李 毅 王玉玉 謝明祥 王 培 張 平

神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力培養(yǎng)探討

李 毅 王玉玉 謝明祥 王 培 張 平

（貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，遵義563003）

目的 探討神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力培養(yǎng)方法。方法從臨床思維的意義以及主動(dòng)思維、診斷思維程序、綜合分析能力、病歷書(shū)寫(xiě)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)五個(gè)方面進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)應(yīng)全方面進(jìn)行培養(yǎng)。結(jié)論神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)，應(yīng)全方面貫穿于疾病診治的始終進(jìn)行培養(yǎng)。

神經(jīng)外科；實(shí)習(xí)醫(yī)生；臨床思維能力

臨床思維能力是醫(yī)務(wù)工作者對(duì)理論知識(shí)和患者的臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行加工而獲得診療方案的能力，是醫(yī)務(wù)工作者獨(dú)立解決臨床問(wèn)題的前提，也是其診治疾病能力強(qiáng)弱的體現(xiàn)。神經(jīng)外科專業(yè)要求高，技術(shù)性強(qiáng)，如何培養(yǎng)神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力，是培養(yǎng)神經(jīng)外科醫(yī)生臨床工作能力的關(guān)鍵步驟［1］。本文就臨床思維的意義以及主動(dòng)思維、診斷思維程序、綜合分析能力、病歷書(shū)寫(xiě)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)等方面對(duì)神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床思維的意義

在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床教學(xué)中，不能對(duì)疾病、用藥和手術(shù)進(jìn)行刻板講述，實(shí)習(xí)醫(yī)生也不能把這些作為衡量是否掌握某種疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)，刻板的講述教學(xué)具有片面性和不完善性。正確治療的前提是正確的診斷，所以，實(shí)習(xí)醫(yī)生首先要學(xué)會(huì)并掌握正確診斷疾病的方法。正確的臨床思維是對(duì)疾病進(jìn)行正確診斷｀的基礎(chǔ)［2］。各疾病的發(fā)病不像教材上描述的那么典型，其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，要成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師需要長(zhǎng)期的積累。神經(jīng)外科疾病具有病情嚴(yán)重、進(jìn)行迅速的特點(diǎn)，因此，神經(jīng)外科醫(yī)師的臨床思維能力應(yīng)科學(xué)敏銳、診斷思維程序要合理。教學(xué)中需要把邏輯思維貫穿于疾病的診療之中，使實(shí)習(xí)醫(yī)生了解并掌握疾病診斷的邏輯程序。

2 主動(dòng)思維

對(duì)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行授課時(shí)，要充分利用臨床病例資料，根據(jù)病例有針對(duì)性對(duì)疾病特點(diǎn)進(jìn)行具體講解，從而調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的主動(dòng)思維和增加理論知識(shí)的實(shí)用性。授課接受后，可提出相關(guān)問(wèn)題，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)生主動(dòng)查閱資料和尋找答案。這樣有助于增加實(shí)習(xí)醫(yī)生的自學(xué)能力，培養(yǎng)其獨(dú)立發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題的能力。鼓勵(lì)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生溫故理論知識(shí)，扎實(shí)的理論知識(shí)是臨床思維形成的根基。

3 診斷思維程序

帶教老師在查房時(shí)引導(dǎo)學(xué)生對(duì)病史進(jìn)行合理、系統(tǒng)地采集，體格和神經(jīng)系統(tǒng)檢查要全面規(guī)范。在進(jìn)行病史詢問(wèn)和體格檢查的過(guò)程中溫故已學(xué)的理論知識(shí)，并對(duì)疾病的不典型臨床癥狀和體征有所了解，并引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生由表及里和由此及彼地對(duì)病情進(jìn)行分析，建立合理正確的診斷思維程序。在對(duì)病人進(jìn)行診治的過(guò)程中，主動(dòng)培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題并解決問(wèn)題的臨床思維能力。引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行橫向思維，列舉出和鑒別診斷有關(guān)的若干疾病，所列舉疾病可涉及教材上講述的內(nèi)容，并指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生主動(dòng)閱讀有關(guān)文獻(xiàn)，從而有助于實(shí)習(xí)醫(yī)生理論聯(lián)系實(shí)際和自學(xué)能力的增強(qiáng)。正確有效的臨床實(shí)習(xí)，有助于提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能，同時(shí)還可以端正其臨床工作態(tài)度。

4 綜合分析能力

只有在各種病癥臨床病例的討論中，才能有效地培養(yǎng)神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力。對(duì)疾病分析討論的過(guò)程是將實(shí)習(xí)醫(yī)生既往課堂被動(dòng)、機(jī)械接受知識(shí)學(xué)習(xí)方法轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極、主動(dòng)探索的過(guò)程。病例討論，有助于實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)疾病病因、臨床表現(xiàn)、病理和治療認(rèn)識(shí)的加深，促進(jìn)其對(duì)疾病發(fā)生和發(fā)展的邏輯關(guān)系進(jìn)行思索，從而形成對(duì)方案和預(yù)后的感性認(rèn)識(shí)［3］。通過(guò)病例討論，還有助于實(shí)習(xí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不足、吸取教訓(xùn)、開(kāi)闊眼界，從而增強(qiáng)其分析和理解問(wèn)題的能力。最后，帶教老師應(yīng)根據(jù)討論情況給予適當(dāng)?shù)臍w納總結(jié)，以強(qiáng)化和鞏固實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)疾病的正確的理解，分析其疑點(diǎn)難點(diǎn)，讓其了解到自己觀點(diǎn)的錯(cuò)誤性和片面性，獲得正確合理的診斷思維程序，啟發(fā)并引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生采用正確的臨床思維方式解決病例討論過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不明白的問(wèn)題。

5 病歷書(shū)寫(xiě)

神經(jīng)外科疾病需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療，其病情急危，多數(shù)病例常需要進(jìn)行緊急處置，因此，其病例書(shū)寫(xiě)具有時(shí)間緊、內(nèi)容繁多、治療手段復(fù)雜等特點(diǎn)。病歷書(shū)寫(xiě)的基本功可有效地將實(shí)習(xí)醫(yī)生理論知識(shí)和實(shí)際臨床病例結(jié)合起來(lái)，有助于理論運(yùn)用于實(shí)踐。正規(guī)的的病歷書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練是培養(yǎng)一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師必不可少的訓(xùn)練，同時(shí)，病歷書(shū)寫(xiě)的技巧和技能也是臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生教學(xué)中不可忽視的內(nèi)容，在臨床實(shí)習(xí)應(yīng)進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練。

6 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

醫(yī)務(wù)工作與人的健康和生命關(guān)系密切，在臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教中，老師要以身作則，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生切實(shí)體會(huì)到作為醫(yī)師要以德為本，多為病患考慮、急病患所急、痛病患所痛，一切以病患為中心，不僅要做到堅(jiān)持 “醫(yī)者父母心”的服務(wù)理念，還要具備敏銳的臨床思維，對(duì)自己高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，努力做到精益求精［4］。將與病情無(wú)關(guān)的事情置于身后。只有對(duì)疾病進(jìn)行合理的診斷、治療以及全心全意服務(wù)于病患，才能無(wú)不愧于 “醫(yī)生”這個(gè)稱號(hào)。

綜上所述，神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)應(yīng)貫穿于疾病診治的始終，并注意理論聯(lián)系實(shí)際。在臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生帶教中，老師要以身作則，指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生尊重病患以及疾病的客觀發(fā)展規(guī)律，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力。

［1］范慧，徐援．醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中臨床思維的培養(yǎng)與提高［J］．中國(guó)病案，2012，13（3）：58-60．

［2］鄧娟，沈誠(chéng)，王延江，等．淺談實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維的培養(yǎng)［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（18）：2450-2451．

［3］李錦平，趙奇煌．培養(yǎng)本科學(xué)生神經(jīng)外科臨床思維能力的體會(huì)［J］．中國(guó)病案，2010，11（7）：52-53．

［4］馬景鑑．淺析神經(jīng)外科中的診療思路和思維方式［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)·臨床決策論壇版，2009，30（2）：1-2．

羌活——止風(fēng)寒濕痛之王

【歌訣】

風(fēng)寒濕痛羌活王，

一采盡痛足太陽(yáng)。

散寒祛風(fēng)勝濕剛，

清風(fēng)掉眩皆可嘗。

【釋義】羌活善于升散發(fā)表有較強(qiáng)的解表散寒，祛風(fēng)勝濕，止痛之功；又其善入足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，以除頭項(xiàng)肩背之痛見(jiàn)長(zhǎng)，故上半身風(fēng)寒濕痹、肩背肢節(jié)疼痛者尤為多用。

【藥解】羌活為傘形科植物羌活Notopterygium incisum Tncisum Ting ex H.Chang或?qū)捜~羌活Notopterygium forbesii Boiss．的干燥根莖及根。

性味歸經(jīng)：辛、苦，溫。歸膀胱、腎經(jīng)。

功效：解表散寒，祛風(fēng)勝濕，止痛。

主治：①用于風(fēng)寒感冒頭項(xiàng)強(qiáng)痛，風(fēng)寒感冒夾濕證。②用于上半身風(fēng)濕痹痛。

用法用量：煎服，3～9g。

各家論述：

1．《藥性論》：“治賊風(fēng)，失音不語(yǔ)，多癢血癩，手足不遂，口面喎邪，遍身頑痹?！?/p>

2．《珍珠囊》：“太陽(yáng)經(jīng)頭痛，去諸骨節(jié)疼痛?！?/p>

3．《本草品匯精要》：“主遍身百節(jié)疼痛，肌表八風(fēng)賊邪，除新舊風(fēng)濕，排腐肉疽瘡?！?/p>

【常用藥類】羌活與獨(dú)活均能解表祛風(fēng)，勝濕止痛，羌活性較燥烈，發(fā)散力強(qiáng)，常用于風(fēng)寒濕痹，痛在上半身者，治頭痛因于風(fēng)寒者；獨(dú)活性較緩和，發(fā)散力較羌活為弱，多用于風(fēng)寒濕痹在下半身者，治頭痛屬少陰者。蘄蛇祛內(nèi)外之風(fēng)邪，為截風(fēng)要藥，又能通經(jīng)絡(luò)，凡風(fēng)濕痹證無(wú)不宜之，尤善于治病深日久之風(fēng)濕頑痹。

【臨證應(yīng)用】羌活用于治療風(fēng)寒感冒夾濕證之頭項(xiàng)強(qiáng)痛，肢體酸痛，常與防風(fēng)、細(xì)辛、川芎等藥同用，如九味羌活湯；若風(fēng)濕在表，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，腰背酸痛，一身盡痛者，常配伍獨(dú)活、藁本、防風(fēng)等同用，如羌活勝濕湯；治療上半身風(fēng)寒濕痹、肩背肢節(jié)疼痛者，常與防風(fēng)、姜黃、當(dāng)歸等藥同用，如蠲痹湯。

——摘編自人民軍醫(yī)出版社 《臨證藥王歌訣》

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.18.072

1672-2779（2013）-18-0093-02

吳義紅

2013-07-28）