楊賢海 袁發(fā)慧 柴進(jìn)華 朱春芳

(1湖北省荊門市中醫(yī)醫(yī)院，荊門 448000;2湖北省荊門市第一人民醫(yī)院 44800)

黎志遠(yuǎn)主任醫(yī)師是湖北省知名中醫(yī)，湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授，湖北省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)思想繼承教學(xué)指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余年，學(xué)驗具豐，尤其擅長治療婦科病。2009年醫(yī)院確定筆者作為黎志遠(yuǎn)老師學(xué)術(shù)思想繼承人以來，在3年多時間協(xié)助老師診療及學(xué)術(shù)思想整理過程中，感受良多，現(xiàn)對黎師從肝論治婦科病學(xué)術(shù)思想略加整理，以饗讀者，并請同道指正。

黎老師認(rèn)為:女子以血為本，以肝腎為先天，主張從肝脾腎論治婦科疾病。婦科證治，歷代眾說紛紜。有注重腎精論治，如《婦科經(jīng)綸》曰:女子月事，始太沖脈盛，此經(jīng)水之源也。有注重心血論治，如虞天民曰:婦人之病，皆自心生。也有注重脾胃論治，如薛立齋曰:雖心主血，肝藏血，皆統(tǒng)攝于脾，補(bǔ)脾和胃，血自生矣。而注重從肝論治者，更是不勝枚舉。先賢各呈家技，各言其理，各申其意，豐富了中醫(yī)學(xué)術(shù)的辨證論治與整體觀念。黎老師在婦科治療中，根據(jù)婦人以血為本，以血用事的生理特點(diǎn)，重視整體觀念，強(qiáng)調(diào)臟腑功能的協(xié)調(diào)。他認(rèn)為婦人心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血為氣血生化之源，腎藏精，精化血，血雖生于心，然心得肝脾腎三臟功能的相互協(xié)調(diào)、制約、配合才能完成生化，運(yùn)行到濡養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸的功能，肝脾腎三臟部位同處中下兩焦，與婦科疾病發(fā)生的部位合拍吻合。劉河間在《素問病機(jī)氣宜保命集》中說:婦人天癸未行，皆屬少陰，天癸既行，皆從厥陰論之，天癸既竭，乃屬太陰經(jīng)也。這是從婦女一生中不同年齡階段的生理特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)肝脾腎論治，一直為后世醫(yī)家所沿用。黎老師在臨床上論治婦科病特別重視從肝脾腎，以從肝論治為主，兼顧脾腎。

1 疏肝養(yǎng)肝調(diào)氣血

黎老師認(rèn)為:婦人經(jīng)孕產(chǎn)育屢耗其血，肝藏血，體陰而用陽，主疏泄，肝經(jīng)絡(luò)陰器，故在女子，腎肝同為先天，調(diào)肝為婦科重要治則之一，調(diào)肝即疏肝氣，養(yǎng)肝血二法。順其條達(dá)暢茂之性，伸春氣生而萬物化育之意，臨證常見因肝氣失于和調(diào)，導(dǎo)致肝郁氣滯，郁久化熱化火，肝經(jīng)濕熱，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動等產(chǎn)生諸多婦科病癥，這是由于肝的生理病理特點(diǎn)，內(nèi)在聯(lián)系等而演變轉(zhuǎn)化而致，只要謹(jǐn)守病機(jī)，加以調(diào)治，疾病自愈。

黎老師診治肝郁氣滯，血行不暢，脈絡(luò)受阻所致的月經(jīng)先后不定期，痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹，閉經(jīng)，不孕，癥瘕，缺乳等癥及肝木乘土，氣機(jī)升降失常所致子懸，常采用疏肝養(yǎng)血之法，處方常首推《局方》逍遙散，用柴胡清芳流動之調(diào)和肝脾之品以通氣滯，解木郁，隨其曲直之性，歸芍養(yǎng)血，苓術(shù)姜棗健脾，能調(diào)和肝脾，培土疏木，臨床常加《韓式醫(yī)通》青囊丸，用香附，烏藥行氣解郁，止痛消脹，少腹脹痛甚者加荔橘核，小茴香，乳房脹痛或者產(chǎn)后肝郁缺乳加蒲公英，八月札，青橘葉清解郁熱，脹痛結(jié)塊或癥瘕者加鹿角片，穿山甲，貓爪草，山慈菇，大貝，雞內(nèi)金，海浮石通絡(luò)散結(jié)，本方常在經(jīng)前服用，經(jīng)行當(dāng)加活血達(dá)下之品，使經(jīng)血暢行，氣機(jī)得舒，經(jīng)后則重養(yǎng)血柔肝，以柔制剛。

若肝郁氣盛化火而導(dǎo)致的血熱妄行之月經(jīng)先期，量多，崩漏，火載血上可見逆經(jīng)，乳汁自流，肝熱犯胃可見妊娠惡阻等癥，且常伴頭暈且痛，目眩，口苦咽干，心煩易怒，脈弦數(shù)，舌質(zhì)紅等癥，治則宜清宜泄，宜降宜平。古方雖有丹梔逍遙散，但黎老師嫌柴胡偏于香燥劫陰，當(dāng)歸辛溫動血，故除選用牡丹皮涼血瀉血分之火，山梔消三焦氣分之火外，常配伍桑葉，石決明清瀉肝熱而涼血，白芍，生地炭，旱蓮草滋陰柔肝而涵木，綠萼梅疏肝和胃調(diào)暢氣機(jī)。如見月經(jīng)量多，崩漏者加血見愁，槐米，炒茜草涼血清熱而止血，逆經(jīng)加白茅根，藕節(jié)炭，川牛膝涼血止血，引血下行，使陰血得寧，郁火得平，肝木條達(dá)而諸癥得愈。

肝陰不足，肝陽上亢甚則引動肝風(fēng)，可見絕經(jīng)前后諸癥，經(jīng)行頭痛，子暈，先兆子癇，產(chǎn)后痙癥等。臨床常伴見頭暈頭痛，面紅眼花，耳鳴耳聾，失眠多夢，震顫，煩滿欲吐，甚則語言不利，頸項僵直，昏不知人，四肢抽搐，脈弦細(xì)，或細(xì)數(shù)，舌紅少苔等癥。當(dāng)急進(jìn)平肝熄風(fēng)之劑。黎老師認(rèn)為肝陽有余，必須以介類之品以潛之，柔靜以攝之，味取酸收或佐咸降，務(wù)清宮絡(luò)之熱則升者伏矣。故對癇、痙等重病，當(dāng)用羚羊鉤藤湯，三甲復(fù)脈湯以平肝熄風(fēng)，但對臨床常見肝陽上亢諸癥，重用石決明，龍骨，牡蠣等平肝潛陽，夏枯草，桑葉，鉤藤清肝明目，白芍，女貞子，生地黃，潼蒺藜育陰平肝，使肝陰足，風(fēng)平陽潛而諸癥自平。

肝經(jīng)郁熱乘土，導(dǎo)致濕熱下注，傷及帶脈而見帶下，陰癢等病癥，癥見帶下色白或黃量多質(zhì)稠，穢濁而臭，胸悶納呆，心煩口苦，便干尿少。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)等癥。治宜清瀉肝熱，利濕止帶。龍膽瀉肝湯功專力強(qiáng)，臨證常根據(jù)病情輕重加入土茯苓，苦參，白毛夏枯草，白花蛇舌草，敗醬草，忍冬藤等增強(qiáng)清熱解毒之功。

2 滋肝補(bǔ)腎填精血

經(jīng)曰:“腎者，精神之舍，性命之根。”故稱為先天之本。腎藏精，主生殖，故婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)都有直接關(guān)系，腎為水火之臟，藏真陰而寓元陽，腎中精氣只宜固秘，最忌耗泄。肝與腎為母子之臟，肝血的化生有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微與腎中精氣的氣化，腎精的充盛亦有賴于肝所藏血液的滋養(yǎng)與肝主疏泄調(diào)達(dá)功能的正常。肝與腎之間一主疏泄一主封藏，兩者相互制約，相反相成，共同主持著對女子月事、生殖生理的雙向調(diào)節(jié)功能，故又有“肝腎同源，乙癸互濟(jì)”之說，葉天士云:“女子以肝為先天”。

黎老師用滋肝補(bǔ)腎法，推崇張景岳提出的“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”的理論，故治療腎陽不足，封藏失職，沖任失固而致崩漏、帶下、命門火衰、胞宮失于溫煦而致的不孕，胎萎不長、墮胎小產(chǎn)、經(jīng)行泄瀉、子腫、產(chǎn)后排尿異常等病癥，且伴見腰膝酸軟，畏寒腹冷，夜尿頻多，五更泄瀉，性欲減退，脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡暗，苔薄白等病癥。治宜溫補(bǔ)腎陽。常用淫羊藿、仙茅、葫蘆巴、鹿角霜、補(bǔ)骨脂、巴戟天、蛇床子、菟絲子、陽起石、紫石英、紫河車等。黎老師認(rèn)為:溫補(bǔ)腎陽藥中宜加溫潤填精之品，如枸杞子，肉蓯蓉，山萸肉，覆盆子等，對于剛燥劫津之桂附，用之謹(jǐn)慎，即使陰寒內(nèi)盛，亦用量極輕，善用細(xì)辛溫行水氣而潤燥，參芪術(shù)益氣補(bǔ)中，補(bǔ)后天而滋先天，益火之源以消陰翳。

腎陰不足，沖任失養(yǎng)而致月經(jīng)后期，量少，崩漏，閉經(jīng)，不孕;陰虛陽失潛藏而致絕經(jīng)前后諸癥，子煩，胎萎不長;肝腎陰虛，帶脈失約而致帶下，生風(fēng)化燥而致陰癢等癥，且伴見頭暈耳鳴，顴紅咽干，五心煩熱，失眠盜汗，足跟痛，尿短赤，大便干，脈細(xì)數(shù)無力，舌紅少苔等癥。治宜滋補(bǔ)腎陰。肝腎乃乙癸同源，精血合一，故常用血中補(bǔ)陰之法。常用生地黃，熟地黃，枸杞子，山萸肉，玉竹，黃精，何首烏，炙龜甲，旱蓮草，女貞子等藥配伍潼白蒺藜，菟絲子，桑寄生，覆盆子等益腎填精，陽中求陰，壯水之主以制陽光。

黎老師認(rèn)為上述二型，實為虛寒、虛熱之別，臨證只要抓住脈、舌、二便，就能辨證施治，亦有腎精虧損不能化氣，腎氣不足，封藏失職，沖任失調(diào)而致月經(jīng)先后不定期，量或多或少，閉經(jīng)，不孕，腎虛系胎無力而致胎動不安，滑胎，腎虛尿頻或余瀝不凈，脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡紅等癥。治當(dāng)滋腎補(bǔ)腎，陰陽雙補(bǔ)。常用菟絲子，潼蒺藜，楮實子，覆盆子，枸杞子，山萸肉，續(xù)斷，杜仲等平補(bǔ)腎氣，加入鹿角膠，炙龜甲一陰一陽，血肉有情，補(bǔ)腎填精，視陰陽二虛之偏性而用藥。

3 健脾疏肝促生化

脾胃為后天之本，精血生化之源，為婦人經(jīng)孕乳之本，其他臟器發(fā)病，亦以脾胃為基礎(chǔ)，脾胃虛弱，藥補(bǔ)難達(dá)于諸經(jīng)，終無助于精血。肝藏血，脾生血統(tǒng)血，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，脾得肝之疏泄則升降協(xié)調(diào)，運(yùn)化功能健旺。氣血生化功能有源。水谷精微充足滋養(yǎng)于肝，肝進(jìn)之發(fā)揮疏泄功能，則脾胃升降適度。所謂“土得木而達(dá)，土賴木以培之”，后天促先天，氣血充盈，下注血海使胞宮具有經(jīng)、孕、產(chǎn)、育的功能。黎老師認(rèn)為脾胃功能的正常與否，亦主要反映在婦女生理上的變化和病理特點(diǎn)。健脾疏肝是婦科病的重要治則之一，脾失健運(yùn)，一則化源不足，沖任失養(yǎng)可致月經(jīng)后期，量少，閉經(jīng)，胎萎不長，胃失和降可見惡阻;二則水濕停留下焦而致經(jīng)行泄瀉，子腫，帶下，濕聚成痰，痰濕壅阻胞宮可致閉經(jīng)，不孕癥瘕等病癥。前者伴見面色萎黃，頭暈心悸，神疲肢倦，納谷不香等癥。后者則可見形體虛胖，頭暈且重，胸脘痞悶，口淡膩，大便溏，脈緩滑，舌苔薄白而膩等癥，治宜健脾化濕。黎老師對本型治療，前者主張溫脾調(diào)肝，使土木相安。常用八珍湯氣血雙補(bǔ)，佐以綠萼梅，香櫞等疏達(dá)肝氣。后者則從腎治脾，以火暖土。故常在健脾化濕的參術(shù)苓蒼術(shù)，薏苡仁中配伍姜半夏，木香，郁金，香附消痰利氣，加入仙茅、淫羊藿補(bǔ)腎陽，使溫運(yùn)脾陽，釜底加薪而化水濕。

脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，以致沖任失固，可見月經(jīng)先期，量多，崩漏，乳汁自出，氣虛下陷更可致陰挺等癥，且伴見面色無華，短氣懶言，神疲乏力，腰酸腹墜，脈弱，舌質(zhì)胖嫩苔薄白等癥，治宜益氣升陷。重用參術(shù)芪補(bǔ)益中氣，升麻柴胡升陽舉陷，炮姜、柯子炭，赤石脂，禹余糧等溫脾固攝，配伍補(bǔ)骨脂，菟絲子，巴戟天，阿膠補(bǔ)腎填精助陽，壯火益土，引火歸原。

4 典型病案

張某，女，26歲，學(xué)生。初診:2008年8月4日?；颊?年來經(jīng)期紊亂，量色均不正常，經(jīng)中西藥物治療罔效，曾在本市某醫(yī)院診為功能性子宮出血。近半年來病情加重，經(jīng)水延期不去，可達(dá)盈月?？淘\:正值經(jīng)期，量多，色暗或淡，有塊大如雞卵，伴有心悸，氣短，或有眩暈。驗血紅蛋白5.8g/l，脈弦細(xì)數(shù)，舌質(zhì)淡，苔薄白尚潤。證屬脾腎兩虛，肝郁血瘀，沖任虧損。治擬疏肝養(yǎng)血，健脾益腎，固攝沖任，益氣化瘀。處方:丹參15g，茜草、三棱各9g，海螵蛸12g，桑寄生、川續(xù)斷各15g，鹿角霜12g，劉寄奴10g，炒杜仲10g，山萸肉、生黃芪各15g，醋柴胡9g，五倍子8g，炒地榆10g。5劑，日1劑，水煎，分3次溫服。

二診:8月9日。服藥5劑后，經(jīng)行量少，色呈暗紅，時有血塊。患者自覺乏力，面色不潤，納谷不香。治擬和胃調(diào)經(jīng)法，于前方去柴胡、三棱、丹參，加厚樸9g，法半夏10g，白芍10g，生蒲黃9g。繼進(jìn)5劑，煎服法同前。

患者服二診方藥后經(jīng)水已凈，再擬原方增損繼服10劑，諸癥去除，血紅蛋白上升至9.8g/L。于9月3日月經(jīng)來潮，行經(jīng)6天，量色均可，又以補(bǔ)益脾腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之劑投之，以復(fù)沖任之損。觀察年余未再復(fù)發(fā)，血紅蛋白上升至11.8g/L。

按語:本例患者肝郁脾腎不足，腎虛則沖任不固，脾虛則攝血無力，遂致經(jīng)水延期量多。因虛致瘀，故血中夾塊大如雞卵，先后天俱損，精氣血皆虧，則見心悸、氣短、眩暈。治用桑寄生、川斷、杜仲、山萸肉、鹿角霜補(bǔ)腎固沖任，黃芪健脾攝陰血，丹參、茜草、劉寄奴、三棱活血化瘀，俾瘀血生，新血得以歸經(jīng)而不妄行，并以海螵蛸、五倍子、炒地榆收澀塞流。全方亦補(bǔ)亦疏，亦行亦止，恰合機(jī)宜，遂獲殊效。

5 小結(jié)

婦女的生理，主要是腎氣充盈，天癸成熟，肝氣條達(dá)，經(jīng)候如常;脾胃健運(yùn)，生化有權(quán)，使血海充盈，經(jīng)訊如候。故黎老師治療婦科疾病，從肝脾腎三臟調(diào)治，似能起到綱舉目張的作用。治療月經(jīng)病，以疏肝調(diào)氣為主，兼養(yǎng)腎扶脾，注重活血通經(jīng)以恢復(fù)腎之藏瀉功能。治療卵巢早衰，認(rèn)為該病基本病理為“腎虛為主，血瘀為標(biāo)”，而“情志內(nèi)傷，肝氣受損”為病變趨勢，采用疏肝化瘀益氣補(bǔ)腎法［1］治療。治療帶下病，認(rèn)為帶下異常由于腎氣之蒸化，肝木乘土，脾失健運(yùn)，故治帶下病分五色，當(dāng)溫腎健脾為主，兼以疏肝清熱。妊娠胎孕之生，賴于肝腎，胎之長賴于脾土，故治療妊娠病，以補(bǔ)腎安胎為主，兼以健脾益氣，柔肝養(yǎng)血。產(chǎn)后失血傷津，多虛多瘀，虛則肝腎虧損，瘀則敗血停積于胞宮傷腎，故治產(chǎn)后病，既要補(bǔ)養(yǎng)氣血，扶正以固本，又要活血通絡(luò)，化瘀以去其標(biāo)，臨床上尚需辨證審因，統(tǒng)籌兼顧。治療不孕癥，辨證與辨病相結(jié)合，調(diào)治肝腎，使開合藏瀉有度，精子卵子如期相遇，故有精足而子嗣。這些學(xué)術(shù)思想，是黎老師扎根臨床，勤懇習(xí)作，熟讀經(jīng)典，深諳醫(yī)理，而又精于臨床的結(jié)果。

［1］黎志遠(yuǎn)，楊賢海，李天春，等.疏肝化瘀益氣補(bǔ)腎法聯(lián)合熱敏灸治療卵巢早衰62 例臨床觀察［J］.四川中醫(yī)，2010，12(28):86-88.