張曉艷 馬文輝

（1山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，太原030024）

淺談“三部六病”之合病并病證治

張曉艷 馬文輝

（1山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，太原030024）

本文以“三部六病”中合病、并病的概念為標(biāo)準(zhǔn)，重新解讀《傷寒論》中的條文，明確辨證關(guān)鍵，總結(jié)治療原則和運(yùn)用要領(lǐng)，從而有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

三部六?。缓喜〔⒉?；證治

合病、并病的概念是《傷寒論》提出的，也是《傷寒論》六病中的重要內(nèi)容之一。教材認(rèn)為：合病為兩經(jīng)或三經(jīng)同時受邪，數(shù)經(jīng)之證同時并見的情況；并病是一經(jīng)證候未罷，又出現(xiàn)另一經(jīng)證候，也具有數(shù)經(jīng)之證同時并見的情況。從此概念看，合病的概念十分模糊，且與并病在概念上互相重復(fù)，不利于辨證。故“三部六病”重新定義其概念，不僅利于指導(dǎo)辨證，同時也可指導(dǎo)治療。“三部六病”是全國首批500名老中醫(yī)之一劉紹武先生所創(chuàng)立的學(xué)說。劉老以《傷寒雜病論》為依據(jù)，參閱《黃帝內(nèi)經(jīng)》和有關(guān)著述，運(yùn)用病證歸類方法，將人體劃分為三個部分：表部，半表半里部，里部；按其陰、陽的不同病性劃分，共有六類證候群：太陽病，陽明病，少陽病，太陰病，少陰病和厥陰病，簡稱“六病”，“三部六病”由此得名。表部為太陽病、厥陰??；里部為陽明病、太陰??；半表半里部為少陽、少陰病。雖說病位不出三部，病性不越六病。但在臨床中，疾病是復(fù)雜多樣、千變?nèi)f化的，疾病之間往往也是互為影響的，或表現(xiàn)為不同部中的六病相互復(fù)合，或表現(xiàn)為同一部位感受病邪后而呈現(xiàn)出寒熱虛實(shí)錯綜復(fù)雜的證候，給臨床的診治帶來了困難，故掌握合病、并病的證治，在臨床上有很重要的意義。為了和大家一起學(xué)習(xí)、交流，現(xiàn)筆者就合病、并病證治內(nèi)容談?wù)劥譁\的認(rèn)識，不當(dāng)之處，敬請同道指正。

1 合病的證治

合病為不同部中的六病相互復(fù)合。依此概念，我們可列出多種合?。河嘘柌∠嗪?，有陰病相合，有陰病與陽病相合，有二部相合，也有三部相合。此從《傷寒論》原文中可以得到印證，如原文第38條：“傷寒中風(fēng)，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛；不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉目閏，此為逆也?！贝藶樘柵c少陽合病。第351條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！钡?52條：“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯?！钡?52條參合第351條可知當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證為厥陰與太陰合病。第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！钡?02條：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無證，故微發(fā)汗也?！贝藘蓷l為太陽與少陰合病。第357條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，瀉利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！睆臈l文中可以看到，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至是厥陰病，咽喉不利，唾膿血是少陽病，瀉利不止是太陰病。故此方證為厥陰、少陽、太陰合病。

合病是在異部中相合，每部的病變都具有著獨(dú)立的證候和特定的性質(zhì)，證候的相合是按著六病中所列出的主證相合，以體現(xiàn)合病在各部的寒熱虛實(shí)，在治療上采取六病主方相加的原則，有其病則用其方，即合病合方的原則。從麻黃升麻湯中我們可以看到：黃芩、知母、葳蕤以治少陽，桂枝、當(dāng)歸、芍藥以治厥陰，干姜、甘草、白術(shù)、茯苓以治太陰。在麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯中，麻黃解表以治太陽，附子溫陽以治少陰?？梢妱⒗现喜『戏降脑瓌t源于《傷寒論》。

原文第219條：“三陽合病，腹?jié)M、身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁、面垢，譫語遺尿。發(fā)汗，則譫語，下之，則額上生汗、手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之?！钡?50條：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之?！贝藘蓷l為三陽合病，由白虎湯主之。第317條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之?！钡?25條：“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之?！贝藘蓷l敘出三陰合病，由通脈四逆湯主之。在《傷寒論》中仲景對三陽合病和三陰合病，均用一方主之，其理何在呢？寒熱是整體的，虛實(shí)是局部的。三陽之熱或三陰之寒單獨(dú)出現(xiàn)時，只有程度上的差別，本質(zhì)上是一致的。如原文219、350條，凡熱皆用清法，“熱則寒之”。熱與三部結(jié)合后，其清法仍然無差別，如表部麻杏石甘湯中石膏以清表熱，半表半里部竹葉石膏湯中石膏以清半表半里之熱。寒證也是如此，如第225、317條，凡寒皆用溫法，“寒則熱之”。寒與三部結(jié)合以后，其溫法仍然無差別，如表部之第29條四逆湯證的厥、里部之第227條四逆湯證之“自利不

渴”、半表半里部之第304條附子湯證之“背惡寒”，皆以附子、干姜溫其寒。因此寒熱的出現(xiàn)是整體性的，結(jié)合了哪一部而表現(xiàn)出哪一部癥狀，我們就劃歸哪一部的寒熱。三陽熱或三陰寒治為一法。三陽合病或三陰合病容易出現(xiàn)“真熱假寒”或“真寒假熱”的臨床表現(xiàn)，需要注意鑒別。如原文第350條中“厥”為手足逆冷，若為真厥，必為“脈微欲絕”，絕不會出現(xiàn)“脈滑”。從“脈滑”一證，斷為“里有熱也”，故用重寒之劑“白虎湯”主之?！柏省睘槔餆徇_(dá)到極點(diǎn)，向陰轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)形式，但從“脈滑”斷出尚未出現(xiàn)質(zhì)的轉(zhuǎn)化，故仍用白虎湯。第317條為三陰合病，其手足逆冷、下利清谷、脈微欲絕為正常證候，而身反不惡寒，其人面色赤為陰極似陽的表現(xiàn)，此乃陰寒內(nèi)盛，格陽于外，虛陽浮越于表，用大熱之劑“四逆湯”，回陽救逆，攻克沉寒，方可救逆回陽。因此合病的治療要知其常，達(dá)其變，方可辨證正確，施治恰當(dāng)。

2 并病的證治

并病是同一部位感受病邪后而表現(xiàn)的寒熱虛實(shí)錯綜復(fù)雜的證候反映，即同一部位呈現(xiàn)非寒、非熱、非虛、非實(shí)的矛盾統(tǒng)一性，因只有部性而沒有病性，故“三部六病”又稱并病為部證。同一空間、同一時間，不能并存二物，也不能并存二理，矛盾雙方依據(jù)一定條件，互相過渡，互相轉(zhuǎn)化，形成矛盾的同一性。此與《傷寒論》中并病概念不同。劉老先生臨證多年，根據(jù)三部證候的統(tǒng)一性，列出并病，每部的并病代表著每部病證反應(yīng)的部性，依據(jù)對立統(tǒng)一原則，形成三部的治法—協(xié)調(diào)療法，以有益臨床辨證施治。其據(jù)《傷寒論》原文第14條、第31條、第35條擇出表部并病的主證：項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，惡風(fēng)，有汗或無汗，骨節(jié)疼痛。方用葛根湯溫經(jīng)解表。方中桂枝湯、麻黃湯湯性俱在，葛根、麻黃治表陽，桂枝湯治表陰，在表部難辨陰陽時，就用葛根湯治療。里部并病的主證根據(jù)《傷寒論》第157條選出，即胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利。方用生姜瀉心湯健脾和中。生姜瀉心湯中生姜、半夏溫胃散寒、燥濕降逆；黃連、黃芩清泄胃熱；人參、大棗健脾益氣；干姜、甘草溫運(yùn)胃陽，和調(diào)于中。八藥并舉，溫清消補(bǔ)相濟(jì)。當(dāng)里部難辨陰陽時即可選用。半表半里并病的主證根據(jù)《傷寒論》第96條選出，即胸脅苦滿，寒熱往來，心煩喜嘔，心下悸、小便不利。方用小柴胡湯和解陰陽，調(diào)理樞機(jī)。小柴胡湯中黃芩、柴胡清瀉半表半里實(shí)熱；人參、甘草、大棗溫補(bǔ)半表半里虛寒；生姜、半夏降逆止嘔，和調(diào)脾胃。全方寒熱共用，溫補(bǔ)并施，協(xié)同治療半表半里并病。半表半里屬表里二部之間，以氣血的循行，溝通表里，濡養(yǎng)內(nèi)外，貫通上下。半表半里的變化對表里都有影響，故半表半里實(shí)為整體的中心部分，可以決定全身的變化。半表半里的協(xié)調(diào)實(shí)際上就是整體的協(xié)調(diào)。因而小柴胡湯就成為協(xié)調(diào)整體的基礎(chǔ)方。臨床上的疑難雜癥大多為慢性起病的疾病，其病態(tài)在疾病初期就很復(fù)雜，往往處于并病狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又無特殊療法，而根據(jù)并病理論，以小柴胡湯為基方加用局部有效方藥的協(xié)調(diào)治療，往往會取得滿意的療效。

張仲景在《傷寒論》中對合病、并病的論述雖不多，但合病、并病的提出卻非常重要，補(bǔ)充了六病辨證的不足與局限性?！叭苛　彪m然沿用了合病、并病的名稱，但其含義與范疇都有了變化，所以我們在學(xué)習(xí)的過程中，不能拘泥于合病、并病的字面意思，而要深刻的理解其中要表達(dá)的內(nèi)在含義。正確認(rèn)識合病、并病證治，不僅有助于我們對《傷寒論》條文的深入研究，而且也有助于我們更好的把握辨證論治的精神，以有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.001

1672-2779（2013）-15-0001-02

楊 杰

2013-06-08）