吳 燁

（河南省駐馬店市中心醫(yī)院骨科，駐馬店463000）

綜合療法治療股骨頭無菌性壞死96例

吳 燁

（河南省駐馬店市中心醫(yī)院骨科，駐馬店463000）

股骨頭無菌性壞死；血塞通；骨蒸；藥??；中西醫(yī)結(jié)合療法

股骨頭無菌性壞死在西醫(yī)外科學(xué)上又稱為股骨頭缺血性壞死，中醫(yī)學(xué)的歷代典籍中沒有明確相應(yīng)病名記載，但卻有相關(guān)癥狀的描述。如在《內(nèi)經(jīng)》中有“腎氣熱，則腰脊痛不能舉，骨蝕髓減，發(fā)為骨瘺”的描述，分析其病因、病機(jī)、證候、特征等，歷代醫(yī)家認(rèn)為該癥狀的描述應(yīng)屬于中醫(yī)骨痹證、骨蝕證的范疇。從股骨頭的解剖學(xué)上看，其動(dòng)脈供應(yīng)單一，側(cè)支循環(huán)不豐富，易形成股骨頭血液循環(huán)障礙。再加上多種內(nèi)外因素，極易形成股骨頭缺血性壞死。其主要癥狀是：先出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，而后疼痛呈持續(xù)性或間歇性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例中男56例，女40例，年齡10～69歲，平均42.15歲；病程2個(gè)月至15年，平均4.2年；其中左右雙側(cè)壞死38例，單側(cè)58例，共96例。在這96例中，32例有外傷史，18例有酗酒史，30例服用過激素，6例為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，10例為不明原因者。按股骨頭壞死的國際標(biāo)準(zhǔn)分期法，其中Ⅰ期15例，Ⅱ期39例，Ⅲ期42例，全部均經(jīng)X線片或CT或MRI確診。

1.2 治療方法 本人根據(jù)自身多年的臨床實(shí)踐，運(yùn)用綜合療法治療效果明顯，主要以口服中藥為主，輔助進(jìn)行輸液、熏蒸、手術(shù)等方法，現(xiàn)報(bào)告如下：

按三期辨證，口服中藥湯劑，具體方藥如下：

一期：氣滯血瘀為主證。癥狀為髖骨疼痛，時(shí)重時(shí)輕，痛有定處，脹痛或刺痛，行走不利，關(guān)節(jié)不能屈伸，舌紫黯，脈沉澀。病機(jī)：髖骨或因外傷勞損，血行無度，或因外邪侵入，流注關(guān)節(jié)，均可致氣滯血瘀而痛，且痛有定處。X線表現(xiàn)：股骨頭及髖臼關(guān)節(jié)面外形正常，輕度骨質(zhì)疏松，或有點(diǎn)狀囊性變。治宜：行氣活血。方藥：丹參30g，全蝎10g，三棱10g，莪術(shù)10g，枳殼12g，當(dāng)歸12g，地龍15g，牛膝l0g，桃仁9g，生甘草10g，赤芍15g。水煎服，每日兩次，連用兩個(gè)療程（月），并適當(dāng)限制活動(dòng)量（可扶拐下地活動(dòng)）。

二期：肝腎虧損為主證。髖骨疼痛，持續(xù)不減，下肢乏力，關(guān)節(jié)屈伸不利，腰酸脊軟。舌苔薄白，脈沉細(xì)。病機(jī)：外有所傷，久則內(nèi)有所損。病至中期，不僅損傷氣血，氣血瘀滯，而且會致內(nèi)臟病變。因肝主筋，腎主骨，肝腎必先虧虛，精血不能濡養(yǎng)筋骨經(jīng)脈，而致下肢乏力，關(guān)節(jié)屈伸不利。X線表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)間隙狹窄、股骨頭變形塌陷，囊性變明顯，有鈣化出現(xiàn)。治宜：補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血活血。方藥：熟地黃24g，當(dāng)歸15g，黨參15g，土貝母15g，蜂房10g、枸杞子10g，白芍15g，干姜6g，穿山甲10g，炙甘草6g，制馬錢子1g。水煎服，囑咐病人，嚴(yán)格限制負(fù)重。并避免受壓力作用，以控制病變發(fā)展，促使缺血壞死的股骨頭盡快愈合。

三期：氣血兩虛為主證。髖骨疼痛，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，或徹夜疼痛，下肢痿軟無力，神疲氣短，舌質(zhì)淡紅，脈弦細(xì)。病機(jī)：久病而虛，氣血化源不足，筋骨失榮，則下肢痿軟無力。元?dú)夂膫难澨?，故神疲氣短。X線表現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭塌陷明顯，碎裂死骨形成，骨性關(guān)節(jié)炎。治宜：補(bǔ)氣養(yǎng)血，兼補(bǔ)肝腎，方藥：紅參10g，黃芪30g，白術(shù)10g，當(dāng)歸20g，熟地黃12g，山萸肉20g，三棱10g，莪術(shù)10g，干姜6g，肉桂6g，炙甘草6g，制馬錢子1g。每日一劑分早、晚兩次口服。

部分瘀血癥狀明顯的患者同時(shí)進(jìn)行靜滴血塞通400mg，15天1療程。

骨蒸：將自制活血止痛散（藥用：姜黃、白芷、梔子各200g，沒藥、大黃、三棱、延胡索各150g，冰片35g）敷于患處，用紅外線燈照射，1次／天，每次30分鐘。

鉆孔減壓術(shù)：能解除血管痙攣，促進(jìn)靜脈回流，降低骨內(nèi)壓，使新生血管能順骨孔長入缺血區(qū)。針對部分有臨床癥狀的患者開展此項(xiàng)手術(shù)。

其他輔助：中藥藥水浴。將自制活血止痛散用開水浸泡5分鐘，然后倒入泡浴缸中，加熱水適量，每天泡浴1次，每次60分鐘。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：行走無跛行，髖關(guān)節(jié)無疼痛，下肢無短縮，功能完全或基本恢復(fù)，X線片示股骨頭圓，髖臼無改變，骨小梁排列整齊；好轉(zhuǎn)：臨床體征消失，患髖功能輕度受限，X線片示股骨頭圓，無壞死區(qū)，骨小梁排列較整齊；有效：患髖功能明顯好轉(zhuǎn)，過度活動(dòng)有輕微不適感或痛感，X線片示股骨頭不規(guī)則，壞死區(qū)縮?。粺o效：臨床體征無改善，X線片示股骨頭與原X線片相比無變化或加重。

2.2 臨床療效 患者96例全部獲得回訪，隨訪時(shí)間1～6年，平均2.2年。痊愈33例，好轉(zhuǎn)33例，有效22例，無效8例，總有效率91.7%。

3 討論

3.1 股骨頭缺血性壞死的病因和發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜 主要認(rèn)為①創(chuàng)傷。因股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)外傷性脫位或股骨頭骨折等創(chuàng)傷原因。明顯移位的股骨頸骨折使供給股骨頭的血流中斷，損傷后8h即開始壞死。如股骨頸向上移位達(dá)股骨頭直徑的1／2，則供應(yīng)股骨頭血運(yùn)的上支持帶動(dòng)脈就會撕裂。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80%的股骨頸骨折會引起股骨頭不同程度的缺血，最終塌陷者約30%。骨壞死與創(chuàng)傷外力、移位程度及治療是否恰當(dāng)有關(guān)。②非創(chuàng)傷因素。a皮質(zhì)類固醇激素為我國股骨頭壞死的最常見原因。發(fā)生的原因可能是激素誘導(dǎo)脂肪肝的脂肪栓塞、血管炎、骨質(zhì)疏松的壓縮骨折、血液粘度增高等。b酒精性骨壞死在我國北方地區(qū)多見?？赡芘c酒精引起肝內(nèi)脂肪代謝紊亂有關(guān)。c非創(chuàng)傷性骨壞死的病因有以下假說，如血管內(nèi)凝血學(xué)說、脂肪栓塞學(xué)說、骨內(nèi)高壓及靜脈淤滯學(xué)說、微血管損傷學(xué)說、骨質(zhì)疏松學(xué)說等，原因都是機(jī)械性原因、血栓栓塞和血管外壓迫等阻斷了血管的血流，導(dǎo)致缺血，最后出現(xiàn)骨細(xì)胞的壞死，股骨頭血流量逐漸下降引起髓組織缺血，組織水腫，從而進(jìn)一步使骨髓內(nèi)壓升高，導(dǎo)致骨缺血性壞死的發(fā)生，此外，骨壞死的發(fā)生經(jīng)常存在高凝和低纖的高危因素，容易引起骨內(nèi)血栓形成。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療對血液流變學(xué)和血脂的影響 內(nèi)服中藥組方原則以活血化瘀、溫陽益腎為主。現(xiàn)代中藥研究表明，活血化瘀藥物能抑制血小板聚集，抗血栓形成，降低血液粘度，糾正脂質(zhì)代謝紊亂，有效降低高血脂，防止脂質(zhì)在髓腔內(nèi)堆積。而溫陽益腎中藥又通過提高機(jī)體內(nèi)分泌功能，增加體內(nèi)性激素水平，達(dá)到抑制骨吸收，增加骨形成，進(jìn)一步預(yù)防及治療股骨頭壞死。血塞通主要成分為三七總皂甙，具有活血化瘀，通脈活絡(luò)之功效。三七總皂甙對骨內(nèi)高壓具有明顯的降壓作用，能改善骨的血液流變學(xué)狀態(tài)，增高骨血流，并改善骨內(nèi)微循環(huán)及病理狀態(tài)。本結(jié)果證實(shí)：中西醫(yī)結(jié)合綜合療法，明顯改善了血液高凝滯和高血脂狀態(tài)，可能改善了毛細(xì)血管通透性，改變了骨細(xì)胞壞死和骨髓內(nèi)脂肪細(xì)胞的病變程度，抑制骨吸收，增加骨形成，降低骨內(nèi)壓，從而中斷骨內(nèi)壓增高和循環(huán)障礙致缺血性壞死的惡性循環(huán)，使股骨頭血流通暢，代謝產(chǎn)物及時(shí)清除，缺氧缺血狀態(tài)得以矯正，阻止和延緩股骨頭壞死的發(fā)生和發(fā)展，從而促進(jìn)壞死骨修復(fù)和新骨再生。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療的理論思考 股骨頭缺血性壞死屬中醫(yī)“骨蝕”范疇，各種原因?qū)е碌墓晒穷^壞死的病理特點(diǎn)都是因?yàn)闅庋煌?，瘀滯而產(chǎn)生瘀血，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行不暢，最終導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)而股骨頭壞死。因此，我們抓住“經(jīng)脈瘀滯”的病機(jī)關(guān)鍵，確立活血通脈的治療原則，中西結(jié)合，內(nèi)外合治，全身與局部用藥相結(jié)合，活血與補(bǔ)腎同施，發(fā)揮中西醫(yī)綜合療法的優(yōu)勢，使病變股骨頭血液循環(huán)得到改善。由于本療法避免了手術(shù)存在再度創(chuàng)傷較大，遠(yuǎn)期療效不佳及后遺癥較多的缺點(diǎn)，同時(shí)又改變了單純中醫(yī)保守療法Ⅲ期以上病人療效較差，療程較長的治療現(xiàn)狀，所以是治療本病較為全面的綜合療法，可望提高治愈率，體現(xiàn)短療程優(yōu)勢?？梢哉J(rèn)為，中西結(jié)合，內(nèi)外合治的綜合療法，針對股骨頭“缺血、壞死”的病變實(shí)質(zhì)，中西優(yōu)勢互補(bǔ)，綜合發(fā)揮，不僅能提高Ⅰ、Ⅱ期的治愈率，而且對Ⅲ、Ⅳ期的臨床療效也可以明顯提高。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療的可行性分析 無論創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，治療修復(fù)過程應(yīng)顧腎，“腎主骨”，腎氣、腎精充盈才能健骨生髓，而“缺血、壞死”總與瘀血相關(guān)，因此補(bǔ)腎活血是標(biāo)本兼治，切中病機(jī)。補(bǔ)腎活骨湯較長時(shí)間內(nèi)服、整體補(bǔ)腎、局部通瘀，發(fā)揮治療作用在循序漸進(jìn)之中；患者靜滴血塞通，可解除血管痙攣，溶通栓子，促進(jìn)靜脈回流，降低骨內(nèi)壓，增加有效循環(huán)量，迅速使股骨頭血管擴(kuò)張，從而改善微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，創(chuàng)造有利于新生骨生長、修復(fù)骨壞死的條件，重建股骨頭血供。在外治法中，患者處于全封閉高溫環(huán)境中接受中藥蒸氣浴，藥物及高溫作用，促進(jìn)其血液循環(huán)加快，新陳代謝增強(qiáng)，從而達(dá)到輔助治療作用；中藥藥水浴既有全身的溫通功效，又有局部的舒筋活血止痛作用。因此，中西結(jié)合的綜合療法，經(jīng)實(shí)踐證明是可行的。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.010

1672-2779（2013）-05-0018-03

蘇 玲

2013-02-22）