俞李麗

長春醫(yī)學高等?？茖W校，吉林長春 130031

當前,高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性疾病已經(jīng)成為影響百姓健康的主要疾病,給個人、家庭和社會造成了巨大的經(jīng)濟負擔, 對社區(qū)慢性病進行規(guī)范管理顯得尤為重要[1]。我社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)護士，與一名醫(yī)生，一名公共衛(wèi)生人員組成家庭醫(yī)生團隊，共同完成慢性病管理工作，其中社區(qū)護士從護理學科的專業(yè)特點出發(fā)，給慢性病病人予護理健康干預及心理護理。下為具體介紹工作思考及工作方法。

1 工作思考

1.1 社區(qū)護士要深知社區(qū)護理的重要意義

隨著社會的進步、醫(yī)學模式的轉變及人類疾病譜的變化,社區(qū)衛(wèi)生服務已逐步成為我國衛(wèi)生領域中的一項最基礎、最前沿的工作。社區(qū)護理學，是由護理與公共衛(wèi)生學結合而成的新興學科，用以促進和維護人群的健康，并在護理實踐中為適應社會公眾的健康要求，逐步形成的一門應用性學科[2]。廣義上講，社區(qū)護理學已然成為很有前瞻性的護理分支專業(yè)。狹義上講，在三級甲等大型綜合醫(yī)院里工作的臨床專科護士，由于學歷普遍不高，加之臨床高風險工作性質(zhì)，工作壓力較大，工作成果不被認可和重視。而社區(qū)護士在配合完成國家公共衛(wèi)生服務管理工作，更能充分體現(xiàn)護士職業(yè)的自身價值及社會價值。

1.2 社區(qū)護士要充分了解國家的相應政策支持，了解社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病管理的相關制度。

依據(jù)2011版《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中，關于高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理規(guī)范開展工作。認真學習規(guī)范內(nèi)容，了解服務對象，服務內(nèi)容。了解慢性病報告制度、高危人群報告制度、慢性病隨訪管理制度、高危人群隨訪管理制度、35歲以上患者首診測血壓制度、雙向轉診工作制度[3]。

1.3 社區(qū)護士要體會家庭醫(yī)生團隊服務模式的切實可行性。

以往家庭醫(yī)生“單打獨斗”，存在人際溝通能力不強，綜合業(yè)務素質(zhì)不高，健康教育不到位，不能滿足居民社會、心理等全方面的服務需求。將家庭醫(yī)生團隊服務模式作為工作方法，社區(qū)護士參與到家庭醫(yī)生團隊中后，團隊成員之間相互配合。一來高效，有效時間內(nèi)隨訪數(shù)量增加；二來互補，社區(qū)護士從護理專業(yè)入手，將觀察到的病人病情及時報告給團隊醫(yī)生。團隊醫(yī)生根據(jù)護士報告的病人病情下達綱領性的健康干預措施，護士根據(jù)該干預措施制定出詳細的健康干預細則及具體的實施方法。三來團隊成員工作積極性增強。通過團隊與團隊之間轄區(qū)居民認可程度及簽約數(shù)，充分調(diào)動團隊的工作積極性和集體榮譽感，從而提高家庭醫(yī)生團隊服務模式的工作成效。通過每月召開一次家庭醫(yī)生團隊慢性病工作例會，各團隊成員匯報新增慢病數(shù)量，病人的規(guī)范化管理情況，統(tǒng)計血壓、血糖達標率，交流工作經(jīng)驗，制訂下月工作計劃。

2 工作方法

2.1 社區(qū)護士對慢性病人及家庭的評估階段

使用家庭醫(yī)生團隊服務手冊，對轄區(qū)內(nèi)慢性病病人進行全面評估。從運動、飲食、家族史、生活習慣、社會壓力等方面對病人個體評估，從居住環(huán)境、衛(wèi)生環(huán)境、小區(qū)綠化美化、垃圾處理等評估住宅環(huán)境，從生活水平、家庭保健、優(yōu)生優(yōu)育等評估健康保健情況，從尊老愛幼、家庭和睦等評估家庭氣氛情況，從公共衛(wèi)生、社區(qū)參與等鄰里關系情況評估家庭健康情況。評估階段，社區(qū)護士通過“走出去、請進來”的服務方法，即入戶進行慢性病隨訪后再預約病人到中心門診系統(tǒng)體檢相結合的方法。前期走進居民家中，與居民建立良好護患關系，讓居民熟記自己所管轄區(qū)域社區(qū)護士的工作內(nèi)容和姓名。后期居民來到中心，社區(qū)護士在中心接待居民，讓居民有歸屬感，充分體現(xiàn)慢性病管理工作的連貫性，從而大大增加社區(qū)居民對社區(qū)護士的信任度。

2.2 社區(qū)護士提出護理健康干預措施階段

社區(qū)護士將評估內(nèi)容整理、分析后，向團隊醫(yī)生匯報，與團隊醫(yī)生共同探討，互相補充評估的不足之處。與團隊成員根據(jù)評估結果，共同提出切實可行的健康干預措施。由于我中心處于城鄉(xiāng)結合部，居民文化底蘊相當較差，另外慢性病患者多為老年人。提出護理健康干預措施時要注意直觀、具體、圖文并茂。為慢性病病人進行健康教育指導時：社區(qū)護士采取應用限鹽勺、限油壺，并為轄區(qū)居民現(xiàn)場測量每日鹽量在居民自己家中鹽勺的量，每日油量在居民家里炒鍋中的量，使病人能夠能直觀的了解和掌握6 g鹽和15 g油的量。對于高血壓慢性病人，為其制作血壓測量記錄表，并將病人自備血壓計與經(jīng)過定期監(jiān)測的血壓計進行現(xiàn)場測量校對，培訓血壓的正確測量方法。為糖尿病病人定制一周食譜，繪制胰島素皮下注射部位示意圖，發(fā)放胰島素的正確保持方法宣傳材料等。在家庭醫(yī)生團隊服務手冊上做好各項護理干預措施的記錄，作為下次慢性病隨訪工作時的資料依據(jù)。記錄內(nèi)容包括：家庭醫(yī)生健康干預措施，社區(qū)護士健康干預措施及隨訪時間。

2.3 社區(qū)護士對健康干預措施驗收、跟蹤服務階段

依據(jù)家庭醫(yī)生團隊服務手冊中，護理健康干預記錄的內(nèi)容，下次慢性病隨訪時驗收居民的掌握程度。注意跟蹤驗收時的服務態(tài)度及方法，要耐心、細心、尊重居民。醫(yī)務工作是一種高科技、高智慧、高風險的職業(yè)，正如我國著名的泌尿外科專家吳階平院士講的，作為一名合格的醫(yī)師要具備的素質(zhì)是：高尚的醫(yī)德，高超的醫(yī)術和藝術的服務[4]。如果居民未完全了解指導內(nèi)容或執(zhí)行不到位，給予再次指導，反復糾正與指導能讓居民更加的記憶深刻。

2.4 社區(qū)護士組織及參與形式多樣的慢性病人座談活動

積極組織開展形式多樣的慢性病人座談活動。我中心開展了糖尿病沙龍、高血壓沙龍、三八節(jié)婦女聯(lián)歡、轄區(qū)慢性病人元旦聯(lián)歡等。以形式多樣的聯(lián)誼活動為載體搞健康教育，寓教于樂，氣氛融洽。通過座談，轄區(qū)居民與居民之間交流自我管理經(jīng)驗，居民與中心醫(yī)務人員之間建立起良好的感情基礎，提高病人對社區(qū)醫(yī)務人員的依附性。

2.5 強調(diào)對服務意識及職能轉變的理解

社區(qū)護士要充分體會到我們的職責是服務于轄區(qū)居民的，用這種服務于百姓的觀念來面對我們的慢性病人。新醫(yī)改方案著重強調(diào)要完善"以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎"的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務,提出要轉變社區(qū)衛(wèi)生服務模式逐步承擔起居民健康“守門人”的職責，使社區(qū)衛(wèi)生服務方便居民[5]。以往我們醫(yī)務人員在醫(yī)院里等病人來求醫(yī)，現(xiàn)在醫(yī)務人員要走出醫(yī)院上門找病人。我們不光要面對病人的慢性病，與病人溝通時病情時，還要面對病人娓娓道來的各種家庭紛擾。這時，在社區(qū)工作的醫(yī)護人員就要從戰(zhàn)略的高度理解這種職能的轉變，從而從內(nèi)心深處轉變這種服務觀念。

俗話說“三分治療，七分護理”，護理專業(yè)貴在細致入微。社區(qū)護士將護理理論技能與慢性病管理工作融合，在工作中邊思考、邊摸索、邊實踐、邊總結。從而提高慢性病患者自我管理能力，提高慢性病病人的生活質(zhì)量，降低慢性病致殘、致死率。必定能促進國家公共衛(wèi)生事業(yè)的和諧發(fā)展。

[1] 張雪芹.社區(qū)慢性病管理工作體會[J].基礎醫(yī)學論壇，2012，16（13）：1753-1754.

[2] 李春玉.社區(qū)護理學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[3] 張春英.淺析慢病隨訪管理[J].中外健康文摘，2012（42）.

[4] 肖傳實.李榮山.實用醫(yī)患溝通技巧[M].軍事醫(yī)學科學出版社，2008：10-01.

[5] 周靜月.社區(qū)衛(wèi)生服務與管理[C].2012年浙江省全科醫(yī)學學術年會論文匯編，2012.