姜從玉 李驥耀，2，5 張鵬 吳族勇 奚國棟 楊曉春 朱玉連 胡永善 吳毅

1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（上海200040）

2上海普陀區(qū)利群醫(yī)院 3上海體育科學(xué)研究所

4上海體育醫(yī)院 5大阪神經(jīng)疾患研究所（日本）

肩峰下撞擊綜合征 （subacromial impingement syndrome）是以肩部疼痛和功能障礙等一系列癥狀為代表的常見病[1]，臨床上可占肩關(guān)節(jié)疼痛患者的44%～65%[2]。 肩關(guān)節(jié)在上舉、外展等系列活動中，由于解剖結(jié)構(gòu)或動力學(xué)原因會造成肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降引起肩峰下組織反復(fù)發(fā)生撞擊，進(jìn)而導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變、甚至肩袖撕裂等病理變化，以上癥狀多見于年輕運(yùn)動員和中年人。不同的運(yùn)動方式在發(fā)病上區(qū)別較大，頻繁地肩關(guān)節(jié)上舉并外展、內(nèi)收和內(nèi)旋等上肢過頭頂運(yùn)動（過頂運(yùn)動）項(xiàng)目如游泳、棒球、排球和網(wǎng)球等運(yùn)動員是本綜合征的高發(fā)人群。據(jù)大學(xué)棒球運(yùn)動員內(nèi)部調(diào)查顯示[3]，56%的損傷者中本綜合征的發(fā)病率占25%，而游泳運(yùn)動員罹患此綜合征（俗稱“游泳肩”）的比率則更高，Stocker等[4]報(bào)道大學(xué)游泳隊(duì)運(yùn)動員的患病率為47%，其中優(yōu)秀運(yùn)動員可達(dá)48%。癥狀的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作致使許多有望奪金的運(yùn)動員被迫減少、甚至停止訓(xùn)練，最終無緣金牌，因此如何在不影響正常訓(xùn)練的前提下通過有效手段對本綜合癥進(jìn)行預(yù)防、治療和康復(fù)，已成為目前運(yùn)動醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。

人體通過本體感覺準(zhǔn)確感知自身的關(guān)節(jié)位置和運(yùn)動方向，尤其是在針對關(guān)節(jié)活動準(zhǔn)確性要求較高的各種運(yùn)動中，通過完整的關(guān)節(jié)和周圍組織的穩(wěn)定性協(xié)調(diào)，本體感覺對于運(yùn)動成績的表現(xiàn)影響很大。近年來隨著本體感覺在肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的發(fā)病機(jī)制和維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中凸顯的重要性，本體感覺訓(xùn)練作為康復(fù)治療的有效手段和方法受到廣泛的重視和應(yīng)用[5]，本文就本體感覺訓(xùn)練運(yùn)用于肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的研究進(jìn)展做一綜述。

1 肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的發(fā)病機(jī)制和診斷

肩峰下撞擊綜合征的發(fā)病可能與肩峰下間隙狹窄、肩袖損傷等原因造成肩峰下滑囊和韌帶等軟組織的擠壓有關(guān)。早年Neer等[6]認(rèn)為肩峰形狀和傾斜度的改變可能是引起肩袖撕裂和肩峰下撞擊的重要原因，諸多研究也發(fā)現(xiàn)肩峰形態(tài)、肩峰下表面與關(guān)節(jié)盂之間的夾角[7]，以及肩峰前后和內(nèi)外側(cè)長度的變異[8]等都與肩袖病變有密切關(guān)系。肩關(guān)節(jié)外展上舉活動時(shí)，肩袖支持并穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，控制肱骨頭位移[9]，并將之固定于肩盂中心，隨著增齡、過度運(yùn)動或創(chuàng)傷等致使肩袖肌力明顯下降，肩關(guān)節(jié)外展時(shí)肩袖對肱骨頭穩(wěn)定力降低，導(dǎo)致肱骨頭上移造成繼發(fā)性撞擊損傷。有研究發(fā)現(xiàn)長期過頂運(yùn)動會引起肱骨頭近端移位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、肩袖和喙肩弓之間反復(fù)摩擦發(fā)生肩袖炎癥、退變甚至撕裂[7，10]，而肩關(guān)節(jié)退行性病變、肩峰下骨贅形成[6，11]等可能是導(dǎo)致肩峰下間隙變小、肩袖內(nèi)壓力升高的重要原因[7]。有研究提示肱骨頭向肩峰端移位與肌肉疲勞損傷、肌腱退行性變[12，13]等有關(guān)，肩關(guān)節(jié)上舉內(nèi)旋、內(nèi)收等反復(fù)過頂運(yùn)動引起岡上肌負(fù)荷過度，造成離心性收縮進(jìn)而導(dǎo)致肌肉疲勞無力[14]。 中國人的肩袖研究顯示[15]，肩峰與肱骨頭間的位置異?？梢饘霞〕?fù)荷緊張及長時(shí)間疲勞收縮，導(dǎo)致肩袖損傷甚至撕裂而發(fā)生撞擊。

在過頂運(yùn)動中肌肉力量不平衡也是引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)、導(dǎo)致撞擊發(fā)生[16]的主要原因，但不穩(wěn)定與撞擊之間的確切機(jī)理尚未完全明確，頻繁地肩關(guān)節(jié)外展等關(guān)節(jié)活動容易造成喙肩弓與肱骨結(jié)節(jié)之間功能性失穩(wěn)、滑膜囊喪失正常滑動，從而使運(yùn)動員的肩關(guān)節(jié)長期處于活動度極限狀態(tài)，引起關(guān)節(jié)囊和支持韌帶松弛，導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低。反復(fù)的異常應(yīng)力[17，18]進(jìn)而會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)動力和靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)障礙，致使關(guān)節(jié)過度松弛造成肱骨頭上移[19]。當(dāng)肩關(guān)節(jié)上下方向不穩(wěn)和肩袖損傷時(shí)，過度肩關(guān)節(jié)上舉和外展前屈活動會引起肱骨結(jié)節(jié)和喙肩弓反復(fù)發(fā)生撞擊[6，10]，從而加重肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，最終引起肩部疼痛和功能障礙[1]。

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的診斷通常是以臨床表現(xiàn)和體格檢查為主，并結(jié)合輔助檢查綜合分析判斷。肩痛和功能受限是常見的主要癥狀，Nikolaus等[20]根據(jù)臨床癥狀與體征提出五項(xiàng)診斷指標(biāo)，建議滿足其中三項(xiàng)即可考慮診斷:（1）肩峰前外緣壓痛；（2）上肢外展時(shí)疼痛弧征陽性；（3）與被動活動相比，肩關(guān)節(jié)主動活動時(shí)疼痛明顯；（4）Neer撞擊試驗(yàn)陽性；（5）肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。臨床上常輔以X射線及超聲診斷，判斷肩峰形態(tài)與肩袖肌腱的運(yùn)動狀態(tài)。而事實(shí)上MRI依然是國內(nèi)檢查肩袖損傷較為有效的方法[21]，在肌腱撕裂前通過觀察肩峰下間隙、肩袖病變程度，以及關(guān)節(jié)盂唇損傷等，可幫助明確病因，方便盡早對癥治療。根據(jù)肩峰下組織退變和肩袖損傷程度，Neer[1]將此征分為三期，Ⅰ期:肩袖韌帶出血、水腫；Ⅱ期:纖維變性及肌腱炎；Ⅲ期:骨性改變，肩袖完全或部分破裂。

2 本體感覺及其反饋機(jī)制

本體感覺（proprioception）是指人體對自身肢體關(guān)節(jié)的空間位置、姿勢、運(yùn)動狀態(tài)和運(yùn)動方向的特殊感覺形式，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的運(yùn)動覺、位置覺和抵抗覺，主要包括關(guān)節(jié)位置的靜態(tài)感知、關(guān)節(jié)運(yùn)動方向和加速度的動態(tài)感知、關(guān)節(jié)內(nèi)外壓力感知以及反射回應(yīng)和肌張力調(diào)節(jié)回路的傳出[22-24]。

不同部位的本體感受器（mechanoreceptor）作為關(guān)節(jié)、肌肉的本體感覺傳導(dǎo)器官接受相應(yīng)的運(yùn)動刺激，通過分布于關(guān)節(jié)和周圍組織（關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、肌腱及軟骨等）的壓力感受器（深觸覺），以及痛觸覺游離神經(jīng)末梢（Free nerve endings），傳遞信息到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激發(fā)運(yùn)動皮質(zhì)和反射途徑的特異性反應(yīng)。已知盂肱關(guān)節(jié)囊韌帶含有兩種形態(tài)學(xué)類型的低閾感受器[25-27]: 慢適應(yīng)魯菲尼神經(jīng)末梢（Ruffini endings）主要接受關(guān)節(jié)極限運(yùn)動時(shí)的壓力刺激，傳遞關(guān)節(jié)位置改變和位置感覺等信息；快適應(yīng)環(huán)層小體（Pacinian corpuscles）對運(yùn)動位置的高頻率振動較為敏感，以傳遞關(guān)節(jié)運(yùn)動感覺為主。有研究發(fā)現(xiàn)[28]喙突韌帶的環(huán)層小體具有調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)囊韌帶張力變化、協(xié)調(diào)魯菲尼小體傳導(dǎo)運(yùn)動感覺信息的作用。

在肌肉的本體感覺信號反饋系統(tǒng)中，肌梭（muscle spindle）和高爾基腱器（Golgi tendon organ）是兩個(gè)關(guān)鍵的機(jī)制，提供肌肉長度、張力和關(guān)節(jié)位置以及運(yùn)動學(xué)習(xí)等本體感覺控制信息。關(guān)節(jié)周圍肌內(nèi)的肌梭由梭內(nèi)纖維中的核囊及核鏈纖維通過快速傳導(dǎo)的Ia感覺神經(jīng)纖維上傳，主要傳遞肌肉收縮引起的牽拉刺激；肌腱內(nèi)的高爾基腱器感知肌梭外肌張力[29]，傳遞肌肉收縮時(shí)通過牽扯肌腱引起張力增加而造成的刺激。肌梭內(nèi)傳出運(yùn)動神經(jīng)末梢通過γ-運(yùn)動神經(jīng)元支配梭內(nèi)肌纖維收縮，并改變傳入感覺神經(jīng)末梢的敏感性，引起肌纖維伸展[5]。在“等長收縮”的情況下，肌梭的感覺神經(jīng)元興奮程度變化不大，而高爾基腱器的感覺傳入沖動則會增加。

本體感覺的神經(jīng)—肌肉反饋機(jī)制通過分布于關(guān)節(jié)周邊組織的本體感受器，將運(yùn)動關(guān)節(jié)位置和肌肉長度、張力改變等組織形變信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)[24]，與來自視覺、前庭感受器的信息在腦部中樞內(nèi)進(jìn)行整合，形成“控制聯(lián)合”誘發(fā)運(yùn)動反應(yīng)（神經(jīng)肌肉控制）[5]，協(xié)調(diào)運(yùn)動模式和功能性穩(wěn)定，促進(jìn)動作產(chǎn)生。通過正確判斷關(guān)節(jié)空間位置、調(diào)節(jié)肌肉伸縮和保持適當(dāng)?shù)募埩Γ惯\(yùn)動對環(huán)境變化產(chǎn)生恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)[30]，以維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[31]。在關(guān)節(jié)周圍肌的神經(jīng)肌肉反饋機(jī)制中，γ-運(yùn)動神經(jīng)元支配梭內(nèi)肌纖維對牽張刺激產(chǎn)生反射性收縮，在維持關(guān)節(jié)的姿勢方面具有重要意義，尤其γ-運(yùn)動神經(jīng)元的刺激閾值較低而傳導(dǎo)能力較強(qiáng)，因此γ-運(yùn)動神經(jīng)元的傳入肌梭途徑引起較多關(guān)注?！凹∷髠魅搿苯閷?dǎo)肌長度以及變化在下行通路、同側(cè)和對側(cè)的外周神經(jīng)信號，協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)運(yùn)動覺和位置覺、以及反射性肌肉收縮和調(diào)節(jié)肌緊張。同時(shí)根據(jù)肌長度、張力變化等將調(diào)整的外周受體信息與下行信息整合在肌梭運(yùn)動神經(jīng)元較高層次的中樞系統(tǒng)，由肌梭將整合信號通過中樞傳送至支配肌梭外纖維的α-運(yùn)動神經(jīng)元，使肌肉的緊張度直接受大腦中樞的影響。γ-纖維攜帶的神經(jīng)沖動可及時(shí)修正隨意肌的各種運(yùn)動，肌肉長度在肌梭的運(yùn)動神經(jīng)支配下自動調(diào)節(jié)，因此，適合協(xié)調(diào)牽張感受器反應(yīng)的γ-運(yùn)動神經(jīng)元—肌梭系統(tǒng)常被認(rèn)為是可轉(zhuǎn)換多種反饋形式到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合體系[5]。

大量本體感覺信號主要在脊髓的反饋環(huán)路或控制系統(tǒng)內(nèi)傳導(dǎo)，其中一部分信號到達(dá)大腦皮質(zhì)而進(jìn)入意識，能瞬間連續(xù)處理傳入信息并提供控制。因此，運(yùn)動反應(yīng)的反饋機(jī)制由低級到高級可分為脊髓反射、腦干活動和認(rèn)知處理等三個(gè)運(yùn)動控制水平。在脊髓水平，通過上級系統(tǒng)接受本體感覺低級運(yùn)動模式的無意識反射指令，當(dāng)關(guān)節(jié)被施加力學(xué)負(fù)荷的情況下，肌肉的穩(wěn)定性運(yùn)動反應(yīng)受脊髓反射的刺激而不斷調(diào)整[32]，從而維持最基本的軀體姿勢并可迅速遠(yuǎn)離傷害源。腦干水平（經(jīng)小腦和基底神經(jīng)節(jié)）主要接受關(guān)節(jié)力學(xué)感受器、前庭中心和視覺信息的傳入，調(diào)節(jié)肌緊張和姿勢反射，控制軀體平衡及穩(wěn)定隨意運(yùn)動，保持各種動作體位（包括追隨校正運(yùn)動狀態(tài)）和協(xié)調(diào)感覺運(yùn)動并參與運(yùn)動學(xué)習(xí)。認(rèn)知處理涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的最高水平（大腦運(yùn)動皮質(zhì)），常以潛意識形式儲存可重復(fù)性運(yùn)動模式，提供中樞支配產(chǎn)生隨意運(yùn)動并重復(fù)運(yùn)動技能[5]。在運(yùn)動狀態(tài)下，由于視覺、聽覺以及其它感覺的影響，機(jī)體的本體感覺能力往往需要通過較長時(shí)間的訓(xùn)練，才能使各種軀體動作較為清晰而精確地反映在意識中。

3 肩關(guān)節(jié)本體感覺與功能性不穩(wěn)、撞擊損傷的關(guān)系

本體感覺及其神經(jīng)肌肉反饋機(jī)制存在于機(jī)體運(yùn)動的感覺系統(tǒng)[33]，對于協(xié)調(diào)肩關(guān)節(jié)動力性限制結(jié)構(gòu)和維持功能性關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要意義。雖然視覺和前庭提供整合信息，但臨床上以本體感受器在維持關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定上與靜、動態(tài)結(jié)構(gòu)關(guān)系更為密切，運(yùn)動中保持關(guān)節(jié)動態(tài)平衡涉及關(guān)節(jié)囊韌帶、肌肉、肌腱、軟骨和關(guān)節(jié)內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)等靜、動態(tài)感覺和運(yùn)動控制，包括所有傳入、傳出機(jī)制以及中樞整合。

肩關(guān)節(jié)受解剖結(jié)構(gòu)限制較小因而關(guān)節(jié)活動度大，其功能性穩(wěn)定主要受靜、動力性限制結(jié)構(gòu)約束，而正常運(yùn)動中骨性結(jié)構(gòu)、韌帶及關(guān)節(jié)囊等生物力學(xué)因素對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用相對較弱[34]，因而肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動傷害較為常見，有研究顯示[35]盂肱關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定與周圍肌的運(yùn)動位置關(guān)系密切，當(dāng)上臂由60度內(nèi)收上舉至90度外旋位時(shí)，肩胛下肌、小圓肌和岡下肌運(yùn)動終末范圍的活動可直接影響盂肱關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定。神經(jīng)-肌肉反饋機(jī)制通過關(guān)節(jié)及組織的變形或負(fù)荷激發(fā)關(guān)節(jié)本體感受器的活動，將信息傳入中樞而形成本體感覺的反射途徑[24]，對于維持肩關(guān)節(jié)的動、靜力結(jié)構(gòu)穩(wěn)定至關(guān)重要。有研究證實(shí)盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴關(guān)節(jié)本體感覺和肌肉的穩(wěn)定能力[36]，本體感覺傳入后形成的肩關(guān)節(jié)周圍組織的神經(jīng)肌肉控制可提供關(guān)節(jié)的動力性穩(wěn)定，通過增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊的張力、肌肉收縮的反應(yīng)速度和肩袖肌肉力量，以及關(guān)節(jié)內(nèi)的感知，從而增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動功能，使肱骨頭保持或回復(fù)到以盂窩為中心的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動軸心[37]。

肌肉、肌腱及其他關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)內(nèi)的本體感受器[38]傳入的運(yùn)動感覺信號在調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)、肌肉的運(yùn)動功能上，通過神經(jīng)肌肉反饋控制[38-40]，為主動和被動活動的關(guān)節(jié)囊、韌帶等組織提供穩(wěn)定和協(xié)調(diào)作用[39]。然而在解剖上肩袖肌僅在內(nèi)上方向穩(wěn)定肱骨頭，所以肩關(guān)節(jié)的組織穩(wěn)定能力較為薄弱，同時(shí)由于功能上肩袖肌在肩關(guān)節(jié)動力鏈中所發(fā)揮的重要作用，加之結(jié)構(gòu)上肩袖肌腱（fibrotendinous）的部分纖維編入關(guān)節(jié)囊壁并與盂肱關(guān)節(jié)囊、韌帶等組織交織在一起[41]，因此，肩關(guān)節(jié)周圍肌的運(yùn)動異常很容易造成軟組織粘連、變性等，直接影響關(guān)節(jié)囊的張力、方向而改變肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍，并由此影響本體感覺的傳入，造成動態(tài)控制失穩(wěn)[5]。臨床上肩峰下撞擊綜合征常伴有肥大性和炎性滑囊炎，鏡下甚至可見間歇性炎性肌腱炎中出現(xiàn)膠原變性等病理特征[42，43]。 研究顯示，盂肱關(guān)節(jié)囊后壁緊縮常迫使肱骨頭向前上方傾向移位，當(dāng)肩關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可引起肩峰的前下方撞擊[5]。而撞擊導(dǎo)致的滑囊慢性炎癥反應(yīng)，常常是肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的重要原因[44]。

在關(guān)節(jié)，由于炎癥、缺血或肌肉疲勞等產(chǎn)生組織炎性物質(zhì)包括乳酸、緩激肽、前列腺素、鉀離子等刺激關(guān)節(jié)周圍組織，導(dǎo)致肌肉游離神經(jīng)末梢靜息放電并干擾肌梭的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，因而加劇關(guān)節(jié)疼痛等運(yùn)動感覺異常，造成本體感覺功能減退[5，45]，臨床上發(fā)現(xiàn)，異常的肩關(guān)節(jié)位置覺常與肌肉疲勞等有關(guān)[33]。研究[46]認(rèn)為當(dāng)組織損傷后，關(guān)節(jié)本體感覺的沖動傳入降低，常導(dǎo)致反射性關(guān)節(jié)不穩(wěn)和姿勢反射能力的降低，增加關(guān)節(jié)撞擊損傷的可能性。同時(shí)，生理損傷造成肩關(guān)節(jié)及周圍組織的壓力感受器功能障礙可造成部分傳入神經(jīng)阻滯[45]，影響神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的保護(hù)性反饋機(jī)制，進(jìn)而誘發(fā)或加重肌腱、盂唇和關(guān)節(jié)囊韌帶等形成的病理性本體感覺損害，導(dǎo)致關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動覺等意識功能下降，以及關(guān)節(jié)動態(tài)結(jié)構(gòu)改變，從而形成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷后的功能性不穩(wěn)，對關(guān)節(jié)及軟組織產(chǎn)生繼發(fā)性損傷，引起肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位等癥狀[47]，并成為關(guān)節(jié)退行性變發(fā)生的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)[48，49]功能性關(guān)節(jié)不穩(wěn)的關(guān)節(jié)囊韌帶、盂唇、肌肉、肌腱等關(guān)節(jié)周圍組織損傷往往同時(shí)存在相關(guān)性本體感覺缺失。而肩關(guān)節(jié)損傷前后的關(guān)節(jié)位置覺研究也顯示，損傷后可造成肩關(guān)節(jié)囊韌帶和盂唇及周圍組織等本體感受器的明顯減少。Lephart等研究[33]表明肩關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)后關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)與關(guān)節(jié)囊韌帶的壓力感受器等受體的修復(fù)關(guān)系密切。

4 肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的治療和本體感覺訓(xùn)練

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征發(fā)病早期主要考慮保守治療，應(yīng)根據(jù)病因并參考職業(yè)和運(yùn)動強(qiáng)度以及臨床癥狀的嚴(yán)重程度，包括肩袖損傷、組織退變和骨性結(jié)構(gòu)異常等情況，制定正確的治療方案[50]，在保持肩關(guān)節(jié)休息和避免上舉活動的前提下，最初是以一般對癥治療和康復(fù)訓(xùn)練為主，且相關(guān)治療至少持續(xù)3個(gè)月，通常半年左右。

4.1 臨床對癥治療

早期以常規(guī)口服非甾體類或外用消炎止痛藥物促進(jìn)消炎退腫、緩解疼痛，物理治療（微波、超聲波、激光等）鎮(zhèn)痛、松解粘連、解除肌肉痙攣以及傳統(tǒng)中醫(yī)針灸、推拿等理氣活血化瘀為主，然而各種保守治療的療效尚待評估[51]。肩峰下間隙注射糖皮質(zhì)激素封閉治療，能在短期內(nèi)有效緩解疼痛和增加肩關(guān)節(jié)活動度，但臨床使用常不超過3次，有研究顯示激素可能干擾細(xì)胞代謝[52]，甚至造成肩袖肌腱及周圍組織的萎縮，因此年輕運(yùn)動員應(yīng)慎用，避免局部組織代謝改變，導(dǎo)致運(yùn)動時(shí)爆發(fā)力造成肌腱斷裂。

對于經(jīng)嚴(yán)格保守治療無法減輕疼痛的Ⅱ、Ⅲ期患者，臨床上常給予手術(shù)治療，但仍存在不少爭議[53]。微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術(shù)包括前肩峰成形術(shù)、肩峰下滑囊切除、肩鎖關(guān)節(jié)骨贅切除等，使用小器械在關(guān)節(jié)內(nèi)改善肩袖空間，增加肱骨頭在肩峰下間隙的活動度以減少撞擊；而肩關(guān)節(jié)囊韌帶修復(fù)手術(shù)可幫助再造肱骨頭機(jī)械約束，通過重建盂肱關(guān)節(jié)囊和韌帶的張力，幫助恢復(fù)本體感覺功能以保持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)后關(guān)節(jié)位置覺和運(yùn)動覺等可趨于正常[54，55]。

4.2 康復(fù)及本體感覺訓(xùn)練

本體感覺訓(xùn)練改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用已得到廣泛認(rèn)同[56]，訓(xùn)練對于增加盂肱關(guān)節(jié)囊和肌腱結(jié)構(gòu)周圍傳入感覺的敏感性，誘發(fā)出肌肉預(yù)收縮和反應(yīng)性收縮，增加肌肉硬度[57]等具有重要作用。有研究表明，關(guān)節(jié)損傷后早期實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練可以重建本體感覺，部分甚至完全恢復(fù)神經(jīng)—肌肉反饋機(jī)制[49]。

本體感覺傳入路徑的功能評價(jià)主要通過刺激關(guān)節(jié)和肌肉感受器、計(jì)量關(guān)節(jié)被動運(yùn)動感知能力和主動位置重復(fù)還原能力等實(shí)現(xiàn)，因此本體感覺的康復(fù)訓(xùn)練常以加強(qiáng)關(guān)節(jié)位置覺和運(yùn)動覺、動力性關(guān)節(jié)穩(wěn)定、反射性神經(jīng)肌肉控制和功能性特殊活動等為主[58]，分別根據(jù)脊髓反射、腦干活動和認(rèn)知處理等三個(gè)運(yùn)動控制水平的特點(diǎn)，反復(fù)刺激關(guān)節(jié)和肌肉感受器重建傳導(dǎo)通路、促進(jìn)大量運(yùn)動感覺信號傳入中樞及各運(yùn)動控制水平，實(shí)現(xiàn)本體感覺的恢復(fù)和改善功能性不穩(wěn)肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉控制能力[59]。有研究顯示，通過關(guān)節(jié)位置不斷變換時(shí)的訓(xùn)練以加強(qiáng)神經(jīng)傳入刺激，可促進(jìn)神經(jīng)肌肉的反射性控制[24]，幫助建立關(guān)節(jié)運(yùn)動的本體感覺在脊髓水平的反饋能力，當(dāng)關(guān)節(jié)受到異常應(yīng)力時(shí)，可反射性提高關(guān)節(jié)運(yùn)動的穩(wěn)定性[60]。臨床上常通過反復(fù)練習(xí)睜眼或閉眼狀態(tài)下的平衡訓(xùn)練和關(guān)節(jié)運(yùn)動姿勢、以及在運(yùn)動過程中從有意識到無意識重復(fù)刺激關(guān)節(jié)運(yùn)動位置等的訓(xùn)練方法，強(qiáng)化“運(yùn)動—意識偶聯(lián)”模式，增強(qiáng)腦干水平的運(yùn)動控制能力。同時(shí)加強(qiáng)反復(fù)干預(yù)性超等長訓(xùn)練，充分利用肌肉牽張反射的生理特性，促進(jìn)大量運(yùn)動信息傳入中樞，通過長期訓(xùn)練增強(qiáng)反射性神經(jīng)肌肉控制的反應(yīng)能力，從而提高軀體位置覺和運(yùn)動覺的認(rèn)知水平。此外，依托肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在接近運(yùn)動終末范圍內(nèi)反復(fù)進(jìn)行離心收縮[61]，交替強(qiáng)化肌肉長度和張力的變化，逐漸增強(qiáng)本體感覺意識。

由于本體感覺訓(xùn)練具有一定的累積效應(yīng)[62，63]，其改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用隨訓(xùn)練時(shí)間延長顯著增加，所以在增強(qiáng)關(guān)節(jié)本體感覺康復(fù)治療方面，物理手段的反復(fù)刺激包括低頻功能脈沖電、生物肌電反饋以及平衡功能反饋訓(xùn)練等通過向中樞傳遞大量肌肉收縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動等本體感覺信息，促進(jìn)神經(jīng)肌肉反饋而增強(qiáng)運(yùn)動覺、位置覺等方法，幫助建立正確的運(yùn)動模式[64]。而彈性繃帶等關(guān)節(jié)護(hù)具[65，66]具有持續(xù)性刺激作用，用于膝、踝關(guān)節(jié)損傷患者的本體感覺康復(fù)中，被認(rèn)為是有效的治療手段。目前臨床應(yīng)用較多的本體感覺康復(fù)訓(xùn)練有肌力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進(jìn)，以及近年的神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)訓(xùn)練等，目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉控制能力，重建關(guān)節(jié)的動力性穩(wěn)定功能。

肌力訓(xùn)練利用超量負(fù)荷原理，通過肌肉主動收縮增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍組織的韌性及軟骨對機(jī)械應(yīng)力的敏感性[67]，重建肩部肌肉力量平衡、幫助肱骨頭移位的回復(fù)[37]，對維持肩關(guān)節(jié)正常解剖位置、提高本體感覺敏感度以及改善肩關(guān)節(jié)動力性失穩(wěn)具有重要作用。研究[68，69]認(rèn)為肌肉和肌腱的訓(xùn)練，有助于提高本體感覺的神經(jīng)肌肉控制能力，是加強(qiáng)運(yùn)動平衡感覺、增強(qiáng)關(guān)節(jié)位置感覺的主要因素。臨床常用等張練習(xí)、開鏈運(yùn)動（open kinetic chain exercise，OKC）、閉鏈運(yùn)動（closed kinetic chain exercise，CKC） 及增強(qiáng)式訓(xùn)練（Plyometrics，PE）等方法，在避免肌肉過度疲勞加重癥狀的前提下，部分負(fù)重訓(xùn)練肩袖及肩胛骨周圍肌群的離心收縮，刺激關(guān)節(jié)機(jī)械感受器，獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加，并加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉控制能力，調(diào)節(jié)肩周肌群的協(xié)調(diào)性[70]，使關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常生理狀態(tài)[71]。 然而肌力訓(xùn)練往往以重視維持關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量訓(xùn)練為主，雖可部分恢復(fù)本體感覺，但不能達(dá)到全面康復(fù)目的[72]。

本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法 （proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）最初是由Kabat等[73]依據(jù)脊髓炎增強(qiáng)肌收縮的生理學(xué)原理而創(chuàng)立、發(fā)展的本體感覺促進(jìn)技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及運(yùn)動損傷的預(yù)防與治療。PNF主要利用運(yùn)動覺、姿勢覺以及視覺刺激等，以肌肉牽張和關(guān)節(jié)牽引擠壓等，促進(jìn)對本體感受器的刺激而增強(qiáng)神經(jīng)肌肉反應(yīng)。PNF通過螺旋對角線活動為特征的組合運(yùn)動模式，誘導(dǎo)弱肌群的反復(fù)收縮進(jìn)而提高運(yùn)動控制，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。有研究發(fā)現(xiàn)PNF拉伸技術(shù)是提高關(guān)節(jié)活動度和力量的有效方式[74]，通過肩胛下肌等關(guān)節(jié)軟組織動員可明顯改善肩外展、外旋及肩上舉等過頂運(yùn)動的功能障礙[75]。 國內(nèi)劉曉林等[76]運(yùn)用本體感覺促進(jìn)技術(shù)聯(lián)合肌力訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練等對30例患者進(jìn)行腘繩肌快速收縮的功能性訓(xùn)練，明顯提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)的本體感覺。

一般認(rèn)為PNF拉伸法的反向牽伸牽拉[77]可刺激γ-肌梭系統(tǒng)產(chǎn)生沖動傳入中樞，使肌肉收縮募集更多運(yùn)動單位，促進(jìn)肌肉力量增大；此外，當(dāng)最大等長收縮引起肌肉張力增大時(shí)，刺激高爾基腱器產(chǎn)生反饋，促使主動肌松弛并誘導(dǎo)拮抗肌收縮[78]，從而增加肌腱、韌帶的伸展性，使關(guān)節(jié)柔韌性增加，運(yùn)動能力增強(qiáng)。研究[79]發(fā)現(xiàn)PNF拉伸訓(xùn)練可改變肌纖維類型和橫截面積，PNF訓(xùn)練后股外側(cè)肌中ⅡB型肌纖維的比率相對減少，而ⅡA型肌纖維的比率明顯增加。研究[80]證實(shí)PNF針對因肌肉緊張及疼痛導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動范圍受限者施以“保持—放松”的“等長收縮”練習(xí)技術(shù)、或?qū)τ陉P(guān)節(jié)單向活動受限者采用“收縮－放松－反方向牽伸”等的訓(xùn)練方法，均可提高健康運(yùn)動員的肩關(guān)節(jié)外旋活動度。拉伸收縮訓(xùn)練可增強(qiáng)肌肉彈性、降低肌肉硬度，肌肉拉伸收縮隨時(shí)間延長柔韌性明顯增加[81]。臨床上PNF訓(xùn)練強(qiáng)度有利于提高關(guān)節(jié)肌協(xié)調(diào)性，不過有研究顯示，長時(shí)間牽拉雖可使柔韌性持續(xù)改善，但重復(fù)多次的被動牽拉會使肌肉活動受到抑制，肌肉力量出現(xiàn)較為明顯的下降[82]。

最近發(fā)展推廣的神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法 （neuromuscular joint facilitation，NJF）是在運(yùn)動學(xué)的基本法則上，圍繞PNF原理結(jié)合PNF法和關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練法而建立的本體感覺促進(jìn)技術(shù)改良法，NJF將肌肉、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊內(nèi)運(yùn)動等訓(xùn)練形式應(yīng)用于被動、主動和抗阻運(yùn)動等不同的康復(fù)訓(xùn)練模式中，強(qiáng)化骨關(guān)節(jié)運(yùn)動功能。治療方法包括關(guān)節(jié)面運(yùn)動、反向牽拉關(guān)節(jié)運(yùn)動、連鎖運(yùn)動等，通過收縮肌肉和松動關(guān)節(jié)囊等訓(xùn)練促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍組織的本體感覺反饋，從而穩(wěn)定關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度。研究[83]提示NJF可加快肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的運(yùn)動反應(yīng)時(shí)間，臨床觀察[84]發(fā)現(xiàn)，對于膝關(guān)節(jié)粘連造成的功能障礙患者在關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)后的功能恢復(fù)上，NJF比PNF具有更明顯的促進(jìn)作用。作為本體感覺訓(xùn)練的新興改良方法，NJF似乎尚待進(jìn)一步的療效觀察與評估，但與PNF的應(yīng)用難、模式化以及關(guān)節(jié)松解術(shù)后療效難以維持等相比，NJF通過對神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)的同時(shí)治療，使訓(xùn)練的有效性和實(shí)用性相對提高，為治療提供了新的思路。

5 展望

在國外本體感覺訓(xùn)練已廣泛應(yīng)用于運(yùn)動領(lǐng)域的損傷預(yù)防與康復(fù)治療中[85，86]，國內(nèi)臨床亦多有研究和應(yīng)用，但主要集中在膝、踝關(guān)節(jié)方面，關(guān)于肩關(guān)節(jié)損傷的本體感覺重建特別是肩峰下撞擊綜合征的療效尚鮮見報(bào)道。事實(shí)上本體感覺功能的維持可有效降低運(yùn)動關(guān)節(jié)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，前瞻性研究[87]證實(shí)，預(yù)防性本體感覺訓(xùn)練可有效減少習(xí)慣性關(guān)節(jié)損傷，急性關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)期中6周持續(xù)性本體感覺訓(xùn)練可有效降低1年內(nèi)關(guān)節(jié)再損傷的發(fā)生率。而Ⅱ、Ⅲ期患者臨床上則常以手術(shù)修復(fù)含本體感受器的組織結(jié)構(gòu)張力，達(dá)到本體感覺功能重建的目的[32]，不過術(shù)后同樣面臨本體感覺的評價(jià)及促進(jìn)本體感覺恢復(fù)的康復(fù)問題。由于撞擊損傷后肩關(guān)節(jié)的平衡、協(xié)調(diào)能力和運(yùn)動的適應(yīng)性不足，使運(yùn)動的反應(yīng)速度明顯下降，所以在恢復(fù)肌力和關(guān)節(jié)活動度的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)本體感覺和神經(jīng)肌肉控制能力，再造關(guān)節(jié)動力性功能穩(wěn)定是運(yùn)動功能康復(fù)的重要內(nèi)容。目前，針對肩關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練大多限于臨床經(jīng)驗(yàn)，沒有足夠的研究提供運(yùn)動干預(yù)作為治療的最佳強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間以及靈活性和運(yùn)動范圍等訓(xùn)練模式，因此對于本體感覺能力訓(xùn)練的生理機(jī)制尚待深入研究。

近年，有研究推測本體感受器的功能具有遺傳傾向，個(gè)體基因可能影響本體感覺的敏感性[88]，但尚無充分證據(jù)顯示遺傳易感性與康復(fù)訓(xùn)練效果之間的相關(guān)性。不過個(gè)體研究可能有助于提供本體感覺訓(xùn)練的具體信息包括運(yùn)動干預(yù)的類型、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間等，由于業(yè)余與職業(yè)個(gè)體在運(yùn)動反應(yīng)上存在明顯差異，而神經(jīng)肌肉反饋機(jī)制的缺損與關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動覺意識的降低有著密切關(guān)系，因此根據(jù)個(gè)體本體感覺能力制定康復(fù)計(jì)劃，并將本體感覺訓(xùn)練貫徹始終是保證康復(fù)效果的基本要求，對于本體感覺缺失后功能重建的預(yù)防、治療和康復(fù)顯然具有積極意義。

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