王小軍 陳大偉 費哲為 黃 俠

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(崇明)普外科，上海 202150)

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)手術(shù)經(jīng)驗的積累，急性膽囊炎已不再是LC的手術(shù)禁忌證，LC已越來越多用于急性膽囊炎的治療。但由于老年人重要器官功能減退，同時老年人合并癥較多，對手術(shù)耐受力差，且老年膽囊炎癥進(jìn)展快，風(fēng)險高［1］，對老年急性膽囊炎患者是否應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)多持謹(jǐn)慎態(tài)度。本文回顧性分析我院2007年1月～2012年8月438例行LC的老年急性膽囊炎的臨床資料，總結(jié)其腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組438例，男181例，女257例。年齡65～88歲，平均72．6歲。癥狀:均有右上腹持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)性加劇，可向右肩背放射;伴發(fā)熱89例，體溫37．5～38．9℃;輕度皮膚鞏膜黃染57例。發(fā)病至手術(shù)時間3～23 d，中位數(shù)3．0 d，其中316例手術(shù)時間為發(fā)病第3天，4～7天83例，＞7天39例。腹部體征:均有膽囊區(qū)腹肌緊張、壓痛、反跳痛，Murphy征陽性。輔助檢查:均經(jīng)超聲提示膽囊結(jié)石和(或)膽囊炎。385例行CT或MRCP檢查排除膽總管結(jié)石等其他疾病。25例僅提示膽囊炎，膽囊增大，膽囊壁增厚0．4～0．7 cm，膽汁內(nèi)見絮狀物，413例提示膽囊炎伴膽囊結(jié)石，結(jié)石直徑0．2～3．5 cm，膽囊壁厚度0．3 ～0．8 cm，膽總管直徑 0．6 ～1．0 cm。132例肝功能異常，其中92

例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高至45～168 U/L，平均62．3 U/L(正常值1～40 U/L)，78例天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高至50～173 U/L，平均58．6 U/L(正常值 1 ～40 U/L)，83 例總膽紅素升高至 19．0 ～ 109．1 μmol/L，平均 58．2 μmol/L(正常值1．7 ～17．1 μmol/L)，其中 64 例直接膽紅素 13．0 ～ 92．1 μmol/L，平均 38．6 μmol/L(正常值1．7 ～17．1 μmol/L)。血白細(xì)胞升高 372例，(11．0 ～27．8)×109/L，平均 15．3 ×109/L。合并高血壓236例，糖尿病136例，呼吸系統(tǒng)疾病58例(包括慢性支氣管炎32例、肺氣腫10例、肺部感染16例，其中中度肺功能不全36例，無重度肺功能不全者)，心臟病62例(冠心病39例，其中10例入院前行冠狀動脈支架手術(shù)，心律失常23例，包括心房纖顫11例、逸搏心律12例，其中8例入院前行起搏器治療，心功能Ⅱ級38例，心功能Ⅲ級24例)，腎功能不全 16例［血肌酐 152～629 μmol/L，平均163．3 μmol/L(正常值44 ～133 μmol/L)］，1 例女性患者有血小板減少癥(術(shù)前血小板65×109/L)，5例有肝硬化門靜脈高壓肝萎縮。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):膽囊結(jié)石、膽囊炎診斷明確，排除有膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊壁厚度＞0．8 cm、膽總管直徑＞1．0 cm、伴急性膽管炎、急性胰腺炎發(fā)作期、有上腹部手術(shù)史、疑有膽囊癌、有凝血機(jī)制障礙及出血傾向、嚴(yán)重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉、全身情況差、不宜手術(shù)或高齡無膽囊切除強(qiáng)有力指征者。

1．2 方法

術(shù)前處理:合并糖尿病者空腹血糖控制在6．1～10．0 mmol/L，使用普通胰島素或請內(nèi)分泌科會診長效胰島素控制血糖;高血壓者控制血壓并穩(wěn)定在140～160/90～95 mm Hg，維持3～5天，口服降壓藥至術(shù)日晨;對冠心病，請心內(nèi)科會診治療后評估心功能能耐受手術(shù);對慢性支氣管炎、肺氣腫，術(shù)前對癥處理，預(yù)防性應(yīng)用抗生素;1例腎功能衰竭患者術(shù)前行血液透析。

手術(shù)方法:氣管插管全身麻醉，頭高腳低仰臥位，氣腹壓力 11～12 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，三孔法或四孔法。觀察膽囊與周圍組織粘連情況及炎癥程度，分離粘連的周圍組織，暴露膽囊三角;對有致密粘連形成，或炎癥水腫膽囊明顯增大，解剖膽囊三角時使用超聲刀、吸引器鈍銳性結(jié)合，分離出管道樣結(jié)構(gòu)并使其骨骼化。手術(shù)困難時可從膽囊后三角解剖，分離出膽囊管后，在近膽管端置塑料夾或可吸收夾2枚，遠(yuǎn)端置鈦夾1枚，中間剪斷膽囊管。完整切除困難或勉強(qiáng)切除有造成膽管和(或)右肝動脈損傷可能時，將膽囊大部切除，膽囊底部、體部及頸部前后壁全部或部分留在原位，對其殘留黏膜用超聲刀或電凝鉤予剔除或破壞，使之失去分泌功能即可。電凝處理殘留膽囊壁組織。切除膽囊后電凝膽囊床止血，沖洗術(shù)野，檢查解剖關(guān)系，確定無出血及膽漏后，放置引流管，完成手術(shù)。

術(shù)后處理:術(shù)后監(jiān)測生命體征變化，必要時行心電監(jiān)護(hù)，注意觀察引流管情況。12例高齡基礎(chǔ)疾病多者術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房。

2 結(jié)果

腹腔鏡下完成手術(shù)406例(92．7%)，其中378例行膽囊切除，28例行膽囊大部分切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壞疽3例、穿孔1例，膽囊切除后充分沖洗腹腔，手術(shù)時間40～160 min，平均72 min，術(shù)中出血20～450 ml。中轉(zhuǎn)開腹32例(7．3%):2例膽囊三角區(qū)出血，鏡下止血困難;19例萎縮性膽囊炎，三角區(qū)冰凍樣粘連，其中3例伴有膿性液滲出;8例Mirizzi綜合征，其中3例膽管無缺損行開腹膽囊切除術(shù)，3例由于膽囊壺腹與右肝管粘連致密，損傷膽總管裂開約0．5～1 cm，2例膽總管橫斷，均中轉(zhuǎn)開腹用血管縫線縫合破損處膽管，膽總管T管引流;2例術(shù)中冰凍病理證實為膽囊癌，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治術(shù);1例膽囊管膽總管解剖不清，未結(jié)扎處理，中轉(zhuǎn)開腹后仍不能探查到膽總管，未繼續(xù)探查，放置腹腔引流管，術(shù)后6天無膽汁引出拔除出院。術(shù)后病理:急性膽囊炎330例，膽囊化膿性炎癥102例，壞疽性膽囊炎3例;3例膽囊低分化腺癌，其中2例Ⅱ期，1例88歲患者術(shù)后病理證實膽囊癌Ⅰ期，拒絕進(jìn)一步手術(shù)。

406例腹腔鏡下完成手術(shù)者腹腔引流管術(shù)后2～6天拔除。6例術(shù)后膽囊床創(chuàng)面出血，第1天出血量150～250 ml，均予止血藥保守治療，后逐漸減少。術(shù)后住院3～12 d，中位數(shù)5．0 d。均治愈出院。5例術(shù)后膽漏，其中1例并發(fā)膈下感染，彩超定位下穿刺引流5天治愈，其余4例引流通暢(其中3例為膽總管損傷行膽總管切開T管引流術(shù)后)，引流30～100 ml膽汁樣液，經(jīng)積極抗感染、護(hù)肝、抑酶等保守治療7～12天拔引流管出院。

本組并發(fā)癥發(fā)生率4．1%(18/438)。包括術(shù)中并發(fā)癥7例(2例出血，5例膽總管損傷)，術(shù)后并發(fā)癥11例(6例出血，5例膽漏)。

術(shù)后360例隨訪1年:98例有腹瀉，經(jīng)調(diào)整飲食后腹瀉有緩解;32例仍然有右上腹隱痛，胃鏡提示消化道潰瘍12例，反流性食管炎15例，反流性胃炎5例，經(jīng)內(nèi)科藥物治療后有緩解;術(shù)前黃疸的57例術(shù)后2個月肝功能均恢復(fù)正常;83例術(shù)前總膽紅素升高者中，5例肝硬化門靜脈高壓肝萎縮者總膽紅素輕度升高，其余78例恢復(fù)正常;膽總管損傷3例及膽總管橫斷2例分別于術(shù)后2個月和9個月拔除T管，術(shù)后隨訪1年，無腹痛、黃疸等癥狀，復(fù)查MRCP膽道未見明顯狹窄;28例腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)患者隨訪1年，均無明顯不適，無黃疸。

3 討論

老年人由于手術(shù)風(fēng)險大，大部分拒絕手術(shù)，或病情較嚴(yán)重時才被動接受手術(shù)，而此時膽囊炎癥明顯，錯過了腹腔鏡手術(shù)最佳手術(shù)時機(jī)。

3．1 老年急性膽囊炎的特點

常伴有其他系統(tǒng)疾病，多合并心、肺、腦及糖尿病等，本組合并高血壓236例，糖尿病136例，呼吸系統(tǒng)疾病58例，心臟病62例;機(jī)體功能減退，免疫力下降;多數(shù)老年患者伴有動脈硬化性疾病，易累及膽囊動脈，致使膽囊動脈缺血、壞死，甚至出現(xiàn)膽囊穿孔，本組4例膽囊壞疽、穿孔均為合并糖尿病患者，其中1例血糖高(隨機(jī)血糖26．8 mmol/L，空腹血糖16．7 mmol/L)，膽囊血管易狹窄閉塞，膽囊壁易缺血壞死，神經(jīng)感知能力下降，腹膜炎體征較輕，家屬考慮手術(shù)風(fēng)險大，要求保守治療，期間出現(xiàn)穿孔;病程長，反復(fù)發(fā)作致膽囊萎縮或粘連嚴(yán)重，本組22例萎縮性膽囊炎，其中19例因冰凍樣粘連中轉(zhuǎn)開腹;結(jié)石大且多，易癌變;誤診和漏診的可能性較大，并發(fā)癥發(fā)生率高，病情發(fā)展快。

3．2 手術(shù)時機(jī)

急性膽囊炎發(fā)作后，除非結(jié)石移動、梗阻得到解除、膽流恢復(fù)通暢，否則一般按單純性炎癥、化膿性炎癥、囊壁壞死、穿孔的規(guī)律發(fā)展。對急性膽囊炎在發(fā)病72 h以內(nèi)者，爭取早期手術(shù)的觀點已經(jīng)達(dá)成共識。發(fā)病后72 h內(nèi)，急性膽囊炎以炎性充血水腫為主，雖然組織較脆，但解剖層次清晰，膽囊周圍很少粘連，分離較容易，即使膽囊壞疽、化膿，一般也可手術(shù)，此時行LC效果最佳［2］。本組316例手術(shù)時間為發(fā)病第3天，手術(shù)粘連少，術(shù)后恢復(fù)快。83例手術(shù)在發(fā)病4～7天，中轉(zhuǎn)開腹6例，手術(shù)難度增加，出血滲出較多;39例在發(fā)病7天后手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹26例。因此，對診斷明確的急性膽囊炎，宜發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)，手術(shù)越早越好。隨著病程進(jìn)展，膽囊炎癥水腫或感染加重，炎癥滲出多纖維化，往往增加了手術(shù)難度，提高了中轉(zhuǎn)率，住院時間亦相應(yīng)延長。對發(fā)病時間超過72 h者，應(yīng)爭取縮短術(shù)前時間，盡量在發(fā)病1周內(nèi)盡早手術(shù)［3］。手術(shù)距發(fā)病時間愈長，手術(shù)難度也愈大，即使急性膽囊炎發(fā)病時間超過72 h，也應(yīng)盡早手術(shù)治療。

3．3 操作技巧

①氣腹壓力能夠影響呼吸循環(huán)和肝臟血供，在不影響手術(shù)操作的前提下，保持較低氣腹壓力(11～12 mm Hg)。②膽囊周圍的粘連組織，需要松解粘連，動作要柔緩，辨清“三管一壺腹”關(guān)系。以“寧傷膽囊，不傷膽管”的原則，順逆結(jié)合，采用銳性和鈍性結(jié)合的方法分離，以鈍性為主。先解剖膽囊后三角，然后膽囊前三角，盡可能暴露膽囊動脈和膽囊頸，用分離鉗和吸引器頭分離。對于致密的粘連組織，可用超聲刀進(jìn)行解剖;由于膽囊后三角區(qū)域腹腔鏡下容易顯露，其右側(cè)無臟器遮擋，后三角內(nèi)無血管(少數(shù)患者有膽囊動脈的后支穿過)及膽管通過，膽囊三角的解剖應(yīng)從后三角入路，從膽囊壺腹部逐步向下向膽囊后側(cè)分離，特別是對于膽囊頸部結(jié)石嵌頓的膽囊，解剖位置應(yīng)稍高，沿壺腹部向下逐漸顯露膽囊管，不宜過于靠近膽總管，對于膽囊三角間隙狹小，炎癥較重，在解剖后三角的基礎(chǔ)上，應(yīng)在膽囊三角前緣后內(nèi)上切開被膜，盡可能使Calot三角充分顯露，更易處理膽囊管及膽囊動脈［4］。上鈦夾時要松開牽拉的膽囊，在自然狀態(tài)下確定鈦夾夾閉膽囊管的位置，以免在牽拉狀態(tài)下，鈦夾過于靠近膽總管造成膽管狹窄。如膽囊三角確實分離困難，或出血較多視野欠清，膽囊減壓后可考慮超聲刀從膽囊底部逆行切除，切忌剝離創(chuàng)面過深，否則易出血及膽漏，粘連較重的患者采用分層、前后結(jié)合或順逆結(jié)合法分離，鏡下止血困難、組織結(jié)構(gòu)不清、膽管有損傷和可能膽管解剖變異辨認(rèn)不清者，及時中轉(zhuǎn)開腹。③對于壞疽嚴(yán)重或膽囊分離困難大的患者，可對膽囊進(jìn)行大部分切除［5］。黃志強(qiáng)［6］指出，殘余膽囊只要囊內(nèi)無結(jié)石、炎癥及梗阻存在，在長期觀察下亦無癥狀，就不必再次手術(shù)切除。本組28例行膽囊大部切除術(shù)，療效良好，隨訪1年無不適感。此方法可作為LC時對處理困難患者有效預(yù)防膽道損傷及大出血的方法之一。④對于腫大膽囊或膽囊管結(jié)石嵌頓者(本組226例)，可于近膽囊體底處戳孔減壓，膽囊鉗利用減壓孔抓取膽囊提拉，顯露膽囊三角。對于嵌頓結(jié)石(本組197例)，于膽囊管近端鉗夾，將結(jié)石趕入膽囊，或膽囊管近壺腹處切開，取出嵌頓結(jié)石，以利膽囊管顯露和夾閉。

3．4 手術(shù)并發(fā)癥

LC 并發(fā)癥發(fā)生率為 0．71% ～ 3．79%［7］，本組發(fā)生率為4．1%(18/438);其中膽管損傷是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組發(fā)生率1．1%(5/438)?，F(xiàn)結(jié)合本研究總結(jié)我們的經(jīng)驗教訓(xùn)。

3．4．1 腹腔內(nèi)出血 多系術(shù)中損傷膽囊動脈、膽囊床滲血、分離粘連時分離面滲血、損傷周圍臟器出血(多見于損傷肝臟)、戳孔出血等所致。本組2例術(shù)中膽囊動脈出血，最多450 ml，鏡下止血困難，及時中轉(zhuǎn)開腹止血成功。6例術(shù)后出血，其中1例女性有血小板減少癥，5例有肝硬化門靜脈高壓肝萎縮，均為膽囊床創(chuàng)面滲血，術(shù)后第1天出血量150～250 ml，均予止血藥保守治療成功。

3．4．2 膽道損傷 膽道損傷特別是膽總管橫斷是LC最嚴(yán)重且最常見的并發(fā)癥，術(shù)中過度牽拉撕扯、電鉤損傷膽管、膽囊管過短或增粗、膽囊萎縮、膽囊管嵌頓性結(jié)石等均是造成膽管損傷的危險因素。本組3例Mirizzi綜合征術(shù)中組織水腫化膿，手術(shù)操作過程中發(fā)現(xiàn)膽總管撕裂損傷，立即開腹行膽總管切開T管引流術(shù)，術(shù)后2個月拔除T管。橫斷膽總管時應(yīng)行膽管空腸 Roux-en-Y吻合術(shù)［8］。本組2例Mirizzi綜合征術(shù)中膽總管橫斷，在膽總管下端約1.5 cm處切開膽總管，放置T管跨越橫斷處，后用血管縫線縫合橫斷處，術(shù)后9個月無黃疸，造影無狹窄，拔出T管。

3．4．3 膽漏 多為膽囊床創(chuàng)面剝離過深，膽囊管夾脫落，細(xì)小膽管開放等因素。本組5例術(shù)后膽漏，其中1例并發(fā)膈下感染，彩超定位下穿刺引流5天治愈;4例引流通暢(其中3例為膽總管損傷行膽總管切開T管引流術(shù)后)，引流30～100 ml膽汁樣液，經(jīng)積極抗感染、護(hù)肝、抑酶等保守治療7～12天拔引流管出院。

總之，LC具有微創(chuàng)、疼痛輕、腹腔粘連少等優(yōu)點，非常適合老年患者。老年人急性膽囊炎病情發(fā)展迅速，膽囊壞疽、穿孔率高，因此一旦診斷明確，只要無絕對手術(shù)禁忌證，需手術(shù)治療，應(yīng)首先考慮LC。

1 Yetkin G，Uludag M，Oba S，et al．Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients．JSLS，2009，13(4):587 －591．

2 趙玉龍，丁 海．急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機(jī)的選擇．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3):202 －204．

3 張好春，錢家成，王文友，等．早期對比延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎．肝膽胰外科雜志，2011，23(1):49－50．

4 雷海錄，雷 瑩，延 偉．腹腔鏡膽囊三角V型解剖臨床應(yīng)用．肝膽外科雜志，2010，18(3):210 －211．

5 張 建，張新民．腹腔鏡膽囊大部切除治療急性壞疽性膽囊炎的臨床分析．中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2012，6(1):87－90．

6 黃志強(qiáng)．黃志強(qiáng)膽道外科．濟(jì)南:山東科技技術(shù)出版社，2000．275．7 查力斌，田新順，吳顏軍，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹74例臨床分析．腹腔鏡外科雜志，2003，8(3):170 －171．

8 趙 聰，陳國慶．膽囊切除術(shù)膽管損傷的術(shù)中診斷和治療．肝膽胰外科雜志，2012，24(1):60 －62．