張乾坤 牛學(xué)恩

淺析內(nèi)燥致泄

張乾坤1牛學(xué)恩2*

（1河南省中醫(yī)學(xué)院2011級研究生，鄭州450016；2河南省中醫(yī)院消化科，鄭州450002）

泄瀉分為外感、內(nèi)傷兩大類，對于內(nèi)傷引起的泄瀉多以濕邪困土，腸道功能失司者為多，然對臟腑功能失調(diào)所致的內(nèi)燥而泄者，則鮮有論及，而臨證之中亦可見到土寒失潤，土燥不合，水寒冰潔，腎燥不合所引起的泄瀉。

泄瀉；內(nèi)燥；土燥；腎燥

泄瀉指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。歷代醫(yī)家將泄瀉分為外感、內(nèi)傷兩大類。對于內(nèi)傷引起的泄瀉，多認(rèn)為是由脾失健運，濕邪困土，腸道功能失司所致，與肝、腎密切相關(guān)，臨床治療也多以健脾、疏肝、溫腎入手。而對于臟腑功能失調(diào)所導(dǎo)致內(nèi)燥引起的泄瀉，則論之較少。內(nèi)燥為津液不足之證，由晚清石壽堂首次為 “內(nèi)燥”立論。有醫(yī)家認(rèn)為凡物潤則堅密無縫，燥則破淀有痕而泄。臨床中亦能見到不少由內(nèi)燥而致泄的患者，現(xiàn)就內(nèi)燥而致泄的病機(jī)闡述如下，以供廣大同仁探討。

1 土寒失潤 燥裂而瀉

脾土為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷，主升清。飲食水谷入于脾胃，脾氣健旺，則能運化水谷而為精微物質(zhì)，其清者上輸于肺，肺氣陳灑于五臟六腑，則五臟六腑而能滋養(yǎng)，《素問·經(jīng)脈別論》中曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。五臟六腑得以滋養(yǎng)，脾氣健旺，則燥不內(nèi)生。

李中梓 《醫(yī)學(xué)必讀》曰：“瀉皆成于濕”，因飲食失節(jié)，起居失常，而脾氣受損，則運化失職而濕邪內(nèi)生，濕困脾土，脾失健運而泄瀉。然濕為陰邪易困脾陽，脾陽被困則無力化濕，而濕邪愈盛。李中梓在 《醫(yī)宗必讀》中曰：“脾土強(qiáng)者，自能勝濕”。濕邪不祛，氣機(jī)運動易被阻滯，脾陽被困則無力氣化，氣化不足則脾陰不得滋養(yǎng)而內(nèi)燥生。李東垣曰：“氣少則津液不行”。氣不生津、氣不化津則津液虧虛而呈干涸之象，內(nèi)燥之證成矣。清·石壽堂 《醫(yī)原·百病提綱論》中曰 “陰陽互根，氣血同源，陽虛甚者陰亦必虛，釜無薪火，安望蒸變乎精微？氣虛甚者，血亦必虛，車無轆轤，安望汲引以灌溉？往往始也病濕，繼者濕又化燥”［1］。脾陽被困日久，而漸漸被耗則中焦土寒，遂成寒燥困于中焦之象。寒燥困于中焦，飲食水谷清者不升，反陷于下而發(fā)為泄瀉。然醫(yī)家往往認(rèn)為寒濕困于中焦，用藥又多以溫燥之品，脾陰被耗，而泄瀉不愈?；蛘唠m愈而不久又發(fā)，呈日久纏綿之勢。因此，筆者認(rèn)為往往泄瀉始于濕困中焦，而濕邪不祛，日久則為寒燥困于中焦，中焦之土失于濡潤，則燥裂有痕而為泄瀉。

2 土燥不合 滲漏而瀉

胃為倉稟之官，主受納與腐熟水谷，為氣血生成之海，為陽明燥土。胃與脾在飲食水谷的運化當(dāng)中，相互為用，相為表里。脾主為胃行其津液，飲食水谷入于脾胃，脾氣健旺，則氣化有源，而胃陰充足，胃陰充足則能腐化飲食。若脾失健運，則易胃火旺盛。胃為陽明燥土，本為多氣多血之腑，其火易動，喜心火相生，而惡君火相助，助則成火盛燎原之勢。火盛則易盼水來救，水者腎陰也，故陽明火盛易耗腎陰，而腎陰被劫，土中之陰自然不足，則土成燥裂之土，土燥不合。

胃火旺盛，則腐熟水谷失常，因此火非胃中得陰而安之，胃中實火，乃為邪火。故飲食難以腐熟，積于腸道。飲食積于腸道，而胃火又下迫大腸，使腸道津液不能固守而發(fā)為泄瀉。如 《傷寒論》第321條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”。張元素說：“夫土實則水清，謂水谷不相混，故自利清水而口干燥，此胃土實熱致”。尤在涇認(rèn)為：“土具沖和之德，乃為生物之本。沖和者不燥不濕，不冷不熱，乃能生化萬物，是以濕土宜燥，燥土宜潤，使歸于平也”。而胃土實熱，土失沖和之德，濕與土不能不離互濟(jì)，土運化失常，則陰精不能速生，胃火不易被降。胃火旺盛，脾陰被傷，土中之陰不足則土燥，燥勝則土干，干者土死，干為澀滯不通之疾。雖有水來灌溉，而土失涵養(yǎng)之德，無法下潛于土中，土地不得滋潤，反成泄瀉。誠如土地燥裂，水灌土地，必隨縫隙而滲漏于下，治則必峻下胃火，而存陰于內(nèi)，陰存則土自能平和。

3 水寒冰結(jié) 皸裂而瀉

腎主水，主司二便，為水火之臟，為五臟六腑之大主，五臟之陽氣非此不能發(fā)。腎為先天之本，一點腎陽內(nèi)寄其間，名曰坎中之陽，為人安身立命之根本，也是氣化之根本，其氣貴在以潛為用，腎陽潛于下則能立于下極而權(quán)在下位，腎水不寒，其與脾陽互相貫通，而行人一身之氣之流行，如此則脾陽才能運化水谷而成津液以滋養(yǎng)先天。許叔微在 《傷寒發(fā)微論》中曰 “命門之火，能生脾土”?！稄堩睬噌t(yī)案》曰：“脾胃之腐化，尤賴腎中這一點真陽蒸變，爐薪不熄，釜爨方成?！?/p>

而若素體陽虛，久病或久泄，或由勞損過度，下元虧損，或因年老體弱，腎陽不足均可導(dǎo)致腎陽虛衰。腎陽虛衰則脾陽亦衰，脾陽衰則土寒，中焦土寒則運化失常而水谷不分，無以化生而滋養(yǎng)先天。又中焦土寒土無以克水而下焦水旺，水旺則反來侮土，而中焦之土愈加濕寒，寒濕盛于中焦，中焦陽衰氣化無力日久則化為寒燥，土寒失潤，則燥裂而瀉。而腎主水，腎陽充足則水能氣化于下，而腎陽虛衰則水寒。腎水寒則腎失閉藏之能，不能禁錮于下，無力為胃守關(guān)則瀉。正如張景岳 《景岳全書·泄瀉》所云：“蓋腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽氣不足，則命門火衰而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當(dāng)則陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也”［2］。人身之陽氣始生于雞鳴至平旦之時，此時亦為陰氣始衰之時，而腎陽虛衰則陰氣將衰而未衰、陽氣當(dāng)至而未至，陰寒遂乘隙而動，夾寒水下泛腸間而瀉。故筆者認(rèn)為腎陽虛衰，脾陽失健，水寒土濕，人身氣化失常則水土不得滋養(yǎng)，而土運化與水閉藏之能皆損，則發(fā)為泄瀉。

4 腎燥不合 竅開而瀉

腎主蜇藏，收藏五臟六腑之精，為水臟，其性本潤，五臟六腑之陰氣非此不能滋。腎封藏之能正常，則陰精充盈，而腎陽亦化生有源，五臟得潤。腎陰陽平和，方能主司二便。若腎陰虧耗，陰精乏源則腎燥，腎燥腎封藏之能失職則泄?！洞娲纨S醫(yī)話稿》所言 “凡物潤則堅密無縫，燥則綻裂有痕，腎開竅于二陰，腎耗而燥，其竅開而不合，藁矣”。

若腎陰不足，則脾陰不得腎陰之資助，而導(dǎo)致脾陰虧虛，脾陰虧虛則不能與脾氣、脾陽協(xié)同司其運化之職，而脾失健運，脾失健運則先天失養(yǎng)，而腎陰不得充養(yǎng)。唐容川 《血證論》曰：“脾陽不足水谷固不化，脾陰不足水谷仍不化。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也”。另腎為水火之宅，腎陰腎陽互為根本，腎陰虧虛則腎陽生化無源，而致腎陽亦虛，不能行固攝之權(quán)，大便泄瀉。《醫(yī)貫砭·陰陽論》：“陰陽又各互為其根，陽根于陰，陰根于陽；無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”。久泄不止，而陰傷愈重，周而復(fù)始，互為因果，終成惡性循環(huán)。《紅爐點雪·卷二》曰：“泄瀉一癥，最多亡陰脫液之肇端”。故臨床治療上多以滋腎陰為主，使腎中水火得以相濟(jì)，而復(fù)使開闔之權(quán)，誠如趙養(yǎng)葵所言 “陰虛而腎不能可禁固之權(quán)者，峻補(bǔ)其腎而愈”。

以上可以看出，泄瀉的發(fā)生與臟腑功能的失調(diào)密切相關(guān)，雖然泄瀉與濕邪相關(guān)者居多，但是內(nèi)燥致泄者亦有之，臨證之中要重視陰陽之間的轉(zhuǎn)化，注重以平為期，方能把握陰陽之要。

［1］清·石壽棠．醫(yī)原［M］．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983：39．

［2］明·張景岳．景岳全書［M］．北京：中國人民大學(xué)出版社，1997：928．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.18.004

1672-2779（2013）-18-0006-02

蘇 玲

2013-07-21）

*通訊作者