于翠香

淄博市第八人民醫(yī)院，山東淄博 255026

新生兒窒息是指胎兒在宮內(nèi)或娩出過(guò)程中多種因素所致的呼吸功能不全和氣體交換障礙。在娩出后1 min僅有心跳而無(wú)自主呼吸。凡影響母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的各種造成血氧濃度降低的因素均可引起窒息，且全身各系統(tǒng)均可受累，是新生兒死亡和致殘的主要原因。新生兒窒息的死亡率受窒息程度及復(fù)蘇技術(shù)條件因素影響，死亡率3.0%～16.0%[1]。及時(shí)、快速、有效的對(duì)窒息新生兒進(jìn)行復(fù)蘇和復(fù)蘇后的精心護(hù)理是保證患兒成活的關(guān)鍵。該院新生兒科采用國(guó)際公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案，有效提高了新生兒窒息復(fù)蘇的成功率。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)以APgar

評(píng)分法在新生兒出生后行1、5、10 min評(píng)分。8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。58例中輕度窒息46例。重度窒息16例。

1.2 一般資料

2009年12月—2012年12月該院新生兒科收治58例新生兒窒息患兒，其中男32例，女26例。胎齡＜37周8例，38～41周47例，＞ 42周3例；體重＜2500 g 8例。2500～ 4000 g 46例，＞4000 g 4例。胎吸助產(chǎn)49例，剖宮產(chǎn)9例。

1.3 病因58例窒息患兒窒息原因

①孕母因素 6例，如糖尿病、心臟病、妊高癥、先兆子癇；②胎盤因3例、胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤老化；③臍帶因素33例，脫垂、打結(jié)、受壓、過(guò)短、繞頸；④胎兒因素8例，宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、巨大兒；⑤產(chǎn)程異常5例，急產(chǎn)、胎位異常；⑥羊水因素3例過(guò)多、過(guò)少。

1.4 復(fù)蘇方法

我科采取國(guó)際公認(rèn)的 ABCDE[2]復(fù)蘇方案。

1.4.1 清理呼吸道 當(dāng)產(chǎn)婦破膜時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)羊水有胎糞污染，應(yīng)在新生兒娩出前即開始吸引，當(dāng)新生兒頭剛娩出，應(yīng)立即吸引新生兒的口腔、咽喉及后鼻腔的分泌物，待胎兒娩出后取15°頭低足高位，采用一次性吸痰管或低壓吸引器吸引。先吸口腔、后吸咽及鼻腔粘液，力爭(zhēng)在呼吸建立前（1 min內(nèi)）把羊水、粘液、胎糞全部吸出，同時(shí)擦干患兒身上的羊水和粘液。保暖，然后行apgar評(píng)分，保持呼吸道通暢，這是新生兒娩出復(fù)蘇后的第一步，必須在1 min內(nèi)完成。

1.4.2 建立呼吸 在吸凈氣道羊水、粘液、胎糞后，立即行觸覺刺激，使新生兒啼哭，盡快建立呼吸。如無(wú)自主呼吸應(yīng)將嬰兒雙足提起倒立，拍打足底和摩擦患兒背部促使患兒啼哭，誘發(fā)呼吸。凡新生兒經(jīng)過(guò)清理呼吸道及觸覺刺激等初始復(fù)蘇處理后仍無(wú)自主呼吸，應(yīng)考慮分泌物誤吸或粘稠而堵塞呼吸道，應(yīng)立即采用喉鏡進(jìn)行下氣管插管清除呼吸道分泌物，以建立和改善呼吸。氣管插管正壓通氣給氧，氧氣濃度100%。通氣頻率為30～40次／min，吸呼比1：2，壓力20～30cmH2O。直到心跳恢復(fù)正常、皮膚轉(zhuǎn)紅、呼吸規(guī)律40～60次/min即可拔管。每次插管不宜超過(guò)20 s。氣管插管所需導(dǎo)管大小及深度根據(jù)不同體重選用。早產(chǎn)兒導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)為2.5 mm，插入長(zhǎng)度為8 cm。足月兒導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)為3.0 mm，插入長(zhǎng)度為9 cm。吸痰管選用，刺激性小，直徑為1 mm的細(xì)管[3]，每次吸引不超過(guò)15 s，負(fù)壓不宜過(guò)大，一般為0.01～0.03mPa以防損傷氣道粘膜。

1.4.3 氧氣吸入 在呼吸道通常的條件下，輕度窒息患兒直接給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，重度窒息患兒拔管后立即給予吸氧，氧氣流量鼻導(dǎo)管法0.5 L/min，面罩法5 L/min。根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧濃度，氧濃度40%～50%為宜。防止持續(xù)吸入高濃度氧而發(fā)生氧中毒。

l.4.4 建立正常循環(huán) 重度窒息伴有心率低下或停搏時(shí)，不能維持生命所需的最低循環(huán)血量，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓，胸部按壓必須與正壓呼吸同時(shí)進(jìn)行，頻率為100～120次/min，每按壓3次，正壓通氣1次，以保證循環(huán)血進(jìn)行氧合及排出二氧化碳 ，改善通氣、換氣功能，增加組織供氧。按壓可采用雙拇指法：操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指圍繞胸廓托在后背。按壓深度為1.5～2 cm，用力不可過(guò)猛，防止骨折。按壓有效可摸到頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈的搏動(dòng)。

1.4.5 藥物治療 僅對(duì)在正壓呼吸和胸外按壓仍無(wú)效的少數(shù)病例，才考慮加用藥物。用藥指征：心率80次/min，己用100%純氧進(jìn)行正壓呼吸和心臟按壓30 s以上，或心率為零。立即給予1:10000腎上腺素0.1～0.3 mL/kg靜注或氣管內(nèi)滴注。用藥30 s后心率應(yīng)＞100次/min，可根據(jù)病情5 min后重復(fù)給藥，同時(shí)應(yīng)建立良好通氣，如已有自主呼吸或氣管插管進(jìn)行正壓呼吸時(shí)，根據(jù)病情可給予5%碳酸氫鈉3～5 mL／kg加等滲葡萄糖靜脈滴注或直接臍靜脈緩慢推注，糾正酸中毒。擴(kuò)容治療：當(dāng)心率正常而脈弱，給氧后仍蒼白或復(fù)蘇效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮血容量不足，可給予血漿、白蛋白靜脈滴注。有休克癥狀者可給多巴胺或多巴酚丁胺及地塞米松靜脈滴注，以增強(qiáng)機(jī)體的抗休克能力。對(duì)其母在患兒出生前6 h內(nèi)曾用過(guò)麻醉藥者，可用納洛酮0.1 g/kg靜脈滴注，以改善呼吸。

1.4.6 復(fù)蘇后的評(píng)價(jià) 監(jiān)護(hù)評(píng)估貫穿在 ABCDE每一步驟執(zhí)行的前后，根據(jù)評(píng)估患兒情況，做出決定和執(zhí)行下一步操作。對(duì)于窒息嚴(yán)重、新生兒情況較差的患兒每分鐘按上述標(biāo)準(zhǔn)再評(píng)，直到總分＞7分為止。

2 護(hù)理

2.1 復(fù)蘇的護(hù)理

整個(gè)搶救過(guò)程中應(yīng)注意患兒的保暖，新生兒娩出后立即置于遠(yuǎn)紅外線保溫床上，溫度調(diào)至30～32℃，并用溫?zé)崦聿粮苫純旱念^部及全身的羊水及粘液，以減少體表散熱，防止熱量丟失。

2.2 復(fù)蘇后的觀察及護(hù)理

2.2.1 保暖 患兒病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖，暖箱的溫度應(yīng)根據(jù)患兒的體重和出生時(shí)間調(diào)節(jié)，一般體重越輕日齡越小溫度越高，使箱溫在32～35℃之間?；純后w溫未升至正常之前應(yīng)15～30 min監(jiān)測(cè)一次，體溫正常后應(yīng)3～4 h側(cè)體溫、箱溫及濕度一次，使患兒肛溫在36.5～37℃之間。病室溫度在22～24℃，相對(duì)濕度在55%～65%之間，以免體溫過(guò)低引起并發(fā)癥。

2.2.2 保持呼吸道通暢 新生兒肺部感染的發(fā)病率極高，呼吸道的管理至關(guān)重要，應(yīng)抬高患兒頭肩部，并取側(cè)臥位，防止分泌物或嘔吐物吸入呼吸道再度引起窒息及吸入性肺炎。

2.2.3 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 復(fù)蘇后密切監(jiān)測(cè)生命體征，除體溫、心率、呼吸、血壓外，還要嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、鹵門張力、肌張力、抽搐、吸吮反射、皮膚顏色，血氧飽和度、出入量、哭聲的強(qiáng)弱、有無(wú)驚厥、嗜睡以及窒息所致的各系統(tǒng)癥狀及體征，觀察血、血生化、血糖等改變。

2.2.4 防治感染 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，醫(yī)護(hù)人員及家屬接觸患兒前后應(yīng)洗手，戴口罩，避免或減少親友探望。對(duì)新生兒實(shí)行保護(hù)性隔離。有呼吸道感染者不宜接觸患兒。病室定時(shí)通風(fēng)換氣，每日用空氣消毒機(jī)消毒病室2次，每次30 min。定期做細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)疑有感染，曾行氣管插管者，應(yīng)用廣譜抗生素。加強(qiáng)穿刺部位的護(hù)理，穿刺時(shí)嚴(yán)格消毒，拔針后按壓3～5 min，防止局部淤血而發(fā)生感染。

2.2.5 防治并發(fā)癥 ①缺氧缺血性腦病對(duì)臨床疑似缺氧缺血性腦病要密切配合醫(yī)生及時(shí)給予止驚降壓處理。②新生兒顱內(nèi)出血。觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、肌張力改變、興奮或抑制等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征?；純航^對(duì)靜臥，抬高頭部。病室保持安靜，一切操作做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免搬動(dòng)或刺激患兒。給予止血?jiǎng)﹙k15mg肌肉注射。③低血糖或高血糖。窒息誘發(fā)患兒血糖異常是導(dǎo)致患兒死亡和致殘的病理過(guò)程之一[4-5]。凡出生＜24 h血糖＜2.2 mmol/L，或出生＞24 h血糖為2.2～2.8 mmol/L，為低血糖；血糖＞7.0 mmol/L為高血糖[6]。應(yīng)嚴(yán)格控制葡萄糖液滴速?；純旱脱菚r(shí)，應(yīng)給予靜脈推注10%葡萄糖液，速率控制在1 mL/min?；純焊哐菚r(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整葡萄糖的滴速，或暫時(shí)停止輸入葡萄糖，控制血糖波動(dòng)幅度而避免加重腦損傷。

2.2.6 喂養(yǎng) 合理的喂養(yǎng)是提高患兒存活的關(guān)鍵。一般情況下，輕度窒息12～24 h、重度窒息48 h后始喂養(yǎng)。吸吮反射好的患兒指導(dǎo)產(chǎn)婦及早母乳喂養(yǎng)，吸吮反射差的患兒，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的擠奶方法，擠出乳汁有護(hù)士用滴管滴入口腔試喂。如無(wú)嗆咳，可每隔3 h喂一次。母乳缺乏者可喂新生兒配方奶?；純何蓖萄誓芰Σ钫?，可采取留置鼻導(dǎo)管喂養(yǎng)。喂奶后取右側(cè)臥位，以防止嘔吐再次引起窒息。

2.2.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，注意臍部、眼睛、口腔、臀部護(hù)理。預(yù)防臍炎、鵝口瘡、紅臀的發(fā)生。

3 結(jié)果

按ABCDE復(fù)蘇方案復(fù)蘇后的患兒及復(fù)蘇后的繼續(xù)治療及護(hù)理。58例窒息患兒除l例重度窒息患兒死亡，其余均搶救成功。3例合并新生兒血氧缺血性腦病或顱內(nèi)出血，一例出院時(shí)四肢肌張力仍稍低下，其余患兒體格發(fā)育正常。隨訪57例，智力障礙2例，癲癇1例。

4 討論

復(fù)蘇是新主兒窒息的治療關(guān)鍵，復(fù)蘇的目的在于：①盡快清除呼吸道分泌物，建立呼吸，保證氣道通暢。②供氧、保暖、減少氧的消耗；③保證足夠的心輸出量，恢復(fù)循環(huán)功能；④糾正酸中毒，防止低血糖。新生兒窒息的搶救成功關(guān)鍵的是爭(zhēng)分奪秒、及時(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)誤、熟練掌握每一項(xiàng)操作。采用國(guó)際公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案，其中A是根本，B是關(guān)鍵，評(píng)估貫穿整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程。呼吸、心率、皮膚顏色是窒息復(fù)蘇的三大指標(biāo)，并遵循評(píng)估→決策→措施→再評(píng)估→再?zèng)Q策→再措施程序。如此循環(huán)反復(fù)，直到完成復(fù)蘇。

值得提及的是目前認(rèn)為舊法復(fù)蘇存在許多弊端，不利于提高復(fù)蘇效果和改善預(yù)后，應(yīng)于廢除。例如：①氣道未徹底吸凈前刺激觸覺使患兒嘀哭造成肺吸入分泌物（尤其是胎糞）造成嚴(yán)重后果。清理呼吸道和觸覺刺激后30 s仍無(wú)自主呼吸，舊法復(fù)蘇仍持續(xù)拍擊，不僅無(wú)益，還延緩病情。②舊法復(fù)蘇常用呼吸興奮劑，在建立呼吸甚至清理呼吸道之前，有害無(wú)利。③舊法復(fù)蘇常用高滲葡萄糖，窒息早期由于機(jī)體應(yīng)激，血糖增高，此時(shí)給予高滲糖，使血液滲透壓增高，可發(fā)生顱內(nèi)出血。④舊法復(fù)蘇常在改善通氣之前用碳酸氫鈉，由于通氣功能尚未改善，代謝性酸中毒可能暫時(shí)減輕，但不能持久，二氧化碳難以排出，加重呼吸性酸中毒[7]。

復(fù)蘇后嚴(yán)密觀察病情、精心護(hù)理、積極治療也是新生兒窒息復(fù)蘇成功的保證。護(hù)士要有豐富的學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，敏銳的觀察能力、嫻熟的搶救技術(shù)，能熟練地使用各種搶救儀器設(shè)備，了解各種可能導(dǎo)致病情變化的原因和初步處理，配合醫(yī)師做好各種操作。復(fù)蘇能否成功，決定搶數(shù)是否及時(shí)，動(dòng)作是否迅速，技術(shù)是否熟練正確[8]。

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