任獻(xiàn)青 馮 剛 馬丙祥 翟文生 丁 櫻

中醫(yī)臨床型研究生病歷管理

任獻(xiàn)青 馮 剛*馬丙祥 翟文生 丁 櫻

（河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州450000）

臨床型研究生；病歷書(shū)寫(xiě)；病歷管理

病歷的書(shū)寫(xiě)，是住院醫(yī)師臨床工作中不可缺少的一項(xiàng)非常重要的日常工作。病歷的重要性是由于它真實(shí)地反映了某一個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、醫(yī)生的診療思路和方法，以及在病情發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)生對(duì)病情的認(rèn)識(shí)和探索。病歷不僅僅是一份醫(yī)療文書(shū)，而是記載了疾病固有的發(fā)展規(guī)律和醫(yī)生在臨床實(shí)踐中進(jìn)行探索的寶貴臨床資料，不僅僅為病人留下一份資料，更主要的是能為醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展提供基礎(chǔ)而真實(shí)的文本資料。同時(shí)，病歷的書(shū)寫(xiě)，能客觀反應(yīng)一個(gè)臨床大夫?qū)δ骋粋€(gè)疾病以及相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，反映其基本臨床技能操作的水平。臨床學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)就是為社會(huì)培養(yǎng)合格的高年資臨床大夫，達(dá)到這一目標(biāo)需要大量的工作，而病歷書(shū)寫(xiě)則是其中非常重要的一環(huán)。為了提高臨床型研究生的病歷書(shū)寫(xiě)水平，我學(xué)科在臨床型研究生實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)期間，嚴(yán)格管理病歷書(shū)寫(xiě)。具體方法如下。

1 提高臨床型研究生對(duì)病歷的認(rèn)識(shí)程度

1.1通過(guò)病歷書(shū)寫(xiě)能促進(jìn)臨床技能操作增長(zhǎng)病歷書(shū)寫(xiě)是初入臨床的實(shí)習(xí)醫(yī)師一項(xiàng)非常重要的基本功，也是臨床醫(yī)師醫(yī)療活動(dòng)中的一項(xiàng)基本工作。如何把一份病歷書(shū)寫(xiě)好，既需要研究生有著扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)水平，又需要研究生對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)和判斷。在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)通過(guò)認(rèn)真修改研究生完成的病歷，發(fā)現(xiàn)其書(shū)寫(xiě)病歷的各種問(wèn)題，以病歷作為出發(fā)點(diǎn)，能讓臨床型研究生很快熟悉和掌握所實(shí)習(xí)科室的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能操作。如在神經(jīng)專(zhuān)業(yè)病區(qū)輪轉(zhuǎn)時(shí)，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的查體，要比其他病區(qū)要求嚴(yán)格，要求臨床型研究生必須把完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體包括一般情況、12對(duì)顱神經(jīng)相關(guān)檢查、以及康復(fù)醫(yī)學(xué)中的徒手檢查項(xiàng)目如Vojta姿勢(shì)反射、肌張力肌力評(píng)級(jí)描述清楚。通過(guò)這種以書(shū)寫(xiě)病歷提高基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)方式，可以讓臨床型研究生熟悉神經(jīng)系統(tǒng)查體，同時(shí)通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)查體掌握神經(jīng)系統(tǒng)解剖，了解康復(fù)醫(yī)學(xué)的一些徒手檢查項(xiàng)目及其正常／異常所代表的臨床意義，這些臨床意義又能提示什么問(wèn)題等等。

1.2評(píng)選優(yōu)秀病歷臨床實(shí)習(xí)中，臨床型研究生要書(shū)寫(xiě)大量的病歷，為了更好地提高和促進(jìn)研究生認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷的興趣，我們定期對(duì)研究生書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行評(píng)比，評(píng)比的內(nèi)容包括主訴的精練與否，現(xiàn)病史采集是否完整，家族史既往史、個(gè)人史等是否確切完整，查體和專(zhuān)業(yè)查體是否準(zhǔn)確，術(shù)語(yǔ)是否得當(dāng)，診療措施是否正確完整，上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)是否記錄準(zhǔn)確，完成及時(shí)，條理是否清楚等。

2 病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施

2.1電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象嚴(yán)重自從我院實(shí)施電子病歷以來(lái)，電子病歷已代替了以往的手寫(xiě)病歷，減輕了臨床醫(yī)生的病歷書(shū)寫(xiě)壓力，帶來(lái)了極大的方便，節(jié)約了時(shí)間，提高了臨床工作效率，有利于臨床型研究生能有大量時(shí)間和精力學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論。但是，我們?cè)谂R床帶教過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)有一部分研究生為了完成病歷書(shū)寫(xiě)工作，對(duì)于病人的情況變化只是簡(jiǎn)單記錄，不做思考，或者僅僅復(fù)制類(lèi)似病歷的模板，失去了病歷書(shū)寫(xiě)中對(duì)病情分析的意義。而且對(duì)某些疾病的診療方案，通過(guò)書(shū)寫(xiě)可以掌握和熟記，但是由于只是簡(jiǎn)單復(fù)制粘貼，失去了這方面的過(guò)程，不利于掌握一些重要知識(shí)點(diǎn)。

處理辦法：上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)要求研究生脫離書(shū)面病歷匯報(bào)病史，同時(shí)總結(jié)病例特點(diǎn)，分析病人與某個(gè)疾病或某一類(lèi)疾病的異同點(diǎn)，出現(xiàn)某些情況后如何分析，以及對(duì)此類(lèi)病人應(yīng)該做哪些檢查、進(jìn)行哪些處理，處理的時(shí)候注意什么情況。如在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷中，其中診斷點(diǎn)比較多，如果單純靠粘貼復(fù)制，不能很好地掌握這些知識(shí)點(diǎn)，而通過(guò)這種匯報(bào)病史方式，有利于提高研究生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，從而改善和糾正研究生在復(fù)制粘貼電子病歷時(shí)的動(dòng)手不動(dòng)腦現(xiàn)象。除此之外，我學(xué)科還要求臨床型研究生每個(gè)月提交2份全部手寫(xiě)的大病例，以此增強(qiáng)研究生對(duì)病情的把握和認(rèn)識(shí)。

2.2重臨床處理輕病歷書(shū)寫(xiě)臨床帶教過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)很多研究生更熱衷于臨床技能操作，而對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)認(rèn)識(shí)程度低，而且視寫(xiě)病歷為負(fù)擔(dān)，認(rèn)識(shí)不到病歷書(shū)寫(xiě)對(duì)掌握基礎(chǔ)知識(shí)的促進(jìn)作用，造成書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，病程記錄不能突出重點(diǎn)，多個(gè)病例的辨證分析千人一面，對(duì)中醫(yī)藥治療的分析不到位，這些問(wèn)題不但影響原始病歷的真實(shí)可靠性，為之后的臨床科研造成不必要的麻煩，而且忽略了病歷作為一項(xiàng)重要醫(yī)療文件所具備的法律效力，為醫(yī)患糾紛埋下了隱患［1］。我們解決的方法是讓研究生完成一個(gè)臨床操作后把具體的操作步驟完整地記錄下來(lái)，同時(shí)和正規(guī)的操作步驟比較，比較之后再進(jìn)行臨床技能操作，再完整地記錄下來(lái)，如此通過(guò)幾次臨床技能操作和操作步驟詳細(xì)記錄，最后發(fā)現(xiàn)這種理論和實(shí)踐結(jié)合的效果要比單純由帶教老師指導(dǎo)取得的效果好。

2.3不能很好地貫徹上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)這方面的原因有很多種，其中主要有：①實(shí)習(xí)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)欠缺，對(duì)某些疾病的認(rèn)識(shí)不足，不能很好地理解上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)，不能把上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)綜合分析，形成一個(gè)條理性很強(qiáng)的查房記錄。②上級(jí)醫(yī)師查房不系統(tǒng)，不仔細(xì)，隨意性較強(qiáng)。上級(jí)醫(yī)生查房后說(shuō)病歷特點(diǎn)及相關(guān)意見(jiàn)時(shí)，對(duì)診斷治療方案等描述不系統(tǒng)，條理性差。解決的辦法是努力提高研究生專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高上級(jí)醫(yī)師自身查房和講課水平，尤其在研究生剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)，以便于研究生能正確理解上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、掌握疾病基本特點(diǎn)。

2.4加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師查閱病歷研究生在書(shū)寫(xiě)病歷后，由于對(duì)疾病特點(diǎn)掌握不完全，在病歷書(shū)寫(xiě)中不能完全正確描述某個(gè)疾病的臨床表現(xiàn)、治療轉(zhuǎn)歸等，書(shū)寫(xiě)病歷過(guò)程中不可避免地要出現(xiàn)遺漏、錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確之處，這就要求上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)研究生的病歷嚴(yán)格修改，對(duì)在院病歷定期修改，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出，以利于研究生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)修改，并且同時(shí)結(jié)合病情認(rèn)識(shí)疾病特點(diǎn)。

2.5重西醫(yī)輕中醫(yī)由于各種因素的影響，使臨床型研究生在學(xué)習(xí)時(shí)偏重于西醫(yī)，而對(duì)于中醫(yī)常有意無(wú)意地忽略或忽視。在這種情況下，需要具有深厚中醫(yī)理論基礎(chǔ)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師做到以身作則的示范作用，促進(jìn)研究生學(xué)習(xí)和運(yùn)用中醫(yī)的興趣，同時(shí)在臨床治療時(shí)要求研究生先行處方遣藥，再由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行修改，共同觀察中醫(yī)藥的療效，根據(jù)臨床療效促進(jìn)研究生學(xué)習(xí)和運(yùn)用中醫(yī)。

3 結(jié)論

病歷文書(shū)是醫(yī)務(wù)人員在臨床診療一線工作中對(duì)病人病情以及醫(yī)療工作過(guò)程的完整記錄和總結(jié)。它既是明確診斷、制定治療和預(yù)防方案的依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、完善教學(xué)內(nèi)容和開(kāi)展科研的重要資料，同時(shí)也是重要的法律文書(shū)［2］。作為以培養(yǎng)高年資醫(yī)師為目的的研究生教育，書(shū)寫(xiě)病歷是臨床型研究生臨床實(shí)習(xí)的重要一環(huán)。通過(guò)多種方法和途徑使研究生認(rèn)識(shí)到書(shū)寫(xiě)病歷的重要性、提高對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展及治療轉(zhuǎn)歸等方面的認(rèn)識(shí)，再通過(guò)上級(jí)醫(yī)師的工作，使臨床型研究生盡快適應(yīng)臨床、提高自身的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，從而培養(yǎng)合格的高年資中醫(yī)醫(yī)師。

［1］凌昌全．中醫(yī)電子病歷在臨床帶教中的作用解放軍醫(yī)院管理［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14（6）：443-444．

［2］顧國(guó)龍．電子病歷與中醫(yī)畢業(yè)實(shí)習(xí)生病案書(shū)寫(xiě)問(wèn)題芻議［J］．醫(yī)藥監(jiān)管，2011，8（27）：118-20．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.18.075

1672-2779（2013）-18-0098-02

吳義紅

2013-07-20）

* 通訊作者