范軍/文

糖尿病是一種比較常見(jiàn)的新陳代謝疾病，也是易發(fā)生眼部并發(fā)癥較多的一種內(nèi)科疾病，它主要由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足所致，依其病因名分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)。原發(fā)性又稱特發(fā)性糖尿病，占絕大多數(shù)，有遺傳傾向，其基本病理和生理改變?yōu)橐葝u素缺乏引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等代謝紊亂。常表現(xiàn)為多飲、多尿、煩渴、善饑、消瘦、疲乏無(wú)力，伴高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗(yàn)異常等。繼發(fā)性糖尿病又稱癥狀性糖尿病，是由胰腺或其他內(nèi)分泌腺病或胰腺切除引起，較為少見(jiàn)。此外，也有將糖尿病分為胰島素依賴型、非胰島素依賴型等。

糖尿病往往發(fā)生于急性傳染病的過(guò)程中，或傳染病后，身體較弱的時(shí)期，而各種傳染病都可能使原有的糖尿病病情惡化，潛在的糖尿病患者在身患傳染病時(shí)，也往往會(huì)出現(xiàn)糖尿病癥狀。因?yàn)樘悄虿∈且环N代謝性疾病，免疫功能低下，所以易于感染疾病。最容易發(fā)生的并發(fā)癥為化膿性感染癤或痛、肺結(jié)核、皮膚瘙癢癥、動(dòng)脈硬化、周?chē)窠?jīng)炎、下肢營(yíng)養(yǎng)不良性潰瘍甚至形成糖尿病足和眼部各種并發(fā)癥。鑒于眼球結(jié)構(gòu)的某些代謝方式的特殊性，致使眼組織易受糖尿病的影響而產(chǎn)生各種體征和癥狀。諸如常見(jiàn)的視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜脂血癥、視神經(jīng)炎、青光眼、虹膜睫狀體炎、眼肌麻痹、屈光改變等。

在糖尿病的病程中，大部分眼組織可受累，從而引起眼部各組織的特征及其病理改變。

1 眼瞼炎癥及眼瞼感染

因?yàn)樘悄虿』颊邫C(jī)體糖代謝紊亂，血糖增高，抗病能力下降，細(xì)菌易在體內(nèi)繁殖，而發(fā)生化膿性感染，并且久治難愈，但是其血糖控制在正常范圍時(shí)，則有助于炎癥和感染控制與治療。

2 結(jié)膜病變

結(jié)膜動(dòng)脈瘤常見(jiàn)于糖尿病患者，與患者的年齡和發(fā)病時(shí)間有一定關(guān)系。30歲以上糖尿病患者發(fā)病較多，患糖尿病3年以上者發(fā)病率較高，結(jié)膜動(dòng)脈瘤多呈囊狀或不規(guī)則形狀，其境界清晰，表面光滑，呈鮮紅或紫紅色，位于近角膜綠或靠近窟窿部結(jié)膜的淺層或深層。其位置大小和形狀常經(jīng)數(shù)月而無(wú)改變。結(jié)膜動(dòng)脈瘤也可見(jiàn)高血壓患者和老年人，糖尿病患者比較容易發(fā)生球結(jié)膜下出血。

3 角膜改變

有些糖尿病患者的角膜后彈力層皺裂，裂隙燈下呈線狀或條狀混濁，角膜后色素顆粒沉著，年齡越大發(fā)病率越高，可能與眼壓迅速降低有關(guān)。

4 前房改變

一般糖尿病患者的前房變化不大明顯，當(dāng)發(fā)生酸中毒脫水時(shí)，眼壓降低，前房變深。若并發(fā)虹膜睫狀體炎時(shí)，前房由有滲出物，并發(fā)生虹膜根部前粘連，房角閉塞或發(fā)生虹膜后粘連，阻塞房角，房水排出受阻，形成繼發(fā)性青光眼，甚至發(fā)生虹膜駝背，致前房深淺不一致，出現(xiàn)前房中央部位深，其他部位變淺的現(xiàn)象。若糖尿病眼內(nèi)出血機(jī)化，則發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，前房變深。

5 虹膜病變

虹膜兩面有新生血管增生稱為虹膜薔薇疹，嚴(yán)重者導(dǎo)致虹膜紅變。位于瞳孔括紅肌處的新生血管，圍繞瞳孔緣連成花圈狀，且與周邊部的虹膜新生血管相連成網(wǎng)狀，房角也有類(lèi)似改變。

6 睫狀體

糖尿病患者的睫狀體可發(fā)生水腫和調(diào)節(jié)麻痹，這種調(diào)節(jié)麻痹可以為不全麻痹或完全麻痹，起病往往很急劇，常是雙眼同時(shí)出現(xiàn)，瞳孔仍保持正常形狀，當(dāng)血糖控制后調(diào)節(jié)可趨于恢復(fù)正常。

糖尿病患者的免疫功能低下，較易發(fā)生感染，筆者曾遇到一位年僅26歲的未婚男性青年患糖尿病伴虹膜睫狀體炎及白內(nèi)障，就診時(shí)已前房積膿，虹膜后粘連，瞳孔閉鎖及白內(nèi)障，經(jīng)門(mén)診處理其效果不佳，不到兩年此患者即死亡。糖尿病是一種代謝性疾病，年齡越小，癥狀越重，其并發(fā)癥也越多，這也是筆者30多年臨床工作中遇到的一例真性糖尿病白內(nèi)障。

7 屈光改變

糖尿病患者的屈光狀態(tài)在短期內(nèi)發(fā)生改變，一般認(rèn)同是與血糖濃度變化有關(guān)，在急性初發(fā)期或復(fù)發(fā)期，血糖濃度升高，可發(fā)生近視性屈光不正，可能使血糖過(guò)高時(shí)，房水滲透壓較晶體低，水分經(jīng)晶體囊滲入晶體內(nèi)，使其變凸，屈光增加形成近視；當(dāng)血糖降低時(shí)，房水滲透壓高于晶體，致晶體脫水，則形成遠(yuǎn)時(shí)性屈光不正。經(jīng)治療血糖得到控制后，這些屈光異?？芍饾u恢復(fù)，但恢復(fù)的速度較慢。

8 晶體

糖尿病性白內(nèi)障是臨床上常見(jiàn)的一種代謝性疾病引起的白內(nèi)障，國(guó)外眼專(zhuān)家認(rèn)為，在血糖水平正常時(shí)，在正常晶體內(nèi)醛糖還原酶并不活躍，在糖尿病病人，由于血液和房水中葡萄糖含量較高，此時(shí)酶活性增強(qiáng)，催化較多的葡萄糖分解形成小梨醇。由于山梨醇在晶體細(xì)胞內(nèi)聚集，引起滲透壓增高，導(dǎo)致晶體吸收水分、腫脹、變性，最后發(fā)生混濁。這種混濁一般是不可逆轉(zhuǎn)的，國(guó)內(nèi)眼科專(zhuān)家把糖尿病性白內(nèi)障臨床上可分為兩種情況，一種是合并老年性白內(nèi)障，這種白內(nèi)障癥狀與體征老年性白內(nèi)障相似，只是發(fā)病年齡較早。另一種真正的糖尿病性白內(nèi)障，比較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于青少年，或者是有嚴(yán)重的糖尿病、且血糖沒(méi)有得到很好控制的人，其臨床特點(diǎn)主要是發(fā)病年齡輕，多是雙眼同時(shí)發(fā)病，首先以皮質(zhì)開(kāi)始混濁，進(jìn)展較快，常在數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)展到全混濁。糖尿病性白內(nèi)障的病理變化，通常早期在晶狀體下皮質(zhì)中有水泡和水隙形成，皮質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)白色點(diǎn)狀混濁，如灰暗天空的點(diǎn)點(diǎn)雪片，形態(tài)很特別，晚期晶體核仍無(wú)改變。

9 玻璃體病變

糖尿病患者的玻璃體容易發(fā)生出血或混濁，伴有星狀亮點(diǎn)，出血?jiǎng)t形成增殖性視網(wǎng)膜炎，可導(dǎo)致繼發(fā)性視網(wǎng)膜剝離，從而引起失明。玻璃體后脫離是增殖視網(wǎng)膜病變的早期表現(xiàn)之一，以后可緩慢發(fā)展到后玻璃體脫離及塌陷。

10 視網(wǎng)膜病變

在世界范圍內(nèi)，糖尿病視網(wǎng)膜病變是造成視力喪失的重要原因，有研究結(jié)果表明Ⅱ型糖尿病發(fā)病15年后，發(fā)生視網(wǎng)膜病變者約53%～84%，發(fā)生增殖性視網(wǎng)膜病變者為25%，發(fā)生黃斑腫者20%。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家，糖尿病視網(wǎng)膜病變是一種主要的致盲眼病，一般來(lái)說(shuō)，僅四分之一的糖尿病患者有糖尿病視網(wǎng)膜病變，僅5%有增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展，不僅取決于代謝障礙的程度，還與糖尿病的發(fā)病年齡、病程長(zhǎng)短、遺傳因素和糖尿病控制情況有關(guān)，糖尿病視網(wǎng)膜的一些損害常導(dǎo)致視力減退甚至失明。如黃斑水腫和增殖性視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥，玻璃體出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，玻璃體濃縮，視網(wǎng)膜前膜和黃斑牽拉等，同時(shí)黃斑毛細(xì)血管閉塞也可嚴(yán)重影響視力。

11 微血管瘤

微血管瘤是糖尿病視網(wǎng)膜病變最早期特征之一，還有的患者未發(fā)現(xiàn)糖尿病之前以眼部首發(fā)的糖尿病而就診，筆者在臨床工作中接診過(guò)16例以眼部首發(fā)的糖尿病患者，首先發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管瘤，多表現(xiàn)出大小不等，邊界清而呈紅色或暗紅色圓形斑點(diǎn)，常與靜脈擴(kuò)張和深部視網(wǎng)膜出血等同時(shí)存在，有時(shí)也單獨(dú)出現(xiàn)。微細(xì)管瘤形成的原因主要是毛細(xì)血管壁受糖尿病的影響，血管內(nèi)皮層水腫，壁細(xì)胞消失，管壁抵抗力減弱，血管緊張性消失，脂肪顆粒沉著，進(jìn)而管壁變細(xì)，血液在此瘀積，致局部?jī)?nèi)壓增高，呈小球狀膨出，局限性毛細(xì)血管壁外膨，而呈小瘤狀。病理組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜血管最基底膜增厚，壁細(xì)胞呈散在分布，為非連續(xù)性，其細(xì)胞突起可穿過(guò)基底膜與內(nèi)皮細(xì)胞膜接觸。在無(wú)灌注區(qū)，內(nèi)皮細(xì)胞和壁細(xì)胞的細(xì)胞核消失而呈無(wú)細(xì)胞毛細(xì)血管。在擴(kuò)張的血管內(nèi)皮細(xì)胞則成密集狀，且內(nèi)皮細(xì)胞的密度與血管病變的程度有關(guān)，微血管瘤附近有時(shí)或常有出血和滲出，可能因血管滲漏所致。微血管瘤多發(fā)生在毛細(xì)血管閉塞的周?chē)?，其形成與組織缺氧有關(guān)。

12 滲出斑點(diǎn)

滲出斑點(diǎn)常見(jiàn)為黃白色臘樣小點(diǎn)或小斑，邊界清楚，可有數(shù)個(gè)或成堆出現(xiàn)在黃斑區(qū)，有時(shí)圍繞黃斑區(qū)呈環(huán)狀排列，多數(shù)伴有微血管瘤和出血點(diǎn)。滲出斑點(diǎn)位于血管深部組織中，由蛋白質(zhì)、玻璃樣物或脂肪沉著所致。

13 出血斑

出血斑多為圓形點(diǎn)狀，邊界不清，以黃斑區(qū)域或顳側(cè)上下支血管附近為多，出血多位于視網(wǎng)膜外網(wǎng)狀層組織內(nèi)，不與血管相連，也不產(chǎn)生水腫，這不同于其他原因的出血，出血可單獨(dú)存在或合并滲出存在。出血的原因可能與毛組織脆性增加有關(guān)，近年來(lái)不少研究認(rèn)為糖尿病患者的血凝狀態(tài)有異常出現(xiàn)，出血可在數(shù)周內(nèi)吸收，如果血糖控制不佳，邊吸收邊出血，或者吸收血的量還沒(méi)有出血的量大，則引起視網(wǎng)膜組織增殖，繼而引起視網(wǎng)膜脫離。

14 棉毛斑

棉毛斑一般為灰白色，邊界較清楚，個(gè)別繞有硬性滲出環(huán)，病理組織學(xué)證實(shí)，位于神經(jīng)纖維層，神經(jīng)纖維腫眼，斷裂，呈無(wú)結(jié)構(gòu)的細(xì)胞樣小體，以后漸漸被膠原組織代替，棉毛班處毛細(xì)血管閉鎖，內(nèi)皮細(xì)胞消失，熒光眼底血管造影顯示，無(wú)灌注區(qū)呈低熒光區(qū)，其周?chē)鷶U(kuò)張的毛細(xì)血管常有熒光滲漏。

15 視網(wǎng)膜水腫

在糖尿病的患者中，視網(wǎng)膜血管的滲透性增加，眼底熒光血管的造影下，視網(wǎng)膜小血管、毛細(xì)血管、微血管瘤等處均有熒光滲漏，所以視網(wǎng)膜可有局眼或廣泛的水腫。

16 視乳頭水腫

胰島素依賴型糖尿病患者可出現(xiàn)視乳頭水腫，有時(shí)水腫在短期內(nèi)吸收，也有吸收差或不吸收者。急性糖尿病患者的視乳頭水腫常伴有淺層出血班、視盤(pán)附近可出現(xiàn)新生血管。這些新生血管可位于視網(wǎng)膜前膜或視網(wǎng)膜內(nèi)，同時(shí)伴有結(jié)締組織增生。

17 黃斑病變

黃斑病變是一種嚴(yán)重危害視力的糖尿病并發(fā)癥，包括累及黃斑部視網(wǎng)膜內(nèi)病變和玻璃體視網(wǎng)膜病變。前者又分為黃斑區(qū)缺血和黃斑水腫。缺血在眼底熒光血管造影下顯示黃斑拱環(huán)擴(kuò)大，局部毛細(xì)血管無(wú)灌注。嚴(yán)重者末稍小動(dòng)脈閉鎖，大片毛細(xì)血管無(wú)灌注。黃斑水腫可由擴(kuò)張的毛細(xì)血管滲漏所致，局部有滲漏的微血管瘤亦可引起黃斑水腫。糖尿病引起玻璃體增殖性病變時(shí)，也稱玻璃體視網(wǎng)膜病變。玻璃體牽拉視網(wǎng)膜而引起網(wǎng)脫，若病變累及黃斑、視功能則嚴(yán)重變損。

17 視乳頭缺性病變

視乳頭篩板前部小血管內(nèi)灌注不足，使視乳頭缺血水腫，而后視乳頭水腫消退，視神經(jīng)發(fā)生萎縮，可為局限性視神經(jīng)萎縮及相關(guān)方位的視野缺損。

18 視網(wǎng)膜血管改變及損傷

一般情況下，糖尿病視網(wǎng)膜動(dòng)脈改變較少，在中年以上而病程較長(zhǎng)的患者，可表現(xiàn)為輕度或中度硬化，如動(dòng)脈壁反光強(qiáng)，甚至銅絲狀，動(dòng)靜脈交叉壓跡明顯等。晚期患者的視網(wǎng)膜小動(dòng)脈細(xì)窄，甚至呈白線狀，眼底熒光血管造影顯示動(dòng)脈管腔不規(guī)則，小分支起始部狹窄，甚至滲漏。糖尿病早期多見(jiàn)，晚期可出現(xiàn)管頸不均勻，呈梭形、串珠狀或球狀擴(kuò)張，甚至呈絆狀或局限性管腔狹窄，組織病理學(xué)改變以血管壁增厚，玻璃樣變，內(nèi)皮細(xì)胞水腫變形，管腔狹窄為主。但是其他細(xì)胞包括視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、細(xì)胞光感受器，甚至白細(xì)胞也會(huì)有意想不到的方式促進(jìn)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。從流行病學(xué)看，糖尿病視網(wǎng)膜病變是美國(guó)20～74歲的年齡段人群最主要的致盲眼病。發(fā)病率隨糖尿病患病時(shí)間的延長(zhǎng)而增長(zhǎng)。

19 視網(wǎng)膜血管新生

在患糖尿病時(shí)，動(dòng)脈硬化或閉鎖，局限或廣泛性視網(wǎng)膜缺血，可致血管新生，初為細(xì)小的血管新生，纖維組織較少，后而新生管與纖維組織均增加，最后新生血管退后行，殘留結(jié)締組織。新生血管可破裂出血至視網(wǎng)膜前及玻璃體內(nèi)，大量的玻璃體積血可形成機(jī)化物，進(jìn)而收縮引起視網(wǎng)膜脫離。

20 視網(wǎng)膜病變的眼部生物結(jié)構(gòu)特征

應(yīng)用相關(guān)定生物測(cè)量?jī)x測(cè)量糖尿病患者的前房深度、眼軸長(zhǎng)度、角膜直徑和角膜曲率等眼部結(jié)構(gòu)，所得結(jié)論是從屈光狀態(tài)看，遠(yuǎn)視眼發(fā)生嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素顯著增加、近視性屈光不正的糖尿病患者進(jìn)展至威脅視力糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性明顯減少。遠(yuǎn)視眼發(fā)生嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素顯著增加；而短眼軸和淺前房患者的這種危險(xiǎn)性顯著增加，隨著等效球鏡趨近于遠(yuǎn)視度數(shù)增加時(shí)，糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變機(jī)會(huì)增加，而伴隨前房的加深這種機(jī)會(huì)明顯減少，這與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的眼軸長(zhǎng)度、前房深度及等效球鏡度數(shù)間存在一定的相關(guān)性。眼軸越短，前房深度越淺的糖尿病患者發(fā)生黃斑水腫的危險(xiǎn)性明顯增加。

總之，研究結(jié)果表明，糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的主要危險(xiǎn)因素是眼軸長(zhǎng)度和前房深度，特別是已經(jīng)發(fā)生了視網(wǎng)膜病變進(jìn)展至威脅視力的糖尿病性視網(wǎng)膜病變這兩種類(lèi)型的糖尿病患者更為突出，與視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫的發(fā)生及糖尿病性視網(wǎng)膜病變進(jìn)展均有相關(guān)性。角膜直徑越大，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的機(jī)會(huì)則減少，角膜曲率與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展無(wú)相關(guān)性。

糖尿病應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少其眼部的并發(fā)癥尤為重要。