羅世偉

（重慶市第十二人民醫(yī)院，重慶400020）

吳生元教授辨治骨痹的經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴

羅世偉

（重慶市第十二人民醫(yī)院，重慶400020）

關(guān)于骨痹的辨治，吳生元導(dǎo)師歸結(jié)為寒濕痹阻、氣血虧虛、肝腎不足、痰濕痹阻4型證治，但調(diào)理營衛(wèi)氣血和溫運(yùn)法的運(yùn)用，是吳師在骨性關(guān)節(jié)炎治療中的兩大特色。

骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)辨治；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；吳生元

骨性關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病，OA）為最常見的老年性骨關(guān)節(jié)病，其特征為進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨損壞及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性改變。臨床表現(xiàn)包括發(fā)展緩慢的關(guān)節(jié)痛，僵硬，腫大伴活動(dòng)受限，活動(dòng)性關(guān)節(jié)疼痛加重，休息后減輕，常伴繼發(fā)性滑膜炎。屬于中醫(yī)的骨痹。云南省中醫(yī)醫(yī)院吳生元教授從事風(fēng)濕免疫疾病研究數(shù)十年，對骨性關(guān)節(jié)炎的辨治具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，筆者現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

骨痹是由于年老體衰，氣血失調(diào)，骨失滋養(yǎng)所致局部或全身骨關(guān)節(jié)退化改變的一種病癥?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！远龃苏邽楣潜浴保?］，突出骨痹以寒為主?！端貑枴らL刺節(jié)論》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，說明骨痹的病性、病位和臨床表現(xiàn)?！吨胁亟?jīng)》又曰：“骨痹者，乃嗜酸不節(jié)，傷于腎……，則精氣日衰”，示涉臟在腎。由于受中醫(yī)“腎主骨生髓”的影響，骨痹的病因病機(jī)多論及至此，治療也多從寒、從腎著手，這固然不錯(cuò)，但吳老認(rèn)為這有失偏頗。吳老認(rèn)為，骨痹的發(fā)生，更與脾胃氣血關(guān)系密切。首先，脾胃氣血與四肢關(guān)節(jié)密不可分?！鹅`樞·本神》曰：“脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安”［2］?！端貑枴ぬ栮柮髡摗罚骸捌⒉《闹挥茫闹Ы苑A氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也，今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”［3］。其次，后天肝腎功能的發(fā)揮，靠脾胃氣血的供養(yǎng)。脾胃后天之本與先天之本腎相互依存，不同時(shí)期互為滋養(yǎng)；肝主筋，藏血，主疏泄，脾統(tǒng)血，主運(yùn)化，二者共同調(diào)節(jié)氣血的生化和運(yùn)行，關(guān)節(jié)筋骨賴水谷精血的濡養(yǎng)，如《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”［4］。

因此，人到中年后，陽明脈衰，氣血不足，肝血腎精漸虧，筋骨失養(yǎng)是骨性關(guān)節(jié)炎（OA）發(fā)生的內(nèi)在因素，風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)是外在誘因，病久失治，痰瘀阻絡(luò)，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，綜合形成了骨痹的病因病機(jī)。即本虛標(biāo)實(shí)是其證候?qū)傩裕瑲庋蛔?，肝脾腎虧為本，風(fēng)寒濕邪、痰濁、瘀血阻滯為標(biāo)。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

骨性關(guān)節(jié)炎其特征為進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨損壞及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性改變。臨床表現(xiàn)包括發(fā)展緩慢的關(guān)節(jié)痛、僵硬、腫大伴活動(dòng)受限，活動(dòng)性關(guān)節(jié)疼痛加重，休息后減輕，常伴繼發(fā)性滑膜炎。以負(fù)重關(guān)節(jié)受累為主，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腰椎受累多見，亦可伴有晨僵（小于一小時(shí)），手指關(guān)節(jié)受累則以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)為主，可有典型的赫伯登結(jié)節(jié)改變（與RA的近端關(guān)節(jié)有別），RF常為陰性，血沉及C-反應(yīng)蛋白通常正常，影像學(xué)檢查是目前最重要的診斷依據(jù)（關(guān)節(jié)間隙變窄，及骨端輕度硬化及囊性改變，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成），因此，臨床辨病不難。至于中醫(yī)的辨治，吳老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將本病歸納總結(jié)為4證型論治。

2.1 寒濕阻絡(luò)證本證患者常肢冷惡寒，得熱痛減，舌淡苔白，脈弦緊。治以散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)為法，方用附子桂枝湯加味（白附片50～100g先煎，桂枝、白芍、蒼術(shù)各20g，炙麻黃、防風(fēng)、狗脊、甘草各10g，威靈仙、白術(shù)、海桐皮、海風(fēng)藤、獨(dú)活各15g，細(xì)辛8g，大棗5枚，生姜30g）。痛在上肢者加羌活、桑枝，痛在下肢者加獨(dú)活、木瓜，濕勝者加萆薢、薏苡仁，夾熱者加黃柏、忍冬藤。

2.2 氣血兩虛證此類患者勞則關(guān)節(jié)疼痛尤劇，常畏寒惡風(fēng)，自汗易感冒，神倦乏力，少寐多夢，面色無華，舌淡苔白，脈緩無力。當(dāng)以益氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)，舒經(jīng)活絡(luò)為治，方選補(bǔ)中桂枝湯加減（柴胡、白術(shù)、懷牛膝、威靈仙、薏苡仁、獨(dú)活各15g，炙升麻、甘草、菖蒲、陳皮各10g，黃芪、淫羊藿、黨參各30g，當(dāng)歸、桂枝、杭芍各20g，大棗5枚）。關(guān)節(jié)痛甚者加雞血藤、丹參，關(guān)節(jié)肌肉萎縮者加龜鹿二仙膠。

2.3 肝腎虧虛證患者多腰膝酸軟，頭暈耳鳴，骨關(guān)節(jié)酸痛日久不愈，或筋脈拘急牽引或關(guān)節(jié)變形，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有骨擦音。陽虛者，形寒肢冷，尿多便溏，脈沉細(xì)；陰虛者，煩熱盜汗，形體消瘦，咽干舌燥，脈細(xì)數(shù)。治

療以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨為法，以獨(dú)活寄生湯為基礎(chǔ)方（獨(dú)活、桑寄生、熟地黃、雞血藤、淫羊藿各30g，秦艽、防己、川芎各10g，細(xì)辛8g，桂枝、白芍、杜仲、骨碎補(bǔ)各20g，牛膝、茯苓、當(dāng)歸、黨參各15g），陰虛者加黃柏、知母、地骨皮、鱉甲。

2.4 痰瘀痹阻證痹痛日久不愈，關(guān)節(jié)刺痛、擎痛，痛有定處或痛而麻木，不可屈伸，骨關(guān)節(jié)僵硬變形，關(guān)節(jié)腫脹，周圍呈紫色，舌體暗青或有瘀斑，脈細(xì)澀。治以活血化瘀，化痰通絡(luò)止痛，選方桃紅四物湯合二陳湯化裁（桃仁、紅花、川芎、地鱉蟲、陳皮、甘草各10g，當(dāng)歸、赤芍、香附、茯苓、法半夏、浙貝母、懷牛膝各15g，絲瓜絡(luò)、黃芪各30g）。

以上是吳老的基本分型證治，吳老常說，這只是便于教學(xué)、便于臨床研究的套路，作為一名多年的臨床醫(yī)生，千萬不要被教材、某個(gè)專家的套路所束縛，去生搬硬套。本病是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)的慢性疾病，臨床證型常相互兼夾，只是在不同的時(shí)期、不同的階段，某個(gè)證型相對突出而已，臨床時(shí)要善于把握每個(gè)疾病最基本、最關(guān)鍵的病因病機(jī)，如此才能提綱挈領(lǐng)，綱舉目張，再活法圓通，離臨床治病游刃有余的境界，就不遠(yuǎn)了。

3 診治特色

關(guān)于骨性關(guān)節(jié)炎的治療，時(shí)醫(yī)在“腎主骨，肝主筋”的思想指導(dǎo)下，多以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨為首法，臨床常時(shí)效時(shí)不效，究其原因，吳老認(rèn)為有三方面的原因：一是醫(yī)者拘于一端，忘記了骨性關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的多樣性。二是忽視了肝腎精血虧虛與脾胃氣血的關(guān)系。通常認(rèn)為，肝腎之精虧，源于先天腎精之虧，先天之精稟于父母，但這里忽略了一個(gè)重要問題，就是人出生后，先天之精對人的生長發(fā)育固然重要，但隨著機(jī)體生理機(jī)能的不斷成熟，肝腎之精血，主要還要靠脾胃后天氣血的滋養(yǎng)，才能發(fā)揮肝主筋、腎主骨生髓的功能。人到中老年，出現(xiàn)身體衰竭，首先是從陽明脈衰開始的，如《素問·上古天真論》曰：“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”，從而開始導(dǎo)致一系列的衰退，所以，人到中老年，脾胃功能減弱，水谷精氣不足才是導(dǎo)致肝腎虧損的重要一環(huán)。因此治療骨痹，如果單從補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨著手，忽視脾胃氣血這一虧虛的源頭調(diào)理，就很難達(dá)到理想的療效。三是忽視了脾胃氣血不足與四肢關(guān)節(jié)發(fā)病的關(guān)系，以致臨床治療常偏于一隅。《景岳全書·風(fēng)痹》：“風(fēng)痹之證，大概因虛者多，因寒者多。惟血?dú)獠怀?，故風(fēng)寒得以入之”。這雖然言的是風(fēng)痹，骨痹亦離不開此理?！度~氏醫(yī)案存真卷三》更說得明白：“陽明不治，則氣血不榮，十二經(jīng)絡(luò)無所稟受，而不用亦。衛(wèi)中空虛，營行不利，相搏而痛，有由然也，法當(dāng)大補(bǔ)氣血”。因此，吳老臨證中摒棄定見，另辟蹊徑，在繼承其父吳佩衡學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己長期的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮《靈樞·本神》“脾氣虛則四肢不用”的中醫(yī)病機(jī)理論，認(rèn)為人到中老年后，脾胃功能減退，水谷精微化生不足，肝血腎精漸虧，筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)是骨痹發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外邪是誘因，勞損是本病發(fā)生的催化劑。

因此，吳老在對骨痹的治療上，有其兩大特色：一是以健脾氣，益氣血，調(diào)營衛(wèi)為主，輔以益肝腎、強(qiáng)筋骨，從益肝腎、強(qiáng)筋骨為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到補(bǔ)氣血，調(diào)營衛(wèi)上來，以調(diào)補(bǔ)脾胃氣血而達(dá)到補(bǔ)益肝腎的目的；二是治療骨痹，主張溫運(yùn)之法，重視陽氣的健運(yùn)。吳老深受其父吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)思想的影響，認(rèn)為“陽氣升則陰凝散”，“脾陽健則能勝濕，氣足無頑麻”。據(jù)此，吳老精選補(bǔ)中益氣湯合桂枝湯加益肝腎、強(qiáng)筋骨之品治療，名曰補(bǔ)中桂枝湯（組成見前面）。方中補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)中益氣，然其中黃芪、當(dāng)歸即為補(bǔ)血湯，可謂是氣血雙補(bǔ)；參、術(shù)、草、棗、陳相伍，健脾益胃，促進(jìn)水谷精微化生，使氣血源源不斷。而桂枝湯既有溫經(jīng)散寒，調(diào)和營衛(wèi)之功，又有調(diào)理脾胃之能，芍藥配甘草又緩急止痛。其中桂枝、獨(dú)活配白術(shù)、薏苡仁，溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕，專治寒濕痹；黃芪配桂枝湯，又能益脾氣、健脾陽；再輔以懷牛膝、威靈仙、淫羊藿益肝腎、強(qiáng)筋骨。合而為之治療骨痹，可謂是配伍精當(dāng)，切中病機(jī)，標(biāo)本同治，既抓住了骨痹發(fā)生的本質(zhì)原因，又恰當(dāng)把握住了疾病發(fā)生的相互關(guān)系，故能效如桴鼓，立竿見影。

4 病案舉例

張某某，女，59歲。2011年11月17日初診。主訴：雙手指、膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作5年，加重5月?；颊?年來，常腰膝關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，晨僵約10分鐘，雙下肢無力，時(shí)感胸悶氣短，面色無華，自汗易感冒，惡風(fēng)畏寒，二便如常，雙膝關(guān)節(jié)壓痛并有骨擦音，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)硬性膨大4個(gè)，骨密度測定：骨質(zhì)疏松，膝關(guān)節(jié)X片提示：關(guān)節(jié)間隙狹窄和唇樣骨贅。舌質(zhì)淡苔薄白，脈緩無力?；颊甙l(fā)病以來，無脫發(fā)，無皮疹和光過敏，無雷諾現(xiàn)象。西醫(yī)診斷：骨性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：骨痹，中醫(yī)辨證：氣血虧虛，營衛(wèi)失和。治以益氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)，舒經(jīng)活絡(luò)。補(bǔ)中桂枝湯加味，處方：柴胡、白術(shù)、杭白芍、懷牛膝、威靈仙、薏苡仁、淫羊藿、獨(dú)活各15g，炙升麻、甘草、陳皮、菖蒲各10g，黃芪、黨參各30g，當(dāng)歸、桂枝各20g，大棗5枚。7劑，2日1劑，水煎服，早晚各1次。二診：服上藥后諸癥大減，效不更方，上方去菖蒲、陳皮，加丹參、雞血藤各30g，加強(qiáng)補(bǔ)血活血、舒筋通絡(luò)之力，7劑，煎服法同上。三診：患者經(jīng)過近一月的治療，關(guān)節(jié)已不再疼，精神飽滿，活動(dòng)如常，只是遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)硬性膨大變化不大，骨密度改善明顯，X片關(guān)節(jié)間隙狹窄改善，但唇樣骨贅變化不大。將二診方白術(shù)、威靈仙調(diào)為30g，再加地鱉蟲、烏梢蛇各15g，4劑合用，研末煉蜜為丸，囑其長期服用，鞏固療效。

［1］楊殿興．中醫(yī)四部經(jīng)典解讀［M］．北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2006：252，142，119．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.19.087

1672-2779（2013）-19-0123-02

蘇 玲

2013-08-21）