談偉偉 趙 晶 張桂鳳

(山東省青州市濰坊益都中心醫(yī)院中醫(yī)科，濰坊 262500)

黃體功能不全 (1uteal phase defect，LPD)，又稱黃體不健，是指黃體發(fā)育和功能不全，孕激素分泌不足，子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良而伴有月經(jīng)失調(diào)的綜合證候群，屬于排卵性月經(jīng)失調(diào)，是造成女性不孕的原因之一。中醫(yī)學(xué)無此病名，就其癥狀而言，蓋屬于中醫(yī)“不孕”“胎漏”“滑胎”“月經(jīng)先期”“月經(jīng)過多”等范疇。據(jù)不完全統(tǒng)計，不孕婦女中診斷為LPD者約占3% ～10%。目前西醫(yī)治療LPD性不孕癥主要采用激素療法，但存在著高排卵率和低妊娠率之間的矛盾。經(jīng)長期臨床摸索發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合療法治療LPD性不孕癥在提高受孕率、減少副作用等方面明顯優(yōu)于單純西醫(yī)組，顯示出了較大優(yōu)勢?，F(xiàn)將20年以來LPD性不孕癥在病因病機、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療等方面的研究作一整理。

1 LPD性不孕癥的病因病機

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸 (HPOA軸)的任一環(huán)節(jié)失調(diào)均可導(dǎo)致LPD，其病因與內(nèi)分泌、精神、藥物、流產(chǎn)、環(huán)境等因素有關(guān)，如卵泡發(fā)育不良、黃體細(xì)胞功能不足、子宮內(nèi)膜孕激素受體缺乏、催乳素增高、植物神經(jīng)功能紊亂等。LPD時黃體分泌孕酮不足，或黃體過早萎縮，以致分泌期子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，缺乏足夠的血管分布和糖元儲存，難以維持孕卵的種植和早期的發(fā)育而引起不孕。對LPD性不孕癥的治療西醫(yī)主要采用激素療法，常用藥物有氯米芬、黃體酮、溴隱停、絨毛膜促性腺激素、人類絕經(jīng)期促性腺激素等。

關(guān)于黃體功能不全性不孕癥的病因病機，國內(nèi)中醫(yī)婦科專家的意見較為一致，認(rèn)為腎虛、肝郁、瘀血為主要病因，病機概之“虛”、“郁”、“瘀”相互影響、相互作用。腎藏精氣，主生殖，為先天之本;若腎氣不足或后天傷于腎，致使腎精匱乏，天癸泌泄不足或紊亂，則沖任失養(yǎng)，血海不充，不能攝精成孕。女子以肝為先天，肝腎同源，肝主疏泄，主調(diào)節(jié)生殖功能。肝郁不達(dá)，則生殖功能失調(diào)而無子;腎虛氣化無力，影響氣血運行致瘀;或因久病致瘀，瘀血阻滯，陰血不能滋養(yǎng)沖任，胞宮、胞脈失養(yǎng)，而致無子。故其治則以補腎、疏肝、活血化瘀為主，經(jīng)過長期的臨床觀察總結(jié)出辨證論治、中藥人工周期、中西醫(yī)結(jié)合、中成藥、針灸等療法。

2 LPD性不孕癥的中醫(yī)藥治療

1.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)藥的治療LPD性不孕的特色和優(yōu)勢，根據(jù)患者月經(jīng)期量色質(zhì)和平素癥狀和體質(zhì)，結(jié)合舌象和脈象，分證進行論治，或者以一方為主，依證靈活辨證加減。楊鑒冰［1］將LPD性不孕93例分為腎陽虛、腎陰虛、腎虛肝郁、腎虛血瘀4型，以歸腎丸為基本方，腎陽虛者加仙茅、紫石英;腎陰虛者加女貞子、旱蓮草;腎虛肝郁者加柴胡、香附;腎虛血瘀者加桃仁、丹參。于經(jīng)凈1周開始，連服7劑。結(jié)果治療6個月后妊娠54例，妊娠率為58.6%，總有效率達(dá)91.4%。葉里紅［2］自擬溫腎助陽湯治療黃體功能不全性不孕癥32例，認(rèn)為性腺功能不足可以表現(xiàn)為腎陽虛癥狀，溫?zé)崴幑残允菍θ梭w的整體或局部機能低下，都具有興奮作用，以溫腎助陽，顧惜命門為主，處方:(熟附片、紫石英、仙茅、川椒、山藥、炒白術(shù)、淫羊藿、川斷、杜仲、當(dāng)歸、丹參、益智仁)，自排卵后第ld起每日1劑，口服，連服2周后觀察療效。結(jié)果19例妊娠成功，妊娠率59.4%，總有效率為93.8%。

1.2 中藥人工周期療法 黃體功能不全不僅是因為黃體期異常造成，也可能因卵泡期異常造成。根據(jù)月經(jīng)周期氣血陰陽變化，各位醫(yī)家多采用中藥周期治療LPD不孕。鐘偉蘭［3］主張卵泡期溫腎健脾養(yǎng)血;黃體期治以補腎疏肝;若基礎(chǔ)體溫上升達(dá)18天治以補腎益氣，養(yǎng)血安胎，同時配合心理和行為的指導(dǎo)，3個月為1個療程，總有效率93.75%。郭淑睿［4］采用培源達(dá)郁為基本治法，用桑椹、鹿角膠、蒼術(shù)、香附、仙茅、蒲公英、淫羊藿、旱蓮草治療，卵泡期重用桑椹、鹿角膠，排卵期重用淫羊藿、仙茅、香附，黃體期去旱蓮草，治療黃體功能不全性不孕15例，由月經(jīng)周期第5d開始服藥，每日1劑，參考BBT調(diào)整用藥，結(jié)果10例妊娠，妊娠率66.7%，有效率86.7%。

1.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 李鑒湖［5］治療LPD性不孕102例，于月經(jīng)來潮第5天起予補腎助孕湯 (仙茅、山萸肉、淫羊藿、菟絲子、制首烏、續(xù)斷、枸杞子、當(dāng)歸、熟地黃、肉蓯蓉、肉桂)，共7劑;并于基礎(chǔ)體溫上升后第3，5，7天肌肉注射HCG 2000U。結(jié)果妊娠70例，有效2l例，妊娠率為68.6%，總有效率為89.2%。徐樹芳［6］治療LPD性不孕30例，于月經(jīng)來潮第5天起予補腎續(xù)嗣湯 (熟地黃、白芍、黨參、肉蓯蓉、枸杞子、女貞子、淫羊藿、山萸肉、川續(xù)斷、當(dāng)歸、香附、菟絲子)，共7劑;并同時口服克羅米芬50mg，2次/日，共5日。結(jié)果妊娠2l例，有效6例，妊娠率為70%，總有效率達(dá)90%。

1.4 中成藥 文獻(xiàn)報道的主要是以下幾種中成藥:回音必孕康口服液、婦孕I號顆粒劑、復(fù)方玄駒膠囊等。關(guān)于回音必孕康口服液的報道:2000年金慶躍［7］用回音必孕康口服液治療黃體功能不全過程中，發(fā)現(xiàn)其效果優(yōu)于HCG。金氏認(rèn)為此口服液可滋腎益氣健脾，益血滋陰，有促卵泡和健黃體作用。對己受孕者，則可盡早發(fā)揮安胎保胎作用。2002年陳左英、金慶躍［8］繼續(xù)探討其治療黃體功能不全的效果，并與HCG治療做進一步比較。根據(jù)基礎(chǔ)體溫、黃體期雌孕激素水平對比觀察后，認(rèn)為回音必孕康口服液治療黃體功能不全安全有效。趙可寧［9］即用婦孕I號顆粒劑治療黃體不健不育31例，結(jié)果妊娠率51.6%，有效率為87.1%，充分說明婦孕工號顆粒劑調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，達(dá)到補腎助陽、暖宮種子的目的。孫振高［10］復(fù)方玄駒膠囊治療腎陽虛型黃體功能不健不孕，認(rèn)為黃體期的生理特點是陽長陰少，高溫期至少要維持12天才易使孕卵著床受孕，因此此期的治療原則是溫腎扶陽，結(jié)果復(fù)方玄駒膠囊改善腎陽虛臨床證候治愈率達(dá)51.79%，有效率92.86%;對照組治愈率為18.64%，有效率為69.50%，療效明顯優(yōu)于克羅米芬、多力瑪組。由于玄駒制劑中不含睪酮、雌二醇及人工合成的類固醇激素，故不具有替代激素的作用。

1.5 針灸治療 對針灸治療黃體功能不全不孕癥的機理集中于針刺促進卵泡發(fā)育的研究上，紀(jì)軍［11］理論研究認(rèn)為針刺對下丘腦-垂體-卵巢軸的分泌功能具有良性調(diào)整作用，可使卵泡刺激素、促黃體生成素、雌二醇、孕酮等的分泌趨于正常，從而改善患者的排卵和黃體功能。張迎春［12］應(yīng)用內(nèi)服“毓麟丹”加藥灸 (川椒、細(xì)辛)神闕穴綜合治療46例，受孕率47.8%，顯效率76.1%。方黎明［13］針挑法治療無排卵或黃體功能不全不孕癥8例，取第1，第10脊椎旁華佗夾脊穴、秩邊穴，局部消毒后用特制挑針刺入針挑點，7～10d治療1次，9～12次為1個療程。卵巢功能嚴(yán)重衰弱者，加服黨參、熟地黃等藥物，結(jié)果全部有效。劉華曉［14］用子午流注法針灸治療包括排卵障礙和黃體功能不全在內(nèi)的功能性不孕癥，療效甚佳，用納甲法開穴其方法是根據(jù)日、時干支順次推算，陽日陽時開陽經(jīng)之穴，陰日陰時開陰經(jīng)之穴，本著陽進陰退，不斷推演循環(huán)及時干配合臟腑陰陽，依照井滎俞原經(jīng)合五行相生的順序開穴。在手法上，除采用捻轉(zhuǎn)、提插外，主要采用迎隨補瀉。經(jīng)治3～5個月經(jīng)周期，58例中痊愈42例，占72.4%;有效9例，占15.5%;無效7例，占12.1%;總有效率87.9% 。楊洪偉［15］觀察針刺治療黃體功能不全性不孕的臨床療效，將50例患者隨機分為針刺組30例和克羅米芬組20例，主穴取關(guān)元、三陰交、大赫、腎俞、次髎、足三里，要求針刺有酸麻脹痛的感覺，留針25min，每星期2次，針刺組總有效率為93.4%，藥物組總有效率為70%。

2 結(jié)語

LPD不孕多以腎虛證為主，補腎填精為主要治療方法，兼脾虛的，根據(jù)辨證酌情加黨參、黃芪等健脾藥，兼肝郁的，酌情加香附、木蝴蝶等舒肝解郁之品。“三補腎陰-一補腎陽-兼以活血調(diào)經(jīng)”的治療方法貫穿LPD不孕的始終。

灸在整體上調(diào)節(jié)人體機能，大量資料表明，針刺對黃體功能不全的治療作用與其對機體下丘腦-垂體-性腺軸異常功能的調(diào)節(jié)作用密切相關(guān)，針刺可使血P和E2升高，F(xiàn)SH含量下降。達(dá)到疏通經(jīng)脈，調(diào)節(jié)沖任氣血，補腎疏肝健脾，提高生育功能的目的。在現(xiàn)代研究中針灸、中藥配合的療法甚少，針?biāo)幣浜系寞煼ㄓ写谶M一步發(fā)掘及提高。

［1］楊鑒冰.歸腎丸加味治療93例黃體功能不足之不孕癥的觀察［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1998，21(4):16.

［2］葉里紅.自擬溫腎助陽湯治療黃體功不全性不孕癥［J］.安徽中醫(yī)臨床雜志，1998，(6):384.

［3］鐘偉蘭.補腎為主序貫治療黃體功能不全性不孕不育癥48例［J］.福建中醫(yī)藥，2003，34(4):16-17.

［4］郭淑睿.培源達(dá)郁法治療黃體功能不全性不孕15例觀察［J］.實用中醫(yī)藥雜志，1999，(4):17.

［5］李鑒湖.中西醫(yī)結(jié)合治療黃體功能不全性不孕癥102例臨床觀察［J］.新中醫(yī)，1999，31(6):39.

［6］徐樹芳.中西醫(yī)結(jié)合治療黃體功能不全性不孕癥30例［J］.職業(yè)與健康，2002，18(4):110-111.

［7］金慶躍.回音必孕康口服液治療黃體功能不全療效分析［J］.中國藥業(yè)，2000，9(8):31.

［8］陳左英.金慶躍.孕康口服液與HCG配對治療黃體功能不全［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，11(16):1538-1539.

［9］趙可寧.婦孕I號顆粒劑治療黃體功能異常不育癥31例.［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1999，(4):62，63.

［10］孫振高，連方.復(fù)方玄駒膠囊治療腎陽虛型黃體功能不健的臨床研究［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009.19，18:799.

［11］紀(jì)軍.針灸治療不孕癥的臨床研究進展.［J］.上海針灸雜志，2001，(2):42，45.

［12］張迎春，邵冬珊.中藥人工周期療法治療不孕癥研究進展［J］.吉林中醫(yī)藥，1991，(5):39.

［13］方黎明.針挑治療女性不孕癥8例［J］.廣東醫(yī)學(xué)，1994，15(3):181.

［14］劉華曉，張艷玲.子午流注針法治療不孕癥58例［J］.中華現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)雜志，2007，(3)，3:257.