趙春生

（吉林省四平市婦嬰醫(yī)院，四平136000）

中藥配伍甲氨蝶呤治療異位妊娠35例

趙春生

（吉林省四平市婦嬰醫(yī)院，四平136000）

中藥；甲氨蝶呤；異位妊娠

受精卵在子宮體腔外著床稱為異位妊娠。常見的原因有：①輸卵管異常：如炎癥導致輸卵管粘連、扭曲、僵直及傘段閉鎖；手術(shù)導致輸卵管瘢痕狹窄、攣縮；輸卵管發(fā)育不良等導致輸卵管細長屈曲，纖毛運動不良等。②受精卵游走原因。③避孕失敗原因。④施行輔助生殖技術(shù)原因等。

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為1%，現(xiàn)代年輕人的叛逆心理及對時尚生活的追求，使異位妊娠的患者近年來發(fā)病率有明顯上升趨勢。異位妊娠一般采取手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)或開腹手術(shù)，手術(shù)治療可明確病理結(jié)果，但往往不能被患者接受，特別是未婚女性，所以，要求保守治療的人數(shù)越來越多。藥物保守治療可避免手術(shù)開刀，避免皮膚疤痕形成，并且能很好地保存輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能，尤其適用于有生育要求的年輕婦女。2011年1～6月，我科收入宮外孕符合保守治療條件患者70名，我們采用中藥宮外孕湯配伍肌肉注射甲氨蝶呤35例，并與單純肌肉注射甲氨蝶呤35例做對比，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1～6月我科收治的符合保守治療條件之異位妊娠病例70例，平均分成2組。年齡20～40歲，平均27.7歲；停經(jīng)40～60天內(nèi)，少許陰道流血0～15天；血β-hCG＜2000mIU／ml；B超檢查附件區(qū)包塊最大直徑4.0cm，無胎心搏動，宮內(nèi)無孕囊；血常規(guī)、血凝四項及肝腎功能正常。隨機將患者分為A、B兩組。

1.2 方法

1.2.1 A組 應用口服宮外孕湯（組方為：當歸5g，甘草5g，赤芍5g，桃仁5g，桂枝5g，牡丹皮5g，延胡索5g，川牛膝5g，三棱5g，莪術(shù)5g，香附5g，肉桂3g，王不留行3g，蘇木5g，丹參3g，敗醬草5g，白花蛇舌草5g，瓜子金5g，益母草3g）日二次，水煎服；單劑量甲氨蝶呤50mg／m2肌肉注射。用藥一周后復查血β-hCG并行B超檢查，以判斷是否有效并指導以后用藥。

1.2.2 B組 應用單劑量甲氨蝶呤50mg／m2肌肉注射。

1.2.3 注射操作要點 應用單劑量甲氨蝶呤50mg／m2，加入0.9%氯化鈉注射液5mL，分雙側(cè)臀部深部肌肉注射，每次注藥完畢后按壓注射部位2～3分鐘，以免藥液流出。應用甲氨蝶呤一周后復查血β-hCG并行B超檢查，5～7日若血β-HCG下降＜15%，則予第2次肌肉注射；若血β-HCG下降＞15%，則停止治療。

1.3 療效標準 對應用甲氨蝶呤一周后，血β-hCG下降幅度＜15%者，如患者生命體征及血常規(guī)及肝腎功能正常，B超示內(nèi)出血不多，附件區(qū)包塊無明顯增大，可再次給予單劑量甲氨蝶呤50mg／m2肌肉注射，并按上法觀察與治療。若患者在治療過程中出現(xiàn)急性內(nèi)出血，則手術(shù)治療。所有患者在用甲氨蝶呤期間每周檢驗血常規(guī)兩次。治愈：血β-hCG轉(zhuǎn)為正常且超聲檢查示附件區(qū)包塊較入院時無明顯增大；有效：血β-hCG下降幅度大于15%。

2 結(jié)果

70例患者中60例痊愈，治愈率達90%。10例行手術(shù)治療者均因用藥后血β-hCG下降未達到預期而主動要求手術(shù)，其中A組2例，B組8例。術(shù)中可見出血量在500～300ml之間，為陳舊血，無活動性出血。

治療成功者中52例為單次注射甲氨蝶呤，8例為兩次注射，無三次用藥者。甲氨蝶呤最少用量65mg，最大用量75mg。血β-hCG一周內(nèi)降至正常的A組為8例，2周內(nèi)降至正常19例，3周內(nèi)降至正常6例。B組一周內(nèi)降至正常的為2例，2周內(nèi)降至正常7例，3周內(nèi)降至正常12例，四周降至正常的6例。所有患者在治療過程中均未出現(xiàn)嚴重毒副作用，2例出現(xiàn)輕度惡心及食欲不振，2天后自愈，血常規(guī)及肝腎功能未見改變。

甲氨蝶呤治療后輸卵管的完整性能較好保持，術(shù)后能有較高的宮內(nèi)妊娠率。門診隨訪50例接受過多次治療的患者，其中84.5%雙側(cè)輸卵管功能良好，89.7%至少有一側(cè)輸卵管通暢，單次治療患者中，82.3%患側(cè)輸卵管通暢。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤治療后的妊娠率為70%～100%。隨訪觀察甲氨蝶呤治療成功的輸卵管妊娠患者52例，隨訪1年后和2年后的累積宮內(nèi)妊娠率分別為57.5%和66.9%，1年和2年的累計異位妊娠復發(fā)率為15.4%和23.7%。影響生育的唯一因素是以往的不孕病史。

3 討論

異位妊娠，也就是受精卵沒在子宮腔內(nèi)正常的位置著床，而是著床在宮腔以外的地方，包括輸卵管、腹腔、卵巢、闊韌帶、肌肉、子宮殘角妊娠等。最常見也是最危險的異位妊娠是輸卵管妊娠，約占90%以上，輸卵管中，輸卵管峽部最為狹窄，絕大多數(shù)的輸卵管異位妊娠在此發(fā)生。輸卵管妊娠有兩種后果，一是胚胎流入腹腔形成輸卵管妊娠流產(chǎn)，二是造成輸卵管妊娠破裂。二者均可引起腹腔內(nèi)出血，而后者更為嚴重，大量的內(nèi)出血會導致休克，嚴重危及生命，是早期孕婦死亡的主要原因。

近年來，隨著人們生活節(jié)奏加快，工作壓力增大以及生活不規(guī)律等原因，異位妊娠的發(fā)病率不斷上升，且未生育者、未婚者明顯升高，據(jù)統(tǒng)計占妊娠總數(shù)的1.5%，故保留患者的生育功能顯得更加重要。隨著血、尿β-HCG檢測敏感度性的提高和高分辨陰道超聲，腹腔鏡等診斷技術(shù)的普遍應用，約3／4的未破裂型輸卵管妊娠已能得到早期而準確的診斷，保留輸卵管及生育功能的治療方法應運而生，保守治療異位妊娠得以推廣使用，尤其適合于要求生育的患者，可保留附件，具有減少手術(shù)所致的腹腔粘連、減少感染機會、降低患者醫(yī)療費用等優(yōu)點。其保守治療，臨床上早已多見，不同醫(yī)院在甲氨蝶呤的應用操作方法及途徑各有不同。無論靜脈和肌內(nèi)注射，都存在著很大的不良作用。我院從2011年開始采用中藥配伍肌肉局部注射甲氨蝶呤（MTX），藥物劑量較小，副反應小，但療效較高，本觀察總有效率為80%，效果滿意。

中醫(yī)學認為，異位妊娠的發(fā)生是由于少腹宿有瘀滯，使氣血運行受阻，沖任不暢，導致胎孕位置異常。而胚胎在胞宮以外孕育，養(yǎng)胎氣血不能聚于胞宮而蓄于少腹，成為少腹血瘀之實證，因而治療應以消徵化瘀為主。

我科應用的宮外孕湯組方科學，丹參、赤芍、桃仁活血化瘀，擴張血管，增加血流量，促進新陳代謝，有助于瘀血、包塊的吸收，三棱、莪術(shù)消散結(jié)，能夠提高血漿纖維蛋白溶血酶活性及血漿膠原酶活性，促進單核細胞吞噬功能，促進腹腔淋巴管對血漿蛋白的吸收，使包塊周圍機化的瘀血塊及胚胎組織變軟，吸收消散。

甲氨蝶呤（MTX）是一種抗代謝藥物，能抑制二氫葉酸還原酶，干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸，使DNA合成受阻，它對代謝旺盛的細胞非常敏感，是抑制快速增長細胞如滋養(yǎng)細胞的理想藥物。甲氨蝶呤（MTX）能破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收，常應用于癌癥患者的化療。1982年首次應用MTX治療輸卵管妊娠成功后，應用甲氨蝶呤（MTX）治療異位妊娠的方法全面鋪開已屬于成熟的技術(shù)。

由此可見，在異位妊娠早期診斷明確的前提下，用中藥治療輔以甲氨蝶呤殺胚，安全、有效，且簡便易行，便宜應用，尤其適用于年輕、渴望保留生育功能的患者，有較好的臨床推廣性。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.034

1672-2779（2013）-15-0047-02

蘇 玲

2013-06-10）