陳煜華

（湖北省長江航運總醫(yī)院·武漢腦科醫(yī)院康復醫(yī)學科，武漢430010）

四逆散加減治療胃脘痛

陳煜華

（湖北省長江航運總醫(yī)院·武漢腦科醫(yī)院康復醫(yī)學科，武漢430010）

四逆散；胃脘痛

胃脘痛，也稱胃痛，古稱“心痛”、“真心痛”，是脾胃病證中最為常見癥狀之一，雖病在胃，主癥為痛，但多本于肝而形于胃。胃脘痛雖與飲食因素密切相關，但隨著人們工作、生活節(jié)奏的加快，社會競爭壓力加大，情志因素的影響顯得越來越重要。據(jù)臨床觀察，胃脘痛的誘發(fā)或加重，多與情志不遂所致肝郁有關。筆者個人認為臨床上常因肝郁失疏而導致的胃脘痛尤為多見。鐘洪等［1］對近幾年來辨治的160例慢性胃痛進行回顧性分析，以肝郁為主要表現(xiàn)者達120例。筆者在2006年9月至2009年10月之間選擇愿意服中藥的胃脘痛患者，從肝論治胃脘痛，以四逆散為基本方加減治療82例患者，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 82例患者中，男31例，女51例；年齡最大75歲，最小14歲，平均年齡41.3歲；病程最長30年，最短者3月余，平均4.6年。

1.2 診斷依據(jù) 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》有關胃脘痛的診斷依據(jù)［2］：胃脘部疼痛，常伴有痞滿或脹悶、吞酸、噯氣、嘈雜、惡心嘔吐等癥。發(fā)病常與情志不遂、飲食不節(jié)、勞累及受涼等因素有關。本組病例均經(jīng)B超排除肝膽疾病，并且不包括消化道惡性腫瘤。并經(jīng)上消化道X線鋇餐造影或纖維胃鏡檢查等可見胃、十二指腸黏粘膜炎癥或潰瘍等病變。其中慢性淺表性胃炎22例，慢性萎縮性胃炎30例，胃神經(jīng)官能癥15例，胃及十二指腸潰瘍15例。

2 方法

2.1 四逆散加減組成 柴胡9g，郁金10g，白芍12g，百合15g，枳殼12g，木香10g，烏藥10g，綠萼梅6g，川楝子10g，丹參15g，生甘草6g。

2.2 隨癥加減 腹脹氣滯甚倍加烏藥、佛手；大便稀加神曲、茯苓；噯氣胃酸過多者，加左金丸、煅瓦楞子、烏賊骨、川貝母；口干胃陰受灼者加生地、麥冬、玉竹、石斛；口苦苔黃濕熱內(nèi)蘊者加蒼術(shù)、黃芩、黃連；嘔吐者加旋覆花、代赭石；陰虛便秘者加大黃或元明粉、厚樸、全瓜蔞；納差，脾失健運合六君子湯加減以益胃補虛；嘔吐涎沫，痰濕蘊中者合二陳湯加減或加半夏、茯苓；口多涎沫，寒凝中焦者加吳茱萸、草果、肉桂，甚者加附子。

2.3 服藥方法 每日1劑，水煎2次，兩次湯液混合，分早、晚二次飯后40分鐘服，20天為一個療程，治療3個療程觀察療效。治療期間禁用生冷、辛辣刺激性食物，并暫停用其它藥物。

3 療效觀察

3.1 療效標準 根據(jù)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準》有關胃脘痛的療效制定［2］。痊愈：胃脘痛及其他癥狀消失，X線鋇餐造影及胃鏡檢查正常，隨訪半年無復發(fā)；好轉(zhuǎn)：胃脘痛緩解，疼痛發(fā)作次數(shù)減少，其他癥狀減輕，X線鋇餐造影或胃鏡檢查有好轉(zhuǎn)；無效：癥狀改善不明顯或無改善，檢查無變化。

3.2 治療結(jié)果 痊愈62例，好轉(zhuǎn)15例，無效5例，總有效率為93.9%。82例患者在服用中藥治療過程中均未發(fā)現(xiàn)有明顯的毒副作用。

4 典型病例

患者，男，45歲，2007年3月20日初診。胃脘部反復脹痛5年余，常因飲食不慎或情緒波動而發(fā)病或加重。2006年曾在某醫(yī)院經(jīng)纖維胃鏡檢查，確診為慢性淺表性胃炎合并胃竇部糜爛且查幽門螺旋桿菌（＋）?；颊呓諄聿∏榧又?，胃脘隱痛，勞則痛甚，脘痛引脅，噯氣頻繁，泛酸，納呆，舌質(zhì)尖紅，苔薄黃，脈沉弦。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬肝氣犯胃。投以四逆散加減，藥用柴胡9g，郁金10g，白芍12g，百合15g，枳殼12g，木香10g，烏藥10g，綠萼梅6g，川楝子10g，丹參15g，生甘草6g，煅瓦楞15g，蒲公英30g，川黃連9g，炒雞內(nèi)金20g。14劑后，患者述胃脘痛明顯改善，納可，泛酸減少，矢氣頻繁，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈沉弦。此藥方已取效，效不再易方，上方續(xù)服14劑后，患者諸癥基本消失。

5 討論

中醫(yī)學認為，人是有機的統(tǒng)一體，疾病發(fā)生既有本臟所生，也有它臟所傳。胃脘痛除了胃本身的原因外，與肝的關系最為密切，肝為剛臟，主疏泄而喜條達，其經(jīng)脈挾胃，食氣入胃，散精于肝。脾主運化，胃主受納，一里一表、一升一降，其氣機以和暢為順。肝氣疏土或土得木而達。脾胃為后天之本、水谷氣之源，肝得脾胃之氣的柔潤滋養(yǎng)，疏泄之功才能正常發(fā)揮，即所謂木賴土而榮。而在病理上又相互影響，故有“肝脾同病”之說，主要在于氣機不和，若肝氣過旺，疏泄太過，或肝

氣郁而不伸，均可使脾氣受其克伐而運化失職，而水濕阻滯中焦，亦可致肝氣疏泄失常，以致氣機不暢，而出現(xiàn)土侮木。

胃脘痛是內(nèi)科常見病之一。胃脘脹痛或痛及兩脅、噯氣吞酸、嘈雜痞滿、飲食減少，中醫(yī)辨證均為肝胃不和的證候，其發(fā)病機理主要在于肝氣失于疏泄，胃腑失于和降，臟腑功能失調(diào)而發(fā)病，故肝胃不和為胃脘痛的基本病機和基本證型，所以調(diào)肝和胃為其基本治療原則。胃病與肝脾關系最為密切，肝脾為藏血統(tǒng)血之臟，而胃為多氣多血之腑。胃痛早期多在氣分，胃受納腐熟之功能失常，氣機不利，胃失和降。遷延日久，則深入血分，導致血瘀。因此，對于久治不愈的胃脘痛其治療原則當活血止痛，理氣和胃。

肝為剛臟，內(nèi)寄相火，易亢易熱，胃喜潤惡燥，故治宜疏養(yǎng)不宜攻伐，用藥量宜輕，性宜平，味宜甘，調(diào)和為主。若一味香燥理氣伐肝，則易耗氣傷陰，特別胃陰不足者，會愈疏愈燥，使胃陰更傷，疼痛加重難愈，故宜慎之。故方中取柴胡、郁金、枳殼、川楝子、木香、綠萼梅、白芍以調(diào)肝疏肝，行氣和胃；百合味甘而平，“主邪氣腹脹心痛”，與甘平之甘草為伍，潤胃而不濕脾，健脾而不燥胃，能調(diào)中利氣，而扶土抑木。烏藥疏散、溫順中焦氣機，又能防止百合寒涼之性妨礙中運辛溫而不燥，與苦寒降氣之川楝為伍，共助疏肝降胃、順氣止痛之功。黃連、蒲公英清肝和胃，以提高對肝胃不和所致噯氣吞酸、嘈雜痞滿之療效。氣滯日久則血瘀，故用丹參配郁金以活血而疏肝理氣，和胃止痛，活血化瘀。全方共奏調(diào)肝理氣，養(yǎng)中和胃之效，使慢性胃炎脘痛或痛及兩脅、噯氣吞酸、嘈雜痞滿、飲食減少諸癥得以平息。臨床根據(jù)兼癥不同，對癥加入藥物以治之，則更能加強本方治療效果。

胃脘痛從肝論治，歷代醫(yī)家俱有論及，但僅用于胃脘痛伴有脅肋脹痛、噯氣嘔噦等癥狀的肝氣郁滯、橫逆犯胃型。而以四逆散作為基本方加減治療胃脘痛，是抓住肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，肝胃脾同病，肝胃氣機失調(diào)這一基本病機入手的，不論何種證型以此略作加減，在治胃的同時須治肝，臨證頗效，可見其具有較高的臨床和理論價值，可作為治療胃脘痛的通用方。

胃腑每日承受三餐，病情易反復纏綿，治療的同時要指導患者堅持藥治、食療、食養(yǎng)相結(jié)合，保持心情舒暢，睡眠充足，使氣血平和通暢，脾胃納運順暢，從而減少或防止肝氣對胃的克伐和損害。

［1］鐘洪，藏堃堂．慢性胃痛辨治歸要［J］．第一軍醫(yī)大學學報，2002，22（7）：639-640．

［2］國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標準［S］．南京：南京大學出版社，1994：6．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.068

1672-2779（2013）-15-0098-02

楊 杰

2013-06-22）