張才富
四川省五馬坪監(jiān)獄醫(yī)院,四川五馬坪 614400
自1993年3月—2012年8月該院共收治異物存留病員75例,由于年齡、部位、異物種類(lèi)的不同其治療方法也不同?,F(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)道如下。
本組年齡最小4歲,最大67歲,75%為成人;門(mén)診診治44例,住院診治31例;其中1例位于顱內(nèi),2例位于頭皮,3例位于頸面部,15例位于咽喉部,3例位于胸腔,8例位于腹腔,8例位于臀部,其余位于四肢;異物存留表淺的35例,較深的25例,深部異物存留15例;其中29例為金屬異物存留,37例為魚(yú)刺、竹簽、木簽、石塊存留,9例為其他異物存留;槍傷5例,自殺10例,爆炸傷3例,車(chē)禍傷10例,勞動(dòng)受傷27例,其他受傷20例。
癥狀與體征:有外傷史,傷口或傷道疼痛、不適感;異物在傷口周?chē)苡|摸,較深異物以觸到固定的痛點(diǎn),壓迫此痛點(diǎn)時(shí),患者感到刺痛,在四肢時(shí)肢體會(huì)不由自主的避讓。異物存留時(shí)間越長(zhǎng)越易形成包裹性包塊,疼痛減輕,但局部仍可有明顯的戳痛感。
通過(guò)X光機(jī)進(jìn)行透視或攝片,基本上均能見(jiàn)到高密度的金屬異物或低密度較模糊的其他異物像,過(guò)小的其他異物不能辨認(rèn)和魚(yú)刺不顯影像。在實(shí)踐中采用《立體解析幾何》的三維空間坐標(biāo)定位法,用“十”鉛字貼在壓痛點(diǎn),然后攝標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位片定位,對(duì)深部異物,根據(jù)異物影像,以“十”鉛字對(duì)應(yīng)點(diǎn)為三維空間坐標(biāo)的O點(diǎn),并將O點(diǎn)做上標(biāo)記,以O(shè)點(diǎn)所在的冠狀軸為X軸,垂直軸為Z軸,矢狀軸為Y軸,根據(jù)異物攝片影像在三維空間中可較為準(zhǔn)確的定位,并確定手術(shù)入路。若異物過(guò)小或?yàn)楸旧碓赬線中不顯像的,可根據(jù)痛點(diǎn)及包塊所在定位。若異物影像與骨影像重疊,可根據(jù)其內(nèi)外方向決定補(bǔ)照斜位片協(xié)助定位,確定異物距淺表深度、距左側(cè)距皮或右側(cè)距皮距離定位。
手術(shù)法:按上述空間定位法定位后,新鮮傷口從擴(kuò)創(chuàng)后,用指尖在其內(nèi)仔細(xì)觸摸,也可用探針或血管鉗輕輕探測(cè),有質(zhì)硬或摩擦的多為異物;探到肌腱,筋膜也有摩擦感,但較柔韌且富有彈性,與之鑒別,異物在人體存留3 d以上,異物與周?chē)M織間隙變寬,異物取出后局部使用抗生素。異物在人體存留1月以上者,可按軟組織包繞形成包裹性包塊,手術(shù)將包塊和異物一并切除。針挑法:適用于淺表較小異物,肉眼可見(jiàn)者,可用消毒針頭直接挑出,淺表較大異物可用鉗夾法。粘貼法:對(duì)淺表較多玻璃刺可用膠布粘貼患處,貼緊后迅速將其撕掉,反復(fù)操作,多可將玻璃刺粘出。磁吸法:對(duì)傷口內(nèi)存留鐵屑,或游離的金屬異物,可用消毒后的磁石吸附其上取出。保守治療:對(duì)于吞食金屬異物,給予24 h消化道X線監(jiān)察,若異物穿過(guò)空腔臟器進(jìn)入腹腔形成腹膜炎,立即手術(shù)處理。
療效判定標(biāo)準(zhǔn):①痊愈:經(jīng)手術(shù)治療或自動(dòng)排出,無(wú)異物殘存者;②好轉(zhuǎn):經(jīng)手術(shù)治療未取凈或自動(dòng)排異物后仍有異物殘存者;③未愈:經(jīng)手術(shù)治療完全未取出異物,或未經(jīng)手術(shù),保守治療異物仍殘存者。
直視下、喉鏡下鉗夾法取出異物如魚(yú)刺、木簽、竹簽等19例;粘貼法、磁吸法取出異物玻璃、鐵屑等8例;經(jīng)手術(shù)治療48例,治愈40例,占83.3%,好轉(zhuǎn)8例,占16.7%;其中利用《立體解析幾何》中的三維空間坐標(biāo)定位手術(shù)40例,全部治愈,成功率100%;6例因自傷吞水果刀片或者鐵釘?shù)?4 h內(nèi)X線動(dòng)態(tài)觀察經(jīng)消化道排出;2例異物于胸腔或者腹腔存留觀察數(shù)年無(wú)變化、無(wú)不適未予以處理。
診斷:外傷異物存留后局部有觸壓痛;嬰幼兒常用于觸摸患處;有敏感性較強(qiáng)的固定性壓痛點(diǎn);有痛性包塊,X線上可出現(xiàn)比軟組織密度增高的異物影像時(shí)診斷可成立。麻醉:手術(shù)時(shí)局麻藥物宜少;減少組織腫脹;另外可在麻藥里加用1/40萬(wàn)付腎素收縮血管,減少局部組織出血,以利于尋找異物,嬰幼兒可用全麻。驅(qū)血:行驅(qū)血后術(shù)野清晰,更利于手術(shù)取出異物。鉗夾異物:用力不宜過(guò)大,速度不宜過(guò)快,否則易將異物夾碎增加取出難度,對(duì)易碎異物的夾取,可在血管鉗前端套硅膠管夾取,既可將異物夾緊,又不易將其夾碎;對(duì)于較大異物的夾取,要了解傷時(shí)刺入方向,或從X線上了解異物走向,順?lè)较驃A取,必要時(shí)將異物剪短夾取,以免損傷周?chē)堋⑸窠?jīng)。異物取出術(shù)后暫時(shí)不縫合傷口,復(fù)查X片確定異物完全取出后逐層縫合傷口,必要時(shí)予以傷口置橡皮條引流,術(shù)后適當(dāng)使用抗生素、定期換藥,防治感染。
用三維空間坐標(biāo)定位O點(diǎn)宜用消毒不易消掉的龍膽紫做標(biāo)記,異物定位后,術(shù)前應(yīng)熟悉解剖,了解異物周?chē)袩o(wú)重要血管、重要神經(jīng)、重要臟器,充分估計(jì)手術(shù)可能的失血量和手術(shù)大概時(shí)間,必要時(shí)可備血;手術(shù)切忌盲目,要確定異物所在位置才能下刀,按照預(yù)定入路、預(yù)定深度到達(dá)異物所在部位,若在預(yù)定部位未找到,分析原因,在其周?chē)俣ㄎ粚ふ?,切勿盲目擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)傷范圍;充分利用三維空間坐標(biāo)定位,不僅可以準(zhǔn)確完整地將異物定位手術(shù)取出,縮短了手術(shù)時(shí)間,而且減少了手術(shù)痛苦,提高手術(shù)成功率。
[1] 范峻.異物坐標(biāo)定位器與異物鉗在人體軟組織異物取出術(shù)中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2006(23):1650-1651.