趙 鑫，高慶軍，竇 劍，馮秋實

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 肝膽外科，石家莊 050051；2.北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科，北京 100034）

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是我國的常見病、多發(fā)病，由于肝內(nèi)膽管呈樹形結(jié)構(gòu)，肝內(nèi)膽管分支復(fù)雜，開口眾多，長期的病史導(dǎo)致膽管壁彈力纖維毀損，膽管狹窄，因此處理起來格外棘手，特別是術(shù)后膽管內(nèi)殘余結(jié)石，更是成為臨床的難題。國內(nèi)報道指出，肝內(nèi)膽管殘石率高達(dá)40%～70%[1]，傳統(tǒng)方法再次手術(shù)或十二指腸鏡治療，創(chuàng)傷大，臨床費用高，并發(fā)癥多，而膽道鏡技術(shù)的應(yīng)用，無疑為我們解決了難題，不但降低了術(shù)后的殘石率，而且可以有效治療術(shù)后殘余膽道結(jié)石，文獻(xiàn)報道術(shù)后殘石取凈率可達(dá)90%以上[2]。筆者總結(jié)2008年4月～2010年3月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院治療的膽管殘余結(jié)石共145例，就其在臨床應(yīng)用中的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例均為膽管術(shù)后膽管內(nèi)殘余結(jié)石，其中男95例、女50例；年齡32～73歲，平均58歲。肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石97例（66.90%），膽總管殘余結(jié)石48例（33.1%）；開腹膽道探查術(shù)后140例（96.55%），腹腔鏡膽總管探查術(shù)后5例（3.45%）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

設(shè)備及用品：Olympus CHF-P20纖維膽道鏡、Olympus配套取石網(wǎng)籃、沖洗管、毛刷、活檢鉗、ENDO-FLEX取石網(wǎng)籃、ENDO-FLEX擴張球囊及配套壓力泵、導(dǎo)絲、液電碎石儀（西安遠(yuǎn)鴻科技）、18F-22FT形管、無菌貼膜等。

所有病例均必須在膽管探查術(shù)后6～8周進(jìn)行治療，術(shù)前均行T管膽道造影和肝膽B(tài)超檢查，必要時行肝膽CT平掃及MRCP檢查，明確膽道解剖情況及殘余結(jié)石分布情況，以便術(shù)前制定治療方案，常規(guī)應(yīng)行血常規(guī)、血凝分析、肝功、心電圖檢查，高齡及合并心臟疾病患者，應(yīng)行心臟彩超檢查，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，對于需行膽管狹窄擴張的病人，應(yīng)預(yù)約麻醉，行術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。術(shù)前估計操作時間較長或需麻醉者，術(shù)前應(yīng)禁食水。

1.3 操作方法

患者取平臥位，拔出T管后，竇道外口常規(guī)消毒、鋪巾、貼膜，采用慶大霉素生理鹽水沖洗（生理鹽水500ml+慶大霉素8萬單位），遵循“循腔進(jìn)鏡”原則由竇道輕柔進(jìn)鏡，達(dá)竇道內(nèi)口后轉(zhuǎn)向膽總管，首先探查膽總管下端是否通暢，如果有殘余結(jié)石應(yīng)先行取出，使膽道下端通暢，而后探查肝門部膽管，根據(jù)造影及B超結(jié)果分別探查左右肝管及其分支，將殘余結(jié)石網(wǎng)籃取出，遇較大結(jié)石及時碎石后分次取出，膽道狹窄者采用擴張球囊（6～12ATM、10～15min）擴張狹窄后鏡身進(jìn)入取石，取石后置入支撐管支撐3～6個月[3]。退鏡結(jié)束操作前再次檢查膽總管下端是否通暢，根據(jù)測量竇道長度，重置T管，通暢引流。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組病例137例（94.48%）結(jié)石全部取凈（經(jīng)造影及B超證實）。臨床治愈，其中治療1次69例（47.59%）、治療2次30例（20.69%）、治療3次30例（20.69%）、治療3次以上8例（5.52%）；2例（1.38%）因T管脫落后行十二指腸鏡取石，2例（1.38%）因T管脫落后行二次手術(shù)取石，3例（2.09%）患者經(jīng)1次膽道鏡檢查后放棄治療，1例（0.69%）患者術(shù)后3個月竇道未形成，拔管后無膽汁流出，進(jìn)鏡未發(fā)現(xiàn)竇道，直接進(jìn)入腹腔，隨即退鏡停止操作，重置膠管引流，患者無不適癥狀及腹膜炎體征，觀察3d出院，后失訪。

本組病例無竇道斷裂或穿孔、膽道大出血、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后合并腹瀉8例（5.52%），發(fā)熱10例（6.90%），膽道少量出血4例（2.76%），均經(jīng)保守治療緩解。

3 討論

隨著術(shù)中膽道鏡、術(shù)中膽道造影、術(shù)中B超等技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生率較非直視探查膽道的時代有了明顯的下降，但由于肝內(nèi)外膽管結(jié)石的復(fù)雜性和多變性，特別是病程較長的肝內(nèi)膽管結(jié)石，由于結(jié)石長期刺激，反復(fù)膽系感染，造成膽管壁彈力纖維的破壞，膽道狹窄合并結(jié)石的情況，臨床處理起來較為棘手，單純膽管切開取石或部分肝切除術(shù)不能完全解決問題，術(shù)后殘余結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)的情況在臨床亦非少見，再次手術(shù)創(chuàng)傷大，花費高，并發(fā)癥較多，而纖維膽道鏡在治療術(shù)后膽管殘余結(jié)石中的應(yīng)用，無疑為膽管殘余結(jié)石的治療帶來曙光，鏡身可直視下進(jìn)入膽道，可進(jìn)行檢查、取石、活檢、止血、清理膽道等操作，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、費用低、可反復(fù)進(jìn)行的優(yōu)點，是目前治療膽道殘余結(jié)石的主要方法。

為更好的普及膽道鏡的臨床應(yīng)用，在提高療效的同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)合膽道鏡臨床應(yīng)用中的體會，詳述如下。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 竇道

術(shù)后T管周圍形成的竇道是膽道鏡操作的通道，初次手術(shù)應(yīng)預(yù)留良好的竇道，具備寬、短、直、光滑和牢固的特點，術(shù)中放置T管時，應(yīng)盡可能縮短膽總管與腹壁的距離，T管走行盡可能平直，避免過大的角度，考慮殘余結(jié)石過多或過大者，應(yīng)放置22F以上T管。有些特殊情況需指出：由于尾狀葉膽管與膽總管角度較大，術(shù)后取石較為困難，我們的經(jīng)驗是術(shù)中盡可能取凈結(jié)石，如需切除肝左葉，可于左肝管殘端內(nèi)再放置一根T管，左肝管與尾狀葉肝管角度較大，可降低進(jìn)鏡難度。

3.1.2 治療時間的把握

術(shù)后膽道鏡治療的時間大多掌握在術(shù)后6～8周，也有學(xué)者要求必須達(dá)到2個月才較為安全[4]，主要目的是等待竇道形成牢固，但在臨床應(yīng)用中要靈活掌握，對于全身情況差、肝硬化、低蛋白血癥、糖尿病、肝移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑等組織生長愈合情況不良的患者，應(yīng)適當(dāng)延長等待時間，筆者曾遇一病例，無上述異常情況，但術(shù)后3個月行膽道鏡檢查仍無竇道形成。目前經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)膽道探查的病例逐漸增多，由于腹腔鏡對于腹腔騷擾較小，術(shù)后T管周圍竇道形成較晚，故亦應(yīng)適當(dāng)延長等待時間。對于膽-腸吻合術(shù)后的患者，應(yīng)將T管由腸管盲袢引出，減小術(shù)后膽道鏡探查尋找膽-腸吻合口的困難；還可于腸管盲袢標(biāo)記銀夾[5]，固定于腹壁，可于術(shù)后X線定位穿刺置管，逐漸擴張后可行膽道鏡檢查。

3.1.3 術(shù)前評估

術(shù)前應(yīng)對患者既往病史、手術(shù)過程有詳細(xì)的了解，應(yīng)行常規(guī)化驗檢查，膽道造影、肝膽彩超是必備的影像學(xué)檢查，可指導(dǎo)術(shù)中治療，提示術(shù)中可能出現(xiàn)的困難，做到術(shù)前心中有數(shù)。

3.2 術(shù)中術(shù)后特殊情況的處理

3.2.1 出血

膽道鏡治療術(shù)中出血多見于膽管壁炎癥重、合并凝血機制障礙、膽道粘膜損傷等情況。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，并常規(guī)檢查血凝指標(biāo)，對有出血可能的病人應(yīng)謹(jǐn)慎行事；術(shù)中操作輕柔，嚴(yán)禁暴力進(jìn)鏡和取石；對于復(fù)雜結(jié)石肝內(nèi)膽管炎癥嚴(yán)重者，應(yīng)首先取出“擋門石”，通暢引流膽道1～2周后，待炎癥緩解后再行膽道鏡檢查，切忌好大喜功，追求一次解決的做法[6]；術(shù)中碎石的患者避免誤損傷膽道壁導(dǎo)致出血；一旦出現(xiàn)膽道出血，避免驚慌，應(yīng)停止操作，關(guān)閉灌洗鹽水，以鏡身壓迫出血部位約10～15min，再次開放灌洗鹽水，觀察有無“冒煙”現(xiàn)象，如止血無效，可嘗試應(yīng)用導(dǎo)管于出血膽道粘膜處加壓注射生理鹽水或腎上腺素鹽水，術(shù)后觀察膽道引流情況，對于膽道出血保守治療無效者，可考慮行介入治療止血，鮮有因膽道出血行開腹手術(shù)的報道。

3.2.2 結(jié)石嵌頓

在膽道鏡治療術(shù)前應(yīng)詳根據(jù)病史及影像學(xué)資料，對患者膽道內(nèi)結(jié)石大小及分布情況有正確的評估，盲目操作是危險的，對于估計取出困難的結(jié)石，應(yīng)果斷碎石后再取出，以避免結(jié)石嵌頓[7]，沒有碎石設(shè)備的單位，緊急情況下可采用活檢鉗“蠶食法”碎石；一旦發(fā)生結(jié)石嵌頓，切忌暴力取出，因可能造成竇道斷裂及膽道粘膜撕裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，可用鏡身將結(jié)石緩慢還納原處，設(shè)法將網(wǎng)籃松脫，實在無法松脫網(wǎng)籃，則剪斷網(wǎng)籃后取出，再行進(jìn)一步處理。還有學(xué)者嘗試采用膽道鏡結(jié)合十二指腸鏡聯(lián)合取石，對于較大易嵌頓結(jié)石的取出有一定幫助[8]。

3.2.3 “彗星征”的認(rèn)識

“彗星征”的概念最早由張寶善教授提出[9]，由于膽管結(jié)石長期刺激，導(dǎo)致膽管壁反復(fù)炎癥，產(chǎn)生膽管狹窄，炎性滲出物粘附于膽管壁，膽道鏡下所見類似彗星的慧尾，故此得名。膽道鏡下可見縮窄的膽管開口及“彗星征”，是提示膽管殘余結(jié)石的有力證據(jù)[10]。

3.2.4 膽道狹窄的處理

正常膽管壁由于存在彈力纖維，維持膽管開口的正常形態(tài)，膽道鏡下類似“鼻孔樣”，由于膽管結(jié)石刺激導(dǎo)致膽管內(nèi)反復(fù)炎癥、損傷、修復(fù)，導(dǎo)致膽管壁內(nèi)彈力纖維破壞，膽管開口呈“唇狀”或狹窄的“小孔”狀，均由于膽汁流出道不暢，導(dǎo)致結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，通暢引流膽道是解決問題的關(guān)鍵，可采用球囊擴張狹窄段后取出結(jié)石，鏡下置入斑馬導(dǎo)絲至狹窄段，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入支撐管支撐，通暢引流3～6個月后再行膽道鏡檢查，如狹窄段擴張成功且無殘余結(jié)石，即可拔管[11]。膽道狹窄擴張術(shù)主要并發(fā)癥是膽道粘膜撕裂出血及疼痛，一般可采用基礎(chǔ)麻醉或應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，適當(dāng)控制球囊壓力（6～12ATM），對于一次擴張困難者可分次擴張。對于膽道膜狀狹窄合并難治性結(jié)石可采用激光碎石及狹窄矯形治療，亦能取得良好療效[12]。

3.2.5 膽-腸吻合術(shù)殘余結(jié)石的處理

由于膽-腸吻合術(shù)改變了膽道的正常生理解剖，故尋找膽-腸吻合口成為膽道鏡操作的關(guān)鍵。目前臨床較為主流的術(shù)式為膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，但也有部分臨床醫(yī)生青睞其他術(shù)式，所以膽道鏡操作前了解患者膽-腸吻合的手術(shù)方式是十分必要的。為減少腸管蠕動對操作的影響，可在術(shù)前應(yīng)用山莨菪堿或東莨菪堿等解痙藥物；鏡身進(jìn)入腸腔后正確的辨別方向，區(qū)分盲袢及輸出袢；吻合口的方向多有膽汁、絮狀物、甚至小結(jié)石流出，吻合口附近可見腸粘膜的改變及初次手術(shù)的黑色縫線，可作為尋找吻合口的線索。

3.2.6 竇道穿孔或斷裂的處理

由于暴力操作或竇道形成不良，可造成竇道穿孔或斷裂，對于竇道穿孔患者，可以沿竇道重置引流管，通暢引流，同時給予抗生素治療，注意腹部體征，一般均可經(jīng)保守治療治愈，鮮有開腹手術(shù)者，需注意應(yīng)延長帶管時間；對于竇道斷裂者，可先行上述保守治療，如腹膜炎體征明顯，B超腹腔內(nèi)明顯滲出，應(yīng)果斷開腹手術(shù)治療。

3.2.7 T管脫落的處理

對于行膽道鏡治療的患者，T管的保留是非常重要的，術(shù)后應(yīng)妥善固定T管，T管不慎脫出者，應(yīng)急診處理，一般24h內(nèi)重新置管最佳，可通過導(dǎo)絲導(dǎo)引置管或膽道鏡下置管，不必強求置入T型管，置入直管保持竇道通暢即可；＞48h則較為困難，需采用穿刺竇道及逐步擴張的方法，需注意竇道穿孔或斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.8 拔除T管的指征

治療結(jié)束拔除T管應(yīng)該滿足3個條件：（1）T管造影膽道下端引流通暢；（2）肝膽彩超未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石；（3）膽道鏡未發(fā)現(xiàn)異常。以上條件缺一不可，可彌補單一檢查的不足和盲區(qū)。有作者報道，單純T管造影陰性患者膽管殘石率可達(dá)15%[13]。

以上是筆者應(yīng)用膽道鏡在膽管殘余結(jié)石治療中的體會，相信隨著膽道鏡技術(shù)的不斷推廣和發(fā)展，我們會逐步提高膽管殘余結(jié)石的治愈率，為廣大患者帶來福音。

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