng)除外中樞系統(tǒng)感染，本例患者行頭顱CT、MRI及腦脊液檢查均不支持。其他需進(jìn)行鑒別的疾病包括5-羥色胺綜合征、惡性高熱、致命性緊張癥、熱射病等。

治療方面，本例的經(jīng)驗(yàn)在于早期診斷，及時停用抗精神病藥，積極的支持治療以及應(yīng)用特效藥物溴隱亭，取得了較好的臨床效果。

[1] Stubner S，Rustenbeck E，Grohmann R，et al.Severe and uncommon involuntary movement disorders due to psychotropic drugs[J].Pharmacopsychiatry，2004，37（Suppl 1）：S54-S64.

[2] Shalev A，Hermesh H，Munitz H.Mortality from neuroleptic malignant syndrome[J].J Clin Psychiatry，1989，50（1）：18.

[3] Anglin RE，Rosebush PI，Mazurek MF.Neuroleptic malignant syndrome：a neuro-immunologic hypothesis[J].CMAJ，2010，14（18）：E834-838.

[4] Gurrera RJ，Caroff SN，Cohen A，et al.An international consensus study of neuroleptic malignant syndrome diagnostic criteria using the delphi method[J].The Journal of Clinical Psychiatry，2011，72：1222-1228.

[5] 孟凡強(qiáng)，張彤珍，甘一方.精神科主治醫(yī)師336問[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版，2000.341-352.