李 寧，劉 兵

（中日友好醫(yī)院 醫(yī)療保險辦公室，北京 100029）

近年來，我國衛(wèi)生費用增長迅速，其增長速度已快于經(jīng)濟水平的增長速度[1]。2009年以來，我國政府啟動了新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)保支付方式改革也成為衛(wèi)生體制改革的重點。積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制，成為支付方式改革的重要內容。好的支付方式既能控制醫(yī)療費用的增長，又能激勵定點醫(yī)療機構提高服務效率和質量[2]。北京市近年來積極探索醫(yī)保支付方式改革，于2011年開始對定點醫(yī)療機構實行醫(yī)保基金總量控制，2012年十余家醫(yī)院進入總額預付及按病種付費試點，2013年在全市定點醫(yī)療機構推行總額預付管理。北京市人力資源和社會保障局按照“以收定支、收支平衡、保障基本，略有結余”的原則確定總額指標，通過“按月預付，年終清算”的方式建立“結余留用，超支分擔”的激勵約束機制，強化過程管理，重點日常費用監(jiān)控，加大對違規(guī)費用的查處，確保醫(yī)療服務的質量和標準，調動和發(fā)揮定點醫(yī)療機構加強醫(yī)保管理的積極性，逐步形成以保證質量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務評價與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療保險費用過快增長，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，更好地保障參保人員權益。為適應支付方式改革，提前做好準備，我院按照北京市總額預付的管理辦法，從2012年6月開始著手準備，逐步摸索出一條醫(yī)保控費管理之路。

1 主要措施

1.1 領導重視，成立專項工作組織機構

醫(yī)院領導高度重視公立醫(yī)院支付方式改革，設立支付方式改革工作小組和總額預付管理辦公室，掛靠在醫(yī)保辦，由院領導、相關職能部門負責人及臨床大科主任組成。定期召開工作小組例會，研究討論總額預付和按病種分組付費等工作的實施準備情況，主動適應醫(yī)保付費方式改革的要求。

1.2 認真研究，確立專項工作指導思想

經(jīng)過前期調研和基線數(shù)據(jù)分析測算得出，我院近年來費用結構不合理，藥費比例較同級同類醫(yī)院偏高，次均費用偏低。結合我院實際，最后確立了以“調整結構、提高質量”為內涵的控費指導思想，制定《中日友好醫(yī)院醫(yī)療保險基金總量控制及總額預付管理辦法（暫行）》并根據(jù)實施情況定期修訂。明確了管理范圍和主要措施，將費用額度、藥占比、次均費用、高值耗材比、拒付等納入考核指標，按照超標公示、約談、結合處方點評等多種方式定期考核監(jiān)管。

1.3 廣泛動員，加強支付方式改革管理宣傳培訓

管理辦法出臺后，醫(yī)保辦通過多途徑、分批次對全院醫(yī)護人員進行培訓，加強宣傳動員，促使醫(yī)務人員自覺樹立控費意識。

1.4 搭建醫(yī)保數(shù)據(jù)收集反饋信息平臺，完善醫(yī)保提示與限制

在各部門通力配合、精心設計下，我院研發(fā)了醫(yī)保數(shù)據(jù)收集和反饋查詢系統(tǒng)。醫(yī)保辦實現(xiàn)在后臺監(jiān)控全院費用指標，臨床醫(yī)師和科主任則根據(jù)權限設置在醫(yī)生工作站查詢個人及全科室的各項指標。信息平臺的搭建和健全有效保證了各項管理措施能夠落到實處，控費工作用數(shù)據(jù)說話，政策制定和調整更加及時、便捷。

1.5 動態(tài)監(jiān)測，數(shù)據(jù)分析，督導超標科室整改跟進

醫(yī)保辦由專人負責數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)控，整理分析，實行月反饋、季考核、年清算方式，進行全程跟蹤管理。定期對藥占比、次均費用、高值耗材比等指標完成情況進行通報，對藥占比超標科室中次均藥費排名前3位醫(yī)師進行通報和處方點評。針對藥占比連續(xù)超標、總費用排位靠前的科室還將對醫(yī)療費用大類比例構成進行深入分析，研究導致超標原因。加強各藥品用量的監(jiān)控，如對醫(yī)生高頻度用藥種類分析，科室每月用量前10位藥品的排序等。建立與科室醫(yī)師共同討論的機制，結合病種參照臨床路徑等規(guī)范診療，不斷督促科室調整費用結構，控制不合理的支出。

1.6 減少拒付，創(chuàng)新管理流程，保障總額預付數(shù)據(jù)質量

醫(yī)保拒付不但會造成當年我院醫(yī)?；鹕陥蟮膿p失，并且會從下一年撥付的的總額費用基數(shù)中剔除，進而造成總額度的降低。因此，醫(yī)保辦調整原來的拒付管理流程，定期將違反醫(yī)政、物價、藥政等規(guī)定導致的拒付情況反饋至醫(yī)務處、物價科等職能部門，將原來的單一部門以罰代管的被動管理模式調整為多部門聯(lián)動管理，獎罰并重的主動管理。促進了合理醫(yī)療，間接保障了費用控制的數(shù)據(jù)質量。

2 管理效果

通過以上舉措，醫(yī)院醫(yī)?？刭M工作初見成效，費用結構調整有了一定的改善。通過北京市醫(yī)療保險醫(yī)院端業(yè)務組件提供的數(shù)據(jù)，我院自2012年8月開始控費調結構管理，截止到2013年5月底，藥占比呈穩(wěn)步下降趨勢，其中門診藥占比下降了6.73%，住院藥占比下降了4.15%，費用結構明顯好轉；平均住院日同期下降8.24%；次均費用控制平穩(wěn)，門診次均費用較上年同期降低1.52%，住院次均費用較上年同期增長3.92%，同期拒付金額也有明顯降低。通過指標分解控制，促進患者合理分科就診，醫(yī)院運行數(shù)據(jù)好轉。2012年的基金總額有所超量，主要與人次的大幅增加有關。隨著醫(yī)保覆蓋人群的擴大以及人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的日益增大，作為北京市醫(yī)保定點醫(yī)療A類醫(yī)院，我院近年來承擔的醫(yī)保患者服務量逐年增長。

我院于2013年進入北京市總額預付試點管理，按病種付費的改革探索也將逐步推進，經(jīng)過前期的預管理模式的經(jīng)驗探索，醫(yī)院從上到下在思想和行動上都已逐步形成了控費、調結構的意識。一方面，醫(yī)院醫(yī)療費用的不合理增長得到了有效控制，費用結構日趨合理，另一方面，醫(yī)院以付費方式改革為契機，不斷加強內涵建設，提高自身管理水平，規(guī)范醫(yī)療行為，促使醫(yī)生在有限的資源下，不斷提高診療水平和服務滿意度。

3 問題及思考

總額預付的缺點也客觀存在。在醫(yī)院層面，首先是預算額度的合理確定有一定難度，尤其是患者可以在定點醫(yī)院間自由就診的情況下。同時，醫(yī)院為節(jié)約費用可能削減某些必要的醫(yī)療服務以獲取最大利益，可能產生推諉、拒收醫(yī)保患者的現(xiàn)象[3]。其次，醫(yī)保費用控制與結算方式不盡合理可能導致醫(yī)院的收入減少。再者，醫(yī)保不斷擴大診療、藥品報銷目錄，使醫(yī)院擔心過多的超費而可能導致新技術和新項目難以開展[4]。在科室指標考核層面，也逐漸浮現(xiàn)出一些問題，如目前條件下，科室間交叉費用剝離困難，無法將額度細化分攤到個人，指標查詢仍有滯后，尚未完全達到實時費用監(jiān)控，特殊科室如重癥醫(yī)學科、急診科收治患者的不確定性均導致總額度分配的不確定性。下一步，應繼續(xù)完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，爭取實時查詢反饋，使醫(yī)生隨時心中有數(shù)；優(yōu)化考核機制，預留風險儲備額度，探索更易操作執(zhí)行的考核指標，不要讓單一的總額度限制到科室的發(fā)展，對不同科室考核指標更具個性化，逐步建立長效的正向激勵引導機制。

總之，實施總額預付制后，醫(yī)院面臨醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)?；颊叩碾p重壓力，如何平衡不斷增長的服務需要和費用控制的管理需要，是醫(yī)療機構值得關注的問題[5]。相對于既往的按項目付費方式，總額預付對醫(yī)院內部的精細化管理提出了更高的要求。醫(yī)院如何實現(xiàn)管理方式的轉變、醫(yī)生如何轉變既往單純治病的觀念，管理機構如何建立有效的預算、考核和監(jiān)察機制，是建立良性總額預付制度的前提。因此公立醫(yī)院首先必須逐步建立一種與患者利益同在的激勵機制，在不斷提高醫(yī)療質量、改善服務的同時，積極調整費用結構，既控制費用不合理增長，又使醫(yī)、患、保三方的利益都得到保障[6]。

[1] 張妍，姚強，張亮．我國衛(wèi)生總費用結構內增長的影響因素分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（4）：249-252.

[2] 劉芳，楊軍.對基本醫(yī)療保險制度支付方式的研究和探索[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011，25（5）：10-12.

[3] 晏晨陽，鄭興東，蔡劍飛，等.醫(yī)療保險總額預付制對醫(yī)院的影響及對策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（3）：161-163.

[4] 魯盛康，朱士俊，張迎嬡，等．預付費制的發(fā)展與應用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008，24（2）：100-102.

[5] 段喬怡，喬嶺梅，任文琦．門診醫(yī)療費用總額預付制下的醫(yī)保管理方法探討[J]．中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（5）：230-231.

[6] 王兵，邵建華，閻元.醫(yī)院適應醫(yī)保預付制改革的探索與思考[J].中國醫(yī)療保險，2011，（8）：47-49.