馮彥華 綜述 王詩(shī)波 審校

中國(guó)人民解放軍第101醫(yī)院骨科（江蘇無(wú)錫214044）

肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱斷裂臨床上很少見，一旦診療不當(dāng)容易導(dǎo)致前臂功能障礙，從而影響患者的日常工作、生活，故早期診斷、治療顯得尤為重要。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外針對(duì)肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱斷裂的研究報(bào)告集中在診斷、復(fù)位原則及手術(shù)切口選擇方面，本文綜述上述領(lǐng)域的研究進(jìn)展，為臨床提供參考。

1 發(fā)病機(jī)制

Safran等［1］從解剖學(xué)和影像學(xué)兩方面闡述該病發(fā)病機(jī)制，對(duì)20例新鮮尸體血管內(nèi)注射造影劑，結(jié)果顯示在肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱離心端在直徑2.14 cm的血管減少區(qū)，該區(qū)和在光學(xué)顯微鏡下發(fā)現(xiàn)的肌腱斷裂范圍一致，此結(jié)果支持該損傷由血管減少引起。對(duì)10例進(jìn)行前臂最大位置旋前、旋后及中立位CT檢查，結(jié)果顯示前臂在最大位置旋前時(shí)其尺骨外側(cè)緣和橈骨粗隆之間的距離與肌腱損傷的長(zhǎng)度一致，完全旋后時(shí)肌腱至少占據(jù)該間隙的48%，前臂完全旋前時(shí)在橈骨粗隆水平上該肌腱通過(guò)尺橈骨之間距離的85%，這為機(jī)械碰撞引起肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱斷裂提供了依據(jù)。該病的發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)定論。

2 解剖

肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱附著于橈骨粗隆，在遠(yuǎn)端肌腱中段存在起源于肌腱的腱膜組織，斜向內(nèi)下穿過(guò)肘關(guān)節(jié)，對(duì)前臂旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作起協(xié)調(diào)作用。近年來(lái)隨著對(duì)腱膜研究的深入，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該組織緊張時(shí)的牽拉對(duì)肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱撕裂起促進(jìn)作用，故更強(qiáng)調(diào)對(duì)該肌腱及腱膜的解剖和功能進(jìn)行深入研究。Sass等［2］報(bào)道遠(yuǎn)端肌腱的起始端即分為前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)兩束纖維組織，并認(rèn)為該肌腱斷裂時(shí)主要引起前內(nèi)側(cè)束損傷，損傷后以修復(fù)該束為主。Kulshreshtha等［3］通過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)腱膜在橈骨粗隆位置呈半月形斜向內(nèi)下走行，前臂旋前時(shí)在冠突水平上前內(nèi)側(cè)束隨其呈直線旋轉(zhuǎn)，而后外側(cè)束則卷曲在內(nèi)側(cè)束的下面，這也是前內(nèi)側(cè)束損傷較為常見的原因之一。 Eames等［4］對(duì)17例尸體進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)有10例肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱清晰地分為較長(zhǎng)的前內(nèi)側(cè)束和較短的后外側(cè)束，其余7例兩束相互交錯(cuò)，界限不明顯，腱膜起于較短的后外側(cè)束，其對(duì)屈肘起主要作用，較長(zhǎng)的前外側(cè)束對(duì)前臂的旋后起主要作用；另外還發(fā)現(xiàn)腱膜分為三束，貫穿于前臂屈肌之間，當(dāng)屈肌收縮時(shí)腱膜緊張，以中間束牽拉肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱為主，此作用可能促進(jìn)肌腱的斷裂。

3 診斷

該病患者一般有肘關(guān)節(jié)強(qiáng)力牽拉病史，牽拉時(shí)通常出現(xiàn)肘窩部位的撕裂感覺，并伴有肘窩部急性疼痛后轉(zhuǎn)為慢性疼痛，部分患者會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈曲無(wú)力，其中以前臂旋后困難為顯著表現(xiàn)。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)該肌腱正常結(jié)構(gòu)消失及明顯畸形。盡管如此，該損傷在臨床上仍有很高的漏診率，特別是對(duì)于那些腱膜完整的患者，診斷更加困難。一旦漏診，將會(huì)延誤一期治療，導(dǎo)致前臂功能障礙或慢性疼痛等癥狀，故早期診斷治療顯得尤為重要。Ruland等［5］報(bào)道應(yīng)用肱二頭肌擠壓試驗(yàn)判斷肱二頭肌肌腱的完整性，如果該肌腱完整，擠壓肱二頭肌則會(huì)引起前臂旋后，其敏感性為98%，特異性達(dá)100%（該試驗(yàn)和判斷跟腱完整性的Thompson試驗(yàn)原理相同）。 Driscoll等［6］報(bào)道應(yīng)用hook試驗(yàn)方法檢查肱二頭肌肌腱斷裂。操作步驟：患肘屈曲90°，手指沿肱二頭肌肌腱外側(cè)緣插入肘前窩的肱二頭肌和肱肌之間，勾起肌腱持續(xù)一段時(shí)間。該試驗(yàn)的關(guān)鍵是手指勾住肱二頭肌肌腱的邊緣而非肌腱的中間緣，若勾住中間緣，則極有可能是腱膜而非肌腱，其敏感性和特異性達(dá)100%。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)橈骨粗隆部位的撕脫性表現(xiàn)有助于診斷，MRI對(duì)肱二頭肌肌腱的完整性及肌腱退變的診斷更有意義。Giuffr等［7］報(bào)道在屈肘90°、肩關(guān)節(jié)外展180°、前臂旋后位置行MRI檢查可以觀察到腱膜及遠(yuǎn)端肌腱的全長(zhǎng)，其診斷肌腱斷裂的敏感性為92%，特異性85%。

4 治療

肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱斷裂的治療目前仍存在一定的爭(zhēng)議，焦點(diǎn)主要集中在保守治療還是手術(shù)治療、手術(shù)治療中如何復(fù)位以及手術(shù)切口方式的選擇。

4.1 非手術(shù)與手術(shù)治療

Dobbie等［8］1941年首次報(bào)道采用非手術(shù)方法治療肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱斷裂，取得了良好效果，認(rèn)為手術(shù)治療會(huì)提高相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。但Baker在1985年報(bào)道采用手術(shù)治療可以更好地恢復(fù)前臂旋后、屈肘及抗?fàn)坷芰Γ?］。 Freeman等［10］報(bào)道了手術(shù)治療18例肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱斷裂患者的療效，平均隨訪59個(gè)月，與Dobbie等報(bào)道相比，在旋后功能恢復(fù)上有顯著差異 （74%∶101%），旋前功能無(wú)明顯差異 （88%∶97%），前臂旋后和旋前力量恢復(fù)至健側(cè)的74%和88%，所有患者在術(shù)后12周均可正常工作。雖目前尚無(wú)學(xué)者采用評(píng)價(jià)前臂功能的DASH評(píng)分比較非手術(shù)和手術(shù)治療該損傷的療效，但近年來(lái)大部分學(xué)者傾向于采用手術(shù)治療此損傷。

4.2 解剖復(fù)位與等張拉力復(fù)位

肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱斷裂后，可將該肌腱解剖復(fù)位于橈骨粗隆或者等張拉力復(fù)位于肱肌，但何種方式療效更優(yōu)目前尚無(wú)定論。Hetsroni等［11］報(bào)告19例該病患者（9例非手術(shù)治療，6例解剖復(fù)位于橈骨粗隆，4例等張拉力復(fù)位于肱?。?，非手術(shù)治療者前臂功能致殘率很高，將肌腱解剖復(fù)位于橈骨粗隆和等張拉力復(fù)位于肱肌上二者前臂功能恢復(fù)無(wú)顯著差異。Chillemi等［12］報(bào)道在術(shù)后3年的隨訪中發(fā)現(xiàn)解剖復(fù)位者前臂功能恢復(fù)優(yōu)良率為90%，而等張拉力復(fù)位功能恢復(fù)優(yōu)良率僅為60%，主張應(yīng)解剖復(fù)位固定斷裂肌腱。Klonz等［13］報(bào)道應(yīng)用肌肉功能恢復(fù)測(cè)試方法評(píng)價(jià)14例解剖復(fù)位和等張拉力復(fù)位患者，結(jié)果顯示，其中6例應(yīng)用帶線錨釘解剖復(fù)位者其前臂屈曲及旋后功能分別恢復(fù)至對(duì)側(cè)的96%、91%，有4例出現(xiàn)無(wú)癥狀異位骨化；8例等張拉力復(fù)位者其前臂屈曲功能恢復(fù)至對(duì)側(cè)的96%，其中4例患者其前臂旋后功能只恢復(fù)至對(duì)側(cè)的42%~56%，但并沒有尺橈骨融合或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者介紹了一種介于解剖復(fù)位和等張拉力復(fù)位之間的方法治療14例該病患者，即采用減張縫合方法將斷裂的肌腱固定于橈骨粗隆和肱肌之間，取得了良好的臨床效果，認(rèn)為此方法既恢復(fù)了肌腱的解剖長(zhǎng)度，也恢復(fù)了肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱的等張拉力［14］，但病例數(shù)較少，其實(shí)用性尚有待于臨床上進(jìn)一步證實(shí)。

4.3 手術(shù)切口選擇

以往文獻(xiàn)報(bào)道雙切口手術(shù)異位骨化發(fā)生率很高，單切口手術(shù)有很高的神經(jīng)損傷并發(fā)癥，究竟哪種手術(shù)切口并發(fā)癥更少目前仍存在很大爭(zhēng)議；內(nèi)固定材料包括帶線錨釘、螺釘、Endobutton等，雖然有文獻(xiàn)報(bào)道Endobutton固定可提供更好的韌性及強(qiáng)度，但因其操作困難給臨床應(yīng)用帶來(lái)很大不便。究竟何種固定材料既操作簡(jiǎn)便又可達(dá)到良好的臨床療效目前尚無(wú)定論。

4.3.1 雙切口

Boyd于1961年首次報(bào)道雙切口手術(shù)治療該損傷，認(rèn)為該切口既可減少神經(jīng)損傷，又使遠(yuǎn)端肌腱解剖復(fù)位，將骨膜有限剝離并應(yīng)用骨隧道將肌腱解剖復(fù) 位 ，對(duì) 術(shù) 后 恢 復(fù) 有 很 大 幫 助［15］。 Pacha等［16］采 用Cybex試驗(yàn)評(píng)價(jià)10例雙切口手術(shù)治療該損傷的療效，在15個(gè)月~6年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，所有患者肘部完全恢復(fù)屈曲、旋后及抗?fàn)坷?，?duì)結(jié)果均表示滿意。Failla等［17］報(bào)道在此基礎(chǔ)上應(yīng)用改良雙切口手術(shù)治療該損傷，即在伸肌和旋后肌之間有限切開并不顯露尺骨近端，未發(fā)現(xiàn)異位骨化和尺橈骨融合等并發(fā)癥。Moosmayer等［18］通過(guò)對(duì)10 例解剖復(fù)位患者平均50個(gè)月的隨訪，詳細(xì)報(bào)道了采用雙切口手術(shù)的功能恢復(fù)情況。結(jié)果顯示，所有優(yōu)勢(shì)手臂受傷患者其前臂旋后、旋前及屈曲功能均完全恢復(fù)，非優(yōu)勢(shì)手臂受傷后其旋后和旋前功能完全恢復(fù)，但屈曲力量和健側(cè)相比減少25%，但并不影響患者日常生活。Athwal等［19］采用DASH評(píng)分評(píng)價(jià)20例患者，功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)100%，但其并發(fā)癥發(fā)生率很高（達(dá)40%），其中1例屈肘力量減弱，3例前臂旋后力量減弱，3例無(wú)癥狀異位骨化，1例尺橈骨融合。 Mazzocca等［20］報(bào)道雙切口手術(shù)后前臂骨間后神經(jīng)麻痹發(fā)生率很高，需在術(shù)后4個(gè)月再次手術(shù)松解但效果不佳。Kelly等［21］報(bào)道應(yīng)用雙切口治療該損傷74例，其并發(fā)癥率高達(dá)31%，且在隨訪中發(fā)現(xiàn)6例出現(xiàn)永久性肘關(guān)節(jié)疼痛，5例前臂皮膚感覺喪失，4例異位骨化，3例前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，3例發(fā)生切口感染，其他還有短暫骨間后神經(jīng)麻痹等合并癥；其中急性損傷者（受傷6周內(nèi)手術(shù)）并發(fā)癥率為24%，慢性損傷者 （受傷6周后手術(shù)）達(dá)41%。Hutchinson等［22］報(bào)道雙切口手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)16%（142例中有23例出現(xiàn)并發(fā)癥），主要并發(fā)癥為前臂旋轉(zhuǎn)功能減弱或旋轉(zhuǎn)力量降低 （只要異位骨化不引起疼痛或前臂在任何范圍的活動(dòng)度喪失不大于30°，則不考慮其為主要并發(fā)癥）。關(guān)于雙切口手術(shù)治療該損傷的報(bào)道文獻(xiàn)很多，但對(duì)其療效結(jié)果評(píng)價(jià)不盡相同，尚有待于臨床上進(jìn)一步探討研究。

4.3.2 單切口

Lintner等［23］報(bào)道應(yīng)用單切口帶線錨釘固定治療該損傷5例，所有患者前臂活動(dòng)范圍與對(duì)側(cè)比較無(wú)明顯縮小，無(wú)神經(jīng)損傷或異位骨化發(fā)生，優(yōu)良率達(dá)100%。Sotereanos等［24］報(bào)道應(yīng)用相同方法治療16例患者（8例急性損傷、8例慢性損傷），發(fā)現(xiàn)急性期治療患者其肘關(guān)節(jié)屈曲及旋轉(zhuǎn)力量均完全恢復(fù)，慢性損傷治療者屈曲和旋后力量均有不同程度的減弱 （分別為14%和16%），但不影響日?；顒?dòng)，未發(fā)現(xiàn)尺橈骨融合、骨間后神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。Balabaud等［25］應(yīng)用該方法治療8例患者，發(fā)現(xiàn)其肘關(guān)節(jié)屈曲和旋前力量較對(duì)側(cè)只減弱6%，旋后力量未改變，無(wú)尺橈骨融合及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。McKee等［26］報(bào)道采用單切口手術(shù)治療53例患者，平均隨訪29個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和屈曲范圍較對(duì)側(cè)平均減小不大于5°，DASH評(píng)分平均為8.2分，與健康手臂平均6.2分無(wú)顯著差異，其優(yōu)良率達(dá)100%，但有2例出現(xiàn)短暫前臂外側(cè)皮神經(jīng)麻痹、1例骨間后神經(jīng)麻痹、1例切口感染。Khan等［27］報(bào)道采用單切口手術(shù)方法治療17例患者，平均隨訪45個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其肘關(guān)節(jié)伸展屈曲喪失分別為5.3°和6.2°，旋前旋后喪失分別為11.0°和6.4°，DASH評(píng)分平均為14.45，其中有1例短暫橈神經(jīng)麻痹、1例異位骨化。

Bain等［28］首次報(bào)道應(yīng)用Endobutton修復(fù)12例該損傷患者，隨訪17個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其前臂伸屈活動(dòng)范圍在5°-146°，旋后為81°，旋前為80°；屈曲及旋轉(zhuǎn)力量恢復(fù)可，未發(fā)現(xiàn)尺橈骨融合及神經(jīng)損傷發(fā)生。Greenberg等［29］報(bào)道采用該方法治療后，患者前臂旋后恢復(fù)至74°（與對(duì)側(cè)相同）， 旋前為73°（恢復(fù)至對(duì)側(cè)的98%），前臂伸屈范圍恢復(fù)至對(duì)側(cè)的97%，旋前力量恢復(fù)97%，旋后力量恢復(fù)82%；無(wú)尺橈骨融合和異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生。3例患者出現(xiàn)短暫前臂外側(cè)皮神經(jīng)麻痹，但不影響日常生活。Peeters等［30］采用相同方法治療23例患者，結(jié)果顯示，前臂旋前及旋后力量分別恢復(fù)80%、91%，屈曲范圍平均減小了2°，2例出現(xiàn)無(wú)癥狀異位骨化，無(wú)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。該手術(shù)操作難度大且需在影像學(xué)幫助下定位完成，給臨床應(yīng)用帶來(lái)一定困難。

Heinzelmann等［31］報(bào)道單切口應(yīng)用Endobutton聯(lián)合螺釘固定治療該損傷32例，平均隨訪24個(gè)月，認(rèn)為該方法適用于急性損傷患者，將肌腱固定在橈骨粗隆位置較固定在肱肌上療效更優(yōu)。此外，從生物力學(xué)角度來(lái)看，固定在解剖位置對(duì)于前臂旋后更有利。該作者還報(bào)道患者術(shù)后平均6.5周即可恢復(fù)前臂活動(dòng)，其中1例患者出現(xiàn)無(wú)癥狀異位骨化，但只對(duì)前臂旋轉(zhuǎn)有輕微影響，2例輕微橈神經(jīng)麻痹但無(wú)需再次治療。Chavan等［32］通過(guò)Meta分析方法分析單切口治療該損傷，發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥率高達(dá)18%（29/165），最常見的并發(fā)癥為神經(jīng)損傷（13%）；患者對(duì)手術(shù)療效滿意的定義為肘關(guān)節(jié)在任何水平上活動(dòng)范圍喪失小于30°，各方面力量恢復(fù)至少達(dá)對(duì)側(cè)的80%；對(duì)不滿意的定義為活動(dòng)范圍喪失大于30°、力量不足對(duì)側(cè)的80%。

目前關(guān)于單、雙切口手術(shù)比較的報(bào)道很少。El-Hawary等［33］通過(guò)前瞻性研究比較單、雙切口手術(shù)治療肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱損傷 （單切口9例、雙切口10例），結(jié)果顯示，單切口患者較雙切口患者肘關(guān)節(jié)伸屈范圍恢復(fù)增加11.7°（142.8°：131.1°），肘關(guān)節(jié)伸屈、旋后力量無(wú)明顯差別，但雙切口患者旋前力量明顯優(yōu)于單切口患者，且單切口有3例出現(xiàn)前臂外側(cè)皮神經(jīng)麻痹、1例異位骨化引起前臂旋前困難，雙切口患者只有1例出現(xiàn)短暫橈神經(jīng)麻痹。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為較為理想的治療肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱斷裂的方法應(yīng)滿足如下五個(gè)條件：（1）恢復(fù)解剖又恢復(fù)等張拉力；（2）盡可能恢復(fù)肌腱的解剖屬性；（3）術(shù)后并發(fā)癥最少；（4）微創(chuàng)化；（5）總體手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)便易行。上述治療方法均難以完全滿足這五個(gè)條件，有待于臨床上進(jìn)一步探討。

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