劉峰 王炳銀 熊曉星

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院 心臟中心（江蘇蘇州215021）

2浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院

心房顫動(dòng)（房顫）是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，也是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。近幾十年來(lái)，房顫的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，房顫促發(fā)/加劇心力衰竭，引起腦中風(fēng)，增加致殘率和死亡率等，成為嚴(yán)重危害人群健康的心血管“流行病”。大眾普遍認(rèn)為運(yùn)動(dòng)員是較其他人群更健康的人群。最近的研究卻表明，與相同年齡的非運(yùn)動(dòng)員比較，運(yùn)動(dòng)員更容易發(fā)生心源性猝死和心律失常[1]。在運(yùn)動(dòng)員中房顫也是最常見(jiàn)的心律失常，尤其是長(zhǎng)期從事耐力性項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員，中年運(yùn)動(dòng)員比年輕運(yùn)動(dòng)員更多見(jiàn)。另有研究顯示，運(yùn)動(dòng)員房顫的發(fā)病率較同年齡普通人群高[2，3]。運(yùn)動(dòng)對(duì)心臟的影響一直是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)和重點(diǎn)之一。近年來(lái)，隨著診斷技術(shù)水平不斷提高，特別是心血管影像技術(shù)和分子生物學(xué)的突飛猛進(jìn)，有關(guān)運(yùn)動(dòng)員心臟的基礎(chǔ)理論和臨床研究發(fā)展迅速，人們對(duì)所謂“運(yùn)動(dòng)員心臟綜合征（Athletic heart syndrome）”認(rèn)識(shí)逐漸加深，新資料、新證據(jù)不斷涌現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)員房顫的生理、病理、預(yù)防和治療等方面的研究均有了長(zhǎng)足進(jìn)展。最近，有人又提出了“運(yùn)動(dòng)員隱匿性心肌病”概念[4]。為此，本文就近年運(yùn)動(dòng)員房顫研究資料進(jìn)行梳理，就若干進(jìn)展作文獻(xiàn)綜述，供同行和有關(guān)人員參考。

1 運(yùn)動(dòng)員房顫流行病學(xué)研究

1.1 運(yùn)動(dòng)員房顫的風(fēng)險(xiǎn)

55歲以下普通人群房顫的患病率約0.1%-1%，流行病學(xué)研究表明運(yùn)動(dòng)員的房顫患病率高于同年齡組普通人群。Mont等[5]報(bào)告房顫是運(yùn)動(dòng)員最常見(jiàn)的心律失常，中年運(yùn)動(dòng)員比青年運(yùn)動(dòng)員更多見(jiàn)。Abdulla等[6]最近的一組薈萃分析包括655名運(yùn)動(dòng)員和895例對(duì)照組人員，平均年齡51歲，93%為男性。結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)員房顫發(fā)生率23%顯著高于對(duì)照組的12.5%，整體風(fēng)險(xiǎn)顯著比對(duì)照組高（ P=0.0001）。 Elosua等[7]發(fā)現(xiàn)中年運(yùn)動(dòng)員（平均年齡42歲）房顫發(fā)病率是年齡配對(duì)的對(duì)照組的3倍。一個(gè)長(zhǎng)期隨訪研究顯示曾經(jīng)從事自行車運(yùn)動(dòng)的職業(yè)運(yùn)動(dòng)員房顫房撲發(fā)生率顯著高于高爾夫球運(yùn)動(dòng)員（10%對(duì)0，P<0.028）[8]。在一項(xiàng)前瞻性研究中Grimsmo等[9]對(duì)優(yōu)秀男性耐力越野滑雪運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)28～30年隨訪，這些運(yùn)動(dòng)員孤立性房顫的患病率為18%，10倍于年齡配對(duì)的對(duì)照組。

1.2 運(yùn)動(dòng)時(shí)間和劇烈程度與房顫的關(guān)聯(lián)

體育鍛煉有益于增強(qiáng)體質(zhì)，提高健康水平。然而劇烈與長(zhǎng)久運(yùn)動(dòng)的不良影響也逐漸引起重視。早在1899年Henschen[10]就發(fā)現(xiàn)越野滑雪運(yùn)動(dòng)員心臟普遍偏大。不少研究人員曾認(rèn)為運(yùn)動(dòng)員心臟增大是正常生理現(xiàn)象，甚至錯(cuò)誤地認(rèn)為“運(yùn)動(dòng)員的心臟越大，其運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)”[10]。但這個(gè)傳統(tǒng)而又籠統(tǒng)的觀念正受到越來(lái)越多的挑戰(zhàn)。有數(shù)據(jù)顯示參加競(jìng)賽性劇烈運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)房顫，甚至是日常鍛煉也可能引發(fā)房顫。有研究提示累積運(yùn)動(dòng)的總時(shí)間與發(fā)生房顫關(guān)系密切。Elosua等[7]觀察到，一生中總的累積運(yùn)動(dòng)時(shí)間超過(guò)1500小時(shí)者易患房顫（P=0.016）。 Wilhelm等[11]將492例長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員（平均年齡42±7歲）依據(jù)其一生耐力和力量訓(xùn)練總時(shí)間（小時(shí)）而分為低（<1500小時(shí)）、中（1500至4500小時(shí)）、高（>4500小時(shí)）三組。 他們發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練程度與信號(hào)平均P波時(shí)限和左房容積成正比，即訓(xùn)練強(qiáng)度越大，時(shí)間越久，信號(hào)平均P波時(shí)限越長(zhǎng)，左房容積越大，房顫發(fā)生率越高。也有一些研究顯示運(yùn)動(dòng)的類型也是房顫危險(xiǎn)因素，耐力性項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員更多見(jiàn)[12]。 Grimsmo等[9]對(duì)149名健康的、長(zhǎng)期參與訓(xùn)練的越野滑雪者進(jìn)行多年隨訪，這些滑雪運(yùn)動(dòng)員孤立性房顫患病率高達(dá)12.8%。Aizer等[13]的一個(gè)前瞻性大型隊(duì)列研究，包括16921健康男性運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者，歷時(shí)12年的隨訪中1661人發(fā)生房顫（9.8%）。進(jìn)一步分組分析發(fā)現(xiàn)，醉心于“適度”體育鍛煉（5-7次/周）的中年受試者（年齡<50歲），在3年隨訪期間發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)照組相比顯著增加 （相對(duì)危險(xiǎn)度1.53，P<0.01）。每星期慢跑5次的男子與同年齡不參加跑步的人比發(fā)生房顫風(fēng)險(xiǎn)增加53%。GIRAFA[14]研究也獲得類似結(jié)果，中度和高強(qiáng)度體力活動(dòng)增加房顫的風(fēng)險(xiǎn)。劇烈的體力活動(dòng)>564小時(shí)/年，發(fā)生房顫危險(xiǎn)性較年齡匹配的普通健康者增高 （P=0.0006）。值得注意的是，在動(dòng)物模型研究中也證實(shí)長(zhǎng)期劇烈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可誘發(fā)心房纖維化，心室肥厚，容易誘發(fā)房顫[15]。然而，丹麥的一組研究發(fā)現(xiàn)體力勞動(dòng)時(shí)間與需要住院的房顫或房撲之間沒(méi)有相關(guān)性[16]。不同人群中關(guān)于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與發(fā)生房顫風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)程度有待于進(jìn)一步的大樣本前瞻性對(duì)照研究。

1.3 性別與房顫

有數(shù)據(jù)表明在普通人群中，男性房顫患病率高于女性[17]，在運(yùn)動(dòng)員中也觀察到類似現(xiàn)象，即男運(yùn)動(dòng)員似乎更容易發(fā)生房顫[15]。

2 運(yùn)動(dòng)員心房顫動(dòng)的病理生理

運(yùn)動(dòng)員發(fā)生房顫的機(jī)制較復(fù)雜，涉及諸多方面，目前的了解仍然非常有限。

2.1 運(yùn)動(dòng)引起心房解剖形態(tài)變化與重構(gòu)

由于長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)員的心房適應(yīng)長(zhǎng)期的體積和/或壓力超負(fù)荷而發(fā)生形態(tài)學(xué)適應(yīng)性變化。耐力運(yùn)動(dòng)增加前負(fù)荷導(dǎo)致心房壓力增加，引起急性過(guò)度負(fù)荷（張力性擴(kuò)張）和心房肌衰竭（肌源性擴(kuò)張），左心房增大，導(dǎo)致心房不應(yīng)期縮短及離散度增加，這些成為房顫的基質(zhì)，是誘發(fā)和維持房顫的重要因素[18]。雖然結(jié)構(gòu)適應(yīng)的基本機(jī)制目前尚不完全清楚，但最近的超聲心動(dòng)圖研究數(shù)據(jù)表明，心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)也常常存在于沒(méi)有房顫的優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員中。Pelliccia等[19]報(bào)道，1777名無(wú)心臟疾病，參加定期耐力運(yùn)動(dòng)的年輕優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員（平均年齡24±6歲，平均參與運(yùn)動(dòng)時(shí)間6年）中，約20%有左房增大（>40毫米），明顯大于久坐不動(dòng)的對(duì)照者。

2.2 運(yùn)動(dòng)引起心房炎癥與纖維化

運(yùn)動(dòng)員房顫最常見(jiàn)的類型為“孤立性房顫”。近年一些研究發(fā)現(xiàn)不少所謂“孤立性房顫”患者均有心房慢性炎癥與纖維化[20]。運(yùn)動(dòng)與慢性炎癥的關(guān)聯(lián)引起人們的興趣與重視。不久前，Swanson[21]做了很好的文獻(xiàn)綜述，提出長(zhǎng)久的耐力運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致慢性全身性炎癥，包括心房與心室肌炎。纖維化是心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的重要標(biāo)志，由膠原蛋白沉積取代退化的心肌細(xì)胞。慢性炎癥和纖維化使心房的基質(zhì)，有利于房顫的發(fā)生和維持。Lindsay等[22]研究了45例老運(yùn)動(dòng)員，發(fā)現(xiàn)與久坐不動(dòng)的對(duì)照者相比，運(yùn)動(dòng)員心臟膠原平衡紊亂，發(fā)生纖維化，血漿膠原標(biāo)志物也顯著增加。有一組動(dòng)物觀察研究比較了劇烈運(yùn)動(dòng)對(duì)心臟纖維化的影響。實(shí)驗(yàn)組大鼠訓(xùn)練劇烈跑步4、8和16周，與不運(yùn)動(dòng)的對(duì)照組大鼠相比較，16周后，運(yùn)動(dòng)組大鼠發(fā)生偏心性心肌肥厚和舒張功能障礙，心房擴(kuò)張伴右心室膠原沉積。兩側(cè)心房和右心室纖維化標(biāo)志物的表達(dá)較對(duì)照組顯著增加。停止運(yùn)動(dòng)8周后，大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)引起的纖維化改變逆轉(zhuǎn)消退[15]。然而，這些研究結(jié)果是否適用于人，還有待于證實(shí)。流行病學(xué)研究也已注意到反映炎癥狀況的C-反應(yīng)蛋白升高與發(fā)生房顫之間的關(guān)聯(lián)[23]。一些研究提示經(jīng)常進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低炎癥標(biāo)志物水平，而高強(qiáng)度的耐力訓(xùn)練可瞬時(shí)產(chǎn)生一個(gè)持續(xù)的炎癥反應(yīng)[24]。 Psychari等[25]發(fā)現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白是一個(gè)獨(dú)立的房顫預(yù)測(cè)指標(biāo)，C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素6與左心房直徑呈正相關(guān)，與左心室功能呈負(fù)相關(guān)。白細(xì)胞介素-6與房顫持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。

2.3 運(yùn)動(dòng)引起植物神經(jīng)系統(tǒng)的變化

有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可導(dǎo)致交感神經(jīng)張力降低、迷走神經(jīng)張力提高，使安靜心率減慢，在不改變心輸出量的情況下，心肌耗氧量降低，能量節(jié)省化，同時(shí)心泵功能貯備增加，特別是心率貯備大大提高。迷走神經(jīng)張力增高減少內(nèi)向L型鈣離子通道電流，縮短心房不應(yīng)期。心房不應(yīng)期及/或傳導(dǎo)減慢使激動(dòng)波長(zhǎng)縮短，有利于激動(dòng)折返。目前認(rèn)為這是迷走神經(jīng)張力增高誘發(fā)房顫的主要機(jī)理。此外，心房不應(yīng)期縮短，心房心肌復(fù)極彌散，常伴有不應(yīng)期的不均勻性增加，創(chuàng)造了激動(dòng)折返的條件觸發(fā)房顫。這種迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫經(jīng)常發(fā)生在休息時(shí)及夜間心動(dòng)過(guò)緩時(shí)[26，27]。根據(jù)GIRAFA研究[14]，約70%的孤立性房顫由迷走神經(jīng)介導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)引起的植物神經(jīng)系統(tǒng)變化對(duì)房顫基質(zhì)影響，及其在房顫發(fā)生與維持中的作用需要進(jìn)一步研究闡明。

2.4 運(yùn)動(dòng)引起心臟內(nèi)分泌變化

眾所周知，心臟也具有內(nèi)分泌功能，其合成與釋放的一些心血管活性物質(zhì)與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的關(guān)系及其對(duì)房顫的影響也引起人們的興趣與重視。有研究提示，經(jīng)過(guò)不同強(qiáng)度耐力訓(xùn)練后，安靜狀態(tài)下，血漿兒茶酚胺水平無(wú)明顯改變，但心肌中兒茶酚胺水平明顯增高[28]。近年研究證實(shí)，心肌細(xì)胞可產(chǎn)生血管緊素II，且心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞上有特異性血管緊張素受體。心房、心室組織中血管緊張素II含量與訓(xùn)練強(qiáng)度有關(guān)，與運(yùn)動(dòng)性心臟肥大的程度相一致，提示組織中血管緊張素II的改變是運(yùn)動(dòng)性心臟肥大發(fā)生的重要機(jī)制之一[29]。心鈉素是心肌細(xì)胞產(chǎn)生與分泌的具有強(qiáng)大的利尿、利鈉、舒張血管及抑制腎素—血管緊張素作用的循環(huán)激素。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)不同強(qiáng)度耐力訓(xùn)練后，心房組織中心鈉素含量均顯著增高，但以中強(qiáng)度訓(xùn)練后心房肌組織中心鈉素含量的增高更為顯著[30]。 Wilhelm等[31]觀察到長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員心房重構(gòu)和房顫風(fēng)險(xiǎn)增加，而心房利鈉肽前體（Pro-ANP）是心房壁張力升高的一個(gè)標(biāo)志物，房顫患者Pro-ANP顯著升高。運(yùn)動(dòng)可引起兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、血管緊張素II和心鈉素等分泌增加，調(diào)節(jié)心肌收縮和加強(qiáng)心泵功能，產(chǎn)生心肌肥大。但心臟的這些內(nèi)分泌因素在運(yùn)動(dòng)員房顫發(fā)生與維持中所起的作用目前了解很有限，有待于進(jìn)一步深入探索。

3 運(yùn)動(dòng)員房顫的恰當(dāng)管理與處置

3.1 全面分析與評(píng)估

運(yùn)動(dòng)員發(fā)生房顫常是異常的，需要細(xì)致全面檢查和評(píng)估。運(yùn)動(dòng)員房顫的評(píng)估和處理原則與非運(yùn)動(dòng)員房顫評(píng)估以及處理類似[32]。每一位房顫患者均需采集完整病史，包括酒精攝取情況及非法藥品使用情況 （類固醇藥品和毒品與房顫的關(guān)系已引起重視）。體格檢查，心電圖以及超聲心動(dòng)圖檢查。常規(guī)生化檢查中需包括促甲狀腺激素，以排除甲亢或甲減。評(píng)估應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)期間心室反應(yīng)的測(cè)定，該運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的強(qiáng)度應(yīng)類似于擬參加的競(jìng)技比賽。只有當(dāng)房顫時(shí)無(wú)癥狀及測(cè)試中有適當(dāng)心室率應(yīng)答的運(yùn)動(dòng)員可以繼續(xù)參與比賽。除預(yù)激綜合征外，無(wú)癥狀，無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫運(yùn)動(dòng)員，其心室率如能隨著運(yùn)動(dòng)恰當(dāng)?shù)脑隹旎驕p慢（類似竇性節(jié)律者反應(yīng)），不論是否接受房室結(jié)阻滯劑治療，均能參加所有競(jìng)技比賽[33]?；加薪Y(jié)構(gòu)性心臟病的房顫運(yùn)動(dòng)員，如其心室率能隨著運(yùn)動(dòng)恰當(dāng)?shù)脑隹旎驕p慢，類似于竇性節(jié)律者運(yùn)動(dòng)中反應(yīng)，不管是否接受房室結(jié)阻滯劑治療，其可參加的競(jìng)技項(xiàng)目與患結(jié)構(gòu)性心臟病的非房顫患者相同（即不必考量房顫）。接受抗凝的房顫運(yùn)動(dòng)員，顯然不適合參加有身體碰撞的運(yùn)動(dòng)。無(wú)器質(zhì)性心臟病的房顫運(yùn)動(dòng)員，如果已通過(guò)導(dǎo)管消融或外科手術(shù)根治房顫，數(shù)星期后可參加所有競(jìng)賽運(yùn)動(dòng)，即使有心律失常復(fù)發(fā)[33]。

3.2 節(jié)制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

近年有人提出“過(guò)度訓(xùn)練綜合癥”概念，部分運(yùn)動(dòng)員發(fā)生房顫與訓(xùn)練過(guò)度有關(guān)[34]。對(duì)于這類運(yùn)動(dòng)員，謹(jǐn)慎地節(jié)制訓(xùn)練常能終止房顫和控制房顫復(fù)發(fā)。Furlanello等[35]曾報(bào)告伴有房顫的年輕頂級(jí)運(yùn)動(dòng)員經(jīng)過(guò)節(jié)制運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練獲良好效果。選擇控制心室率還是恢復(fù)竇律的治療策略主要取決于癥狀[31]。通常，當(dāng)房顫導(dǎo)致癥狀時(shí)，是否應(yīng)用抗心律失常藥恢復(fù)竇律取決于是否存在結(jié)構(gòu)性（器質(zhì)性）心臟病。

3.3 抗心律失常藥與抗凝藥選擇

對(duì)于極少癥狀或無(wú)癥狀的房顫運(yùn)動(dòng)員，常推薦使用β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑控制心室率[31]。但許多運(yùn)動(dòng)員不宜選用β受體阻滯劑，因?yàn)樗鼈兛赡軙?huì)降低運(yùn)動(dòng)成績(jī)。而且，部分體育項(xiàng)目禁止使用β受體阻滯劑[36]。其他速率控制藥物，如鈣通道阻滯劑和地高辛等狀況類似。胺碘酮可能有較好的預(yù)防房顫功效，但必須謹(jǐn)慎使用。長(zhǎng)期使用要警惕其副作用。房顫是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)防房顫引起的栓塞事件是房顫治療策略中重要一環(huán)。年輕運(yùn)動(dòng)員沒(méi)有潛在的結(jié)構(gòu)性心臟疾病，血栓的風(fēng)險(xiǎn)低，常無(wú)需治療?；谘ㄋㄈ允录L(fēng)險(xiǎn)的考量，可選擇性地使用阿司匹林或華法林抗凝。應(yīng)當(dāng)注意的是，對(duì)于運(yùn)動(dòng)員及其他個(gè)體采用消融根治房顫后，如果病人CHADS2評(píng)分≥2，均推薦長(zhǎng)期抗凝治療，即使房顫已被治愈。

3.4 經(jīng)導(dǎo)管射頻消融

近年來(lái)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，三維標(biāo)測(cè)工具的完善及消融技術(shù)的改進(jìn)，導(dǎo)管消融治療房顫明顯優(yōu)于抗心律失常藥且安全。新的房顫治療指南認(rèn)為癥狀性房顫不伴或僅伴有輕微心臟結(jié)構(gòu)異常，至少一種抗心律失常藥治療無(wú)效/或不能耐受，可采用導(dǎo)管射頻消融手術(shù)根治房顫，作為一線治療[37]。一組薈萃分析包括8個(gè)隨機(jī)房顫消融試驗(yàn)，共844例患者，顯示導(dǎo)管射頻消融總成功率為77.8%。導(dǎo)管消融減少房顫復(fù)發(fā)率，改善癥狀和生活質(zhì)量[38]?；陲L(fēng)險(xiǎn)、獲益以及患者意愿考量，有癥狀的運(yùn)動(dòng)員考慮首選射頻消融治療。也有研究提示他汀類藥物可以減少普通人群房顫復(fù)律后復(fù)發(fā)[39]。迄今為止，尚未見(jiàn)有關(guān)預(yù)防運(yùn)動(dòng)員房顫的研究。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

運(yùn)動(dòng)對(duì)心臟的影響是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)和重點(diǎn)之一。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練尤其是高強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管負(fù)面影響應(yīng)該引起重視。運(yùn)動(dòng)與心肌炎癥、心肌纖維化、心房重構(gòu)及房顫的關(guān)系有待于更深入更系統(tǒng)的全方位的研究。正確評(píng)估運(yùn)動(dòng)員房顫，合理處置，探索運(yùn)動(dòng)員房顫的預(yù)防和有效治療包括射頻消融治療意義重大，均是今后研究的重要課題。

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