孫 麗，李利亞

（中日友好醫(yī)院 中醫(yī)腫瘤科，北京 100029）

患者女性，42歲。2011年8月出現(xiàn)胸悶、喘憋，行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)：右肺占位、右側(cè)胸腔積液;胸水細(xì)胞學(xué)檢查示：胸水內(nèi)查見癌細(xì)胞，腺癌可能性大，2011年10月就診于中日友好醫(yī)院腫瘤科。查體：血壓124/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右下肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕啰音，心腹（-），雙下肢無(wú)水腫。家族史：母親患有宮頸癌病史。查血常規(guī)：白細(xì)胞6.7×109/L、血小板387×109/L。給予“培美曲塞+卡鉑/順鉑”方案化療4周期，胸腔內(nèi)注射白介素-2、順鉑各1次?；熎陂g多次查血常規(guī)：白細(xì)胞5.7～11.3×109/L，血小板228～476×109/L。2012年1月13日查凝血功能：Fib 4.94g/L、D-D 1.79mg/L、APTT 43.6s。2012年2月開始口服吉非替尼，病情穩(wěn)定。2012年11月出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，查血常規(guī)：白細(xì)胞13.43×109/L、血小板846×109/L，中性粒細(xì)胞百分比數(shù)85%，后多次復(fù)查白細(xì)胞、血小板仍較高，纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、電解質(zhì)、肝腎功能檢驗(yàn)結(jié)果在參考值范圍之內(nèi)，骨髓穿刺病理示（圖1、圖2見封三）：產(chǎn)板巨核細(xì)胞增多為主的增生骨髓象；基因檢測(cè)：JAK2基因突變。診斷為“原發(fā)性血小板增多癥”。2012年12月14日給予“培美曲塞800mg d1+順鉑40mg d2～4”化療，12月18日復(fù)查血小板677×109/L，考慮患者正接受化療，未給予羥基脲、阿司匹林治療。12月14日患者出院，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

討論 惡性腫瘤合并血小板增多較常見，據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為16%～60%，分為原發(fā)性血小板增多與繼發(fā)性血小板增多。兩者的主要區(qū)別如下：

繼發(fā)性血小板增多癥主要見于慢性感染、惡性腫瘤、急性失血、溶血性貧血、手術(shù)、藥物的反應(yīng)及結(jié)締組織病導(dǎo)致的血小板過度生成，一般無(wú)癥狀，部分患者可有血栓形成，外周血小板高于正常＞400×109/L，即可診斷。

原發(fā)性血小板增多癥屬造血干細(xì)胞克隆性異常導(dǎo)致的以巨核細(xì)胞異常增殖為主的一種慢性骨髓增生性疾病。2008年世界衛(wèi)生組織[1，2]將ET標(biāo)準(zhǔn)做了以下修訂：（1）血小板計(jì)數(shù)持續(xù)＞450×109/L；（2）骨髓活組織檢查提示，主要為巨核系增生，且以成熟的大巨核細(xì)胞數(shù)量的增加為主，無(wú)明顯粒系或紅系增生；（3）無(wú)符合世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合征或其他骨髓增殖性疾??；（4）JAK2 V617F基因或其他克隆標(biāo)記的表達(dá)，或無(wú)反應(yīng)性血小板增多的證據(jù)，診斷要求符合所有4條標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，該患者為原發(fā)性血小板增多癥，主要原因如下：（1）本例檢查JAK2V617F增殖相關(guān)基因陽(yáng)性。袁利亞等[3]對(duì)JAK2V617F點(diǎn)突變與原發(fā)性血小板增多癥的臨床相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，JAK2V617F突變陽(yáng)性率為56.52%。該基因與骨髓增殖性疾病有明顯相關(guān)性，繼發(fā)性血小板增多癥患者該基因表達(dá)陰性。（2）本例骨髓象檢查顯示以產(chǎn)板巨核細(xì)胞增多為主，符合骨髓增殖性疾病。肺癌合并原發(fā)性血小板增多癥，二者是否具有共同的遺傳背景，需要進(jìn)一步探討。

[1] Tefferi A，Thiele J，Orazi A，et al.Proposals and rationale for revision of the world health wrganization diagnostic criteria for polycythemia vera，essential thrombocythemia，and primary myelofibrosis：recommendations from an adhoc international expert panel[J].Blood，2007，110（4）：1092-1097.

[2] Wadleigh M，Tefferi A.Classification and diagnosis of myelopmliferative neoplasms according to the 2008 World Health Organization criteria[J].Int J Hematol，2010，91（2）：174-179.

[3] 袁利亞，李紅，陳國(guó)安，等.JAK2V617F基因突變?cè)诠撬柙錾约膊≈械陌l(fā)生率及臨床意義[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，39（2）：202-207.