張 莉，甘旭菲，唐 軍

(中日友好醫(yī)院 干部保健一病區(qū)，北京 100029）

氣管切開術(shù)在搶救需要呼吸支持、機(jī)械通氣的危重癥患者中應(yīng)用越來越廣泛，由于各種因素和條件的影響，常引起出血、脫管、氣管食管瘺等常見的并發(fā)癥，并發(fā)氣管內(nèi)肉芽腫報(bào)道較為少見。氣管內(nèi)肉芽腫，尤其是較大和質(zhì)脆的肉芽腫，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可危及患者生命[1]。我科收治的高齡患者中有3例氣管切開術(shù)后并發(fā)氣管內(nèi)肉芽腫患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料

2002年4月～2012年4月我科收治的各種病因?qū)е潞粑ソ叨袣夤芮虚_機(jī)械通氣治療的共16例患者，機(jī)械通氣時(shí)間15d～4年余。其中3例在病程中出現(xiàn)不同程度無誘因呼吸急促、喘憋、吸痰管進(jìn)出有阻力、痰中帶血、心率加快、呼吸頻率加快、潮氣量降低、氣道壓力增高、氣道峰壓及平臺(tái)壓增高等。

3例均為男性，年齡為90歲、93歲和93歲。基礎(chǔ)病為右側(cè)硬膜下血腫、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等。發(fā)現(xiàn)氣管肉芽腫時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間為58d、195d及420d，平均224d；3例行氣管切開時(shí)均使用portex 8#可吸痰式氣管切開套管。經(jīng)一般常規(guī)處理方法無效，考慮氣道有不通暢因素存在，而行纖維支氣管鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3例均存在大小及數(shù)量不等的氣管內(nèi)肉芽腫，位于氣管套管內(nèi)口至下端1～3cm處，直徑＜?xì)夤軆?nèi)徑的1/2，其中1例肉芽腫呈活瓣?duì)睿呻S呼吸間斷阻塞氣管套管內(nèi)口，故氣道阻塞癥狀較重。

1.2 肉芽腫形成的原因

老年人氣管切開術(shù)后并發(fā)氣管套管下肉芽腫形成可能與感染（細(xì)菌或病毒）及套管長(zhǎng)期刺激局部有關(guān)[2]，氣管壁受壓、缺血、壞死或感染形成潰瘍和肉芽腫。本組3例患者均＞90歲，且有≥4種較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，并伴有不同程度意識(shí)障礙，因原發(fā)病加重導(dǎo)致呼吸衰竭而行經(jīng)氣管切開呼吸機(jī)輔助治療。

1.3 治療處理方法

本組3例因肉芽腫大小未超過氣管直徑的1/2，固行保守治療。改用加長(zhǎng)型氣管切開套管（portex，8#，8.0mmID，11.0mmOD），套管為透明PVC材料，套管的固定翼可以上下調(diào)節(jié)，以增加套管插入氣管的深度。將置入氣管內(nèi)部分長(zhǎng)度調(diào)節(jié)至9cm～10cm左右，使插管前端超過肉芽腫深度，避免吸痰操作時(shí)刺激增生的肉芽。套管氣囊充氣＜12ml，壓力保持在20～30cmH2O。

2 護(hù)理

2.1 人工氣道護(hù)理

將加長(zhǎng)型氣管切開套管兩固定翼的夾角對(duì)準(zhǔn)頸部，固定套管松緊度適宜，以放入一手指為宜，頸短或易出汗者，用紗布及脫脂棉制成與固定帶等長(zhǎng)的中空軟墊套，將固定的帶子從中穿過再固定。本組選擇的套管是帶有低壓高容量氣囊，套囊壓力保持25cmH2O左右，以防止套囊上分泌物下漏至下呼吸道。更換呼吸機(jī)管路、翻身、吸痰時(shí)注意保持插管位置正常，防止過度牽拉造成移位導(dǎo)致套管前端摩擦刺激氣管壁。更換氣管套管前，充分吸出氣道、口鼻腔及氣囊上的痰液，抽空舊套管氣囊內(nèi)氣體，并動(dòng)作輕柔、快速拔出舊套管，插入新套管，避免拖拉套管造成氣管壁損傷。

2.2 正確吸痰

（1）適時(shí)吸痰。聽到有痰鳴音時(shí)再吸痰，插入吸痰管若有阻力，不可勉強(qiáng)插入。每次吸痰應(yīng)＜15s，連續(xù)吸引的總時(shí)間應(yīng)＜3min。盡量一次性將痰液吸凈，防止頻繁吸痰，損傷氣道黏膜，導(dǎo)致肉芽組織生長(zhǎng)。（2）在無負(fù)壓狀態(tài)下，將吸痰管插入氣道，深度以不超過氣管套管前端1cm左右為宜。每次吸痰時(shí)負(fù)壓10.7～16.0kpa（80～120mmHg），防止固定在一處或吸力過大而損傷黏膜[2]。（3）選擇PVC材質(zhì)的一次性可調(diào)負(fù)壓吸痰管，管徑不超過氣管套管內(nèi)徑的1/2，但又不過于偏細(xì)，既保證一次吸出量，又不至于過粗損傷氣管粘膜。（4）及時(shí)吸除口腔及氣囊上分泌物，避免分泌物過多刺激患者吞咽動(dòng)作，使氣管套管隨之運(yùn)動(dòng)，摩擦刺激氣管壁。吸痰嚴(yán)格無菌操作。

2.3 翻身

軸性翻身，保持頭部和軀干在同一個(gè)水平線上，防止管道扭曲刺激氣管壁。翻身時(shí)在病情允許的情況下應(yīng)先脫開呼吸機(jī)管路，專人看護(hù)氣管套管，防止搬動(dòng)過程中牽拉氣管套管，造成氣道受損。每次翻身時(shí)均要配合叩背，充分利用體位引流排出痰液。

2.4 防止胃液反流誤吸

胃管的插入阻止了食道下端括約肌的收縮關(guān)閉，同時(shí)由于患者食道受到人工氣道的壓迫，且氣管切開后聲門關(guān)閉受到干擾，這些因素均可導(dǎo)致胃液的反流誤吸[3]。本組3例患者均因不能進(jìn)食而采用胃鏡引導(dǎo)下置入螺旋形鼻腸管，并輔以胃動(dòng)力藥多潘立酮及質(zhì)子泵抑制劑。鼻飼時(shí)使用泵控制營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入的速度，40～80ml/h，同時(shí)保持抬高床頭＞30°，較好地解決了胃食道反流的問題。對(duì)防止誤吸及繼續(xù)形成肉芽腫也起到很好的效果。

3 結(jié)果

經(jīng)過對(duì)3例高齡氣管切開機(jī)械通氣并發(fā)肉芽腫患者采取保守治療，并且加強(qiáng)人工氣道管理，正確吸痰，采取防止返流和誤吸措施之后，取得了滿意的效果，沒有發(fā)生嚴(yán)重的后果，保證了機(jī)械通氣繼續(xù)進(jìn)行。其中2例患者在發(fā)生氣管肉芽腫后840d、1035d時(shí)因其它原因死亡。另1例目前仍在繼續(xù)機(jī)械通氣治療中。

[1] 齊玉琴，陳雪松，張興虎，等.80歲以上老年人氣管切開術(shù)后并發(fā)氣管內(nèi)肉芽腫臨床分析[J]．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2011，25（6）：480-482.

[2] 方保民，黃魏寧，呂林，等．經(jīng)支氣管鏡鈥激光治療80歲以上機(jī)械通氣患者并發(fā)氣管肉芽腫的療效分析[J]．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2007，26（6）：420-422．

[3] 何婷婷，劉志英.1例氣管切開并發(fā)肉芽腫高齡患者的護(hù)理體會(huì)[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（3）：321-322.