王秋穎 邸紅英

吉林省四平市傳染病院，吉林四平 136000

靜脈輸液是臨床基礎護理操作的重要內(nèi)容，在臨床疾病的搶救治療和康復中占有重要的位置。近年來，國內(nèi)外護理學者對靜脈輸液中微粒污染、輸液途徑、成功穿刺、正確拔針等方面進行了研究，應用于臨床時提高了醫(yī)療護理質(zhì)量 。

1 靜脈輸液前配藥的微?？刂?/h2>

我們因操作不當在割鋸、消毒安瓶、抽吸、稀釋藥液等諸多環(huán)節(jié)中引起的微粒污染，對人體造成了嚴重而持久的潛在危害，靜脈炎、肉芽腫、血管栓塞、血小板減少癥、過敏反應、熱源反應等都是在靜脈輸液中的微粒危害，因此微粒污染控制很關(guān)鍵。

1.1 操作環(huán)境的凈化

操作者除按無菌技術(shù)操作原則進行外，還應強調(diào)為每名病人穿刺后洗手，以減少細菌微粒污染。目前我國有的醫(yī)院建立靜脈藥物配置中心，采用一百級進化工作臺，它是由低、中、高、效三組過濾器濾過清除空氣中的塵粒，已達到凈化空氣的目的，從而消除污染。它能提高輸液質(zhì)量，保證患者用藥安全，是靜脈輸液發(fā)展的新趨勢[1]。

1.2 抽吸安瓶類藥液的微?？刂?/h3>

1.2.1 控制安瓶的割據(jù)長度 安瓶割鋸長短與玻璃微粒污染程度有密切關(guān)系，割鋸安瓶1/3周所產(chǎn)生微粒含量在研究中發(fā)現(xiàn)較1周所含微粒減少一半以上，由此可推斷，割鋸越長，玻璃碎屑數(shù)目越多，因此控制割鋸痕≤1/4周[2]。

1.2.2 堅持開啟安瓶前一次消毒 對非易折安瓶必須用砂輪割鋸，而后用0.5%強力碘消毒1次可達無菌目的，是減少微粒污染的有效措施。

1.2.3 正確抽吸藥液 抽藥操作時應采用正確抽吸方法，不可橫握注射器，抽吸安瓶部位與藥液污染程度有明顯差異。由于安瓶呈負壓狀態(tài)，在開啟安瓶瞬間氣流倒吸，使碎屑粘在瓶口，因此安瓶倒置帶入玻璃微粒污染最嚴重，所以將針頭置于安瓶中部，逐漸向底部靠近方法抽吸污染最少[3]。

1.3 溶解抽吸密封瓶藥物的微粒控制

由于密封瓶的瓶塞均采用具有一定伸縮性、脆化性的醫(yī)用橡膠制成，當針頭穿過瓶塞時，可帶入瓶內(nèi)極少部分切割下來的膠塞碎屑。

1.3.1 正確選用配藥針頭的型號 使用1次、2次、3次的針頭和對未使用的針頭比較，流經(jīng)針頭后液體內(nèi)微粒呈顯著正比，因此最好選用銳利針頭，避免重復使用，針頭型號越大，切割下瓶塞微粒也越大，它不能通過一般小靜脈和毛細血管，只能引起血管栓塞。選用如側(cè)孔式針頭等新型加藥注射器針頭，圓錐形實體針尖，針尖后部有1個或多個針孔，可避免切割膠塞和堵塞針頭。

1.3.2 避免反復穿刺瓶塞 膠塞微粒產(chǎn)生數(shù)量與針頭穿刺次數(shù)及膠塞質(zhì)量成正比，因此建議購買新橡膠塞（如丁基橡膠）包裝藥物，操作中盡量減少對膠塞的穿刺次數(shù)。

1.3.3 改進穿刺瓶塞角度 我們習慣針頭垂直插入瓶塞，這時針頭斜面兩側(cè)同時與瓶塞接觸，作用面積較大，針頭穿過瓶塞切面沖擊力越大，越易使瓶塞碎屑切下，為使針尖斜面少接觸瓶塞，面積較小時切割越少。改進法取針尖斜面向上，針梗與瓶塞呈70～80度角。

2 靜脈輸液途徑增加

輸液工具由原始的頭皮鋼針發(fā)展有套管留置針、中心靜脈導管、外周中心靜脈導管.皮下埋藏式導管、它們各有優(yōu)勢，臨床應用應根據(jù)病情及病人情況評估選擇合適的導管，以減輕病人痛苦.減少病發(fā)癥的發(fā)生。

頭皮鋼針是在國內(nèi)普遍使用的穿刺工具，適用短期單次輸液，很多國家只為血管細的患者單次采集血標本。它的優(yōu)點是經(jīng)濟.操作簡單。缺點是靜脈損傷大.病人不舒適.外滲性大.長期使用可產(chǎn)生并發(fā)癥。

套管留指針是一種新型輸液器材，它具有減少穿刺次數(shù)，刺激性小，安全迅速易于操作，減少護士工作量，減少病人痛苦的優(yōu)點，目前在臨床廣泛應用。在滿足治療前提下應選擇管徑最細，長度最短的導管。避免使用下肢血管和腕關(guān)節(jié)部位的橈靜脈，以免形成血栓和損傷橈神經(jīng)。

中心靜脈導管的應用在臨床中具有舉足輕重的作用，常用于測量中心靜脈壓，進行重癥病人搶救時大量快速輸液，長期腸外營養(yǎng)途徑，血液透析管道等?？稍陬i內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈置管。優(yōu)點是輸液速度快，保護外周靜脈。缺點是風險大，感染率高，操作必須由有資質(zhì)的醫(yī)生進行。

外周中心靜脈導管是置管于上肢肘部靜脈，較中心靜脈導管感染率低，操作簡單護士可操作，并發(fā)癥少，留置時間長。缺點是輸液速度不夠快，較中心靜脈導管易堵管。

3 靜脈輸液排氣法

3.1 兩步排氣法

靜脈輸液時為了消除微量空氣進入靜脈，可用兩步排氣法。第一步，反折管下段，壓滴壺，產(chǎn)生負壓，當液體流至管下端距尾端連輸液針2 mm處，關(guān)閉開關(guān)，消毒皮膚后緩慢打開開關(guān)，勻速放液體，可將終端濾過器置于垂直，同時不斷彈擊外壁，即可將空氣驅(qū)除干凈，這種方法輸液時空氣進入靜脈概率明顯低于普通排氣法。

3.2 采用增加回血速度，提高穿刺成功率。

高調(diào)法，由于輸液管內(nèi)壓力明顯低于靜脈壓，針頭一旦進入靜脈腔，即可見回血，因此可使輸液調(diào)節(jié)器置于緊貼茂菲氏滴管下端進行穿刺，從而提高穿刺成功率。

4 穿刺前靜脈血管的準備

4.1 靜脈血管選擇和局部血管充盈

靜脈血管的選擇是穿刺成功的前提，對脫水或血管充盈不足的病人，除熱敷外，可局部涂血管擴張劑，如1%硝酸甘油，2%山莨菪堿等，同時熱敷，能迅速擴張表淺小靜脈，使血管充盈，提高穿刺成功率。

4.2 非握拳穿刺法

常規(guī)靜脈穿刺，囑病人握拳，皮膚繃緊血管不充盈，拳關(guān)節(jié)妨礙進針，改為用左手將病人手固定成背隆拳空的握杯狀，使血管突出該部位易于穿刺，減輕疼痛，提高工作效率，值得推廣使用。

5 進針角度問題

有研究得出40～60度角進針時針頭與皮膚接觸面積小，進針壓強大，速度快，表皮受損范圍小，無痛或微痛占94.5%，而30～40度進針具有回血快，成功率高，損傷程度輕，無痛等優(yōu)點，但在操作時，靜脈穿刺角度必須根據(jù)靜脈深淺、粗細及充盈度來調(diào)節(jié)進針力與深度。

6 不同初速度對微靜脈穿刺影響

微靜脈是直徑在2 mm左右微血管，其緊貼真皮，管壁薄、脆性大，穿刺時稍有不慎即損傷血管造成穿刺失敗，而穿刺成功后初速度過快也易造成局部滲出。初速度過快，靜脈血管單位面積所受流動液體沖擊力越大，局部張力越高。在微靜脈穿刺時，進針長度一般是針頭斜面恰好完全進入血管內(nèi)最佳長度，先慢放2 min后調(diào)至正常，既可避免負壓造成血管塌陷，又可避免打開滑輪控速器時流入液體產(chǎn)生沖擊力和張力，提高成功率，滲漏也少。

7 針頭固定方法改進

左側(cè)固定法，穿刺針進入靜脈后輕旋至左側(cè)固定，針頭于血管間角度使針尖著力點方向正好與血管上壁平行背離，針尖不易刺破血管上臂。由于斜面朝下針尖位于血管中間位置，不易碰血管下壁，此法減輕疼痛保護血管不易刺破。同時針梗阻擋血液形成漩渦在針尖斜面背后，針尖內(nèi)流出藥液可很快被血液稀釋，單位時間內(nèi)接觸血管藥液濃度相對較小，不易造成血管疼痛[4]。

8 輸液完畢拔針方法改進

8.1 拔針方法

拔針前將調(diào)節(jié)器移至終端濾器上緣夾管，再拔針可有效防止回血滴出針頭，污染病人皮膚、床單、地面。用快慢法拔針，先緩慢向外拔出，當針頭即將出血管時再迅速拔出，立即用棉球壓針眼，使針頭在無壓力情況下退出管腔可減輕針刃對血管造成損害。

8.2 拔針后防出血方法

拔針后，如按壓不正確或時間短，易致皮下瘀血?？炻吾橆^后，立即用棉球縱行按壓穿刺點和上方至少3 min，并抬高手臂，才可避免血液漏出血管。

靜脈輸液技術(shù)在臨床應用多年以來，已對輸液的安全性更為重視，輸液的方法也經(jīng)護理人員研究改進。不僅要無熱原反應，更要無微粒、無污染，盡量做到無痛、微痛，提高一針見血成功率，使 輸液技術(shù)向快速性、準確性、安全性的方向發(fā)展。

[1] 孫麗華.經(jīng)靜脈給藥預防微粒污染的臨床研究[J].實用護理雜志，2005（3）：924-925.

[2] 劉珉俞.兩種安瓶折斷方法對藥液污染的對比研究[J].實用護理雜志，2005（1）：153-154.

[3] 李素珍.16號針頭垂直穿刺密封瓶是對膠塞碎雪形成方法研究[J].實用護理雜志，2005（9）：549-550.

[4] 洪曉珍.靜脈穿刺針柄固定法應用[J].2009，24（11）：1029-1030.