趙婷秀，高 杉，李 琳，劉素香，于春泉，李先濤

（1.廣州中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，廣州 510006；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

1 概述

“中風病”相當于現(xiàn)代醫(yī)學的腦血管疾病，主要指缺血性和出血性腦卒中。據流行病學研究顯示缺血性腦卒中約占全部腦卒中發(fā)病率的60～80%[1]，其病理表現(xiàn)主要是由于腦局部動脈血流灌注減少或突然完全中斷，造成一定范圍內神經細胞、纖維、膠質以及血管等組織結構連續(xù)崩解破壞，出現(xiàn)一系列生化代謝失常、組織結構改變、生理功能喪失的病理過程。中醫(yī)藥治療中風病歷史悠久，隨著醫(yī)療技術的不斷進步，中醫(yī)藥治療中風病的機制得到了更多闡明，治療效果不斷提高[2]。

2 痰熱腑實證是中風病急性期的主要證候之一

中風病病因病機主要表現(xiàn)為風、火、痰、瘀、虛等方面。中風病急性發(fā)作主要因風邪所致氣血逆亂而誘發(fā)，一旦患者腦脈痹阻或血溢腦脈之外以后，風邪之象漸減，痰瘀火熱之象漸顯，痰熱阻滯，火熱內熾，消耗津液，胃腸燥結，腑氣不通就成為此時病機的主要矛盾。腑實證可見于胃、大腸、小腸、膀胱、三焦、膽六腑。朱丹溪《丹溪心法》曰：“多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也?！北孀C時以痰、熱為中心。痰熱留于體內，久而不去，致三焦不利，氣機不暢；氣機升降出入失常，積滯內結，腑氣不通為之實，形成痰熱腑實證候。痰熱腑實證有別于傳統(tǒng)中風證候類型，在臨床中已經成為中風病的基本證候[3]，研究揭示中風病急性期40～50%的患者出現(xiàn)痰熱腑實證候[4，5]，基本癥狀特征為便干便秘、苔黃膩、脈弦滑[6]。痰熱腑實證是中風病急性期的一個重要病理階段，是影響中風病的病情輕重淺深和預后轉歸的重要因素。

3 “化痰通腑法”是中風病急性期治療大法之一

運用“化痰通腑法”治療中風病急癥，是王永炎院士團隊總結并形成的中風病綜合診療方案中的重大貢獻[7]。遵循“臟病以腑為出路”的原則，中風病急性期如果及時運用通腑法，使腑氣通暢，氣血得以敷布，通痹達絡，從而促進半身不遂等癥狀的好轉，同時促使阻于胃腸的痰熱積滯得以清除，給邪以出路，濁邪不得上擾心神，阻斷氣血逆亂，疾病才有轉機?；低ǜ軙忱麡袡C，疏導蘊結之熱毒、痰濁，為內生之毒的消除打開了門戶[8]。

在化痰通腑法治療中風病急性期的指導下，臨床諸多學者進行檢索和驗證。如王新志教授[9]通過多次研究發(fā)現(xiàn)，中風病的發(fā)病在顱內，治理在胃腸，降低腹壓有助于降低顱內壓。痰熱腑實證中風病患者在半身不遂同時，常伴氣粗痰盛、大便干結和腹脹等癥狀，患者多因腦水腫、顱內壓增高而死亡?；低ǜɡ猛ɡ锕ハ拢壮樾?，上病下治的原理，通過排便降低腹壓，使腑氣通暢，氣血轉引而下，從而減輕腦水腫，降低顱內壓，促進大便中的有害物質排出，達到通腑泄熱，護腦排毒、醒腦開竅的目的。劉淑霞等人[10]運用黃竹清腦顆粒聯(lián)合西藥治療中風病，通過健脾燥濕化痰使患者的脾胃健運，水谷運化正常，祛除濕邪，消已生之痰。通過清熱通便使積滯、郁熱隨大便排出；通過養(yǎng)血活血使營血暢通、祛瘀血，痰消瘀祛熱清，腑實癥不會出現(xiàn)。三焦氣機通暢，脾胃運化正常，氣血化源充足，五臟六腑充分濡養(yǎng)，臟腑功能正常發(fā)揮，從而達到預防痰熱腑實證的作用。李長聰?shù)热薣11]應用化痰通腑法治療中風病，證實通過清除阻于胃腸的痰熱積滯，使?jié)嵝安簧蠑_心神，阻斷氣血逆亂；使腑氣通暢，氣血得以敷布，通痹活絡，促進疾病向愈發(fā)展；急下存陰，以防毒熱傷陰而呈陰竭于內，陽脫于外之勢。痰熱去則陰液存，濁毒清則神自明。

4 中風病痰熱腑實證候機制研究

4.1 細胞內鈣超載 生理狀態(tài)下，鈣離子作為細胞內信使，參與了所有外來信號調控細胞功能的信號傳導功能，也是細胞內代謝活力的重要因素。細胞的正常功能有賴于細胞內、外鈣離子濃度維持在一定的比例，當腦細胞缺血時，大量鈣離子內流，導致鈣離子超載，引起并加重腦缺血損傷。鈣超載是諸多原因引起的細胞損害的“最后共同通路”，而許多減輕缺血性腦損傷的治療策略都直接或間接地以胞內鈣超載為主要作用目標。

張茹等人研究提示葛根素可能是通過減輕鈣超載從而挽救半暗帶，小腦梗死體積，發(fā)揮神經保護作用的[12]。實驗結果證明丹酚酸B對缺糖缺氧損傷的原代培養(yǎng)皮質神經元起到保護作用，是通過抑制神經細胞內鈣離子超載，穩(wěn)定線粒體膜電位以及降低細胞凋亡率實現(xiàn)的[13]。黃連解毒湯有效部位對低糖低氧處理所致神經細胞鈣超載有明顯的抑制作用。從而減輕腦缺血造成的損傷，發(fā)揮腦保護作用[14]。中風星蔞通腑膠囊對大鼠急性腦缺血/再灌注引起的腦組織水腫和神經細胞等病變，有明顯的改善作用，其作用機制可能是降低缺血/再灌注后腦組織鈣離子的含量，減輕鈣離子的細胞毒作用[8]。如何減輕鈣超載，中和過多的鈣離子內流是改善腦缺血關鍵的問題。

4.2 炎癥反應 “痰瘀”反映了機體代謝廢物的蓄積、動脈硬化、血栓形成等疾病本質，同時也可以和炎癥分子的聚集、表達，神經毒性及損傷相對應[2]。王永炎院士提出了“毒損腦絡”的理論，認為“毒”涵蓋了熱火痰瘀所對應的“炎癥反應”[15]。

中性粒細胞的黏附和聚積在腦缺血再灌注損傷中起著重要的作用。白細胞與腦血管內皮細胞的黏附是其發(fā)揮病理效應的前提條件。正常情況下，中性粒細胞與內皮細胞表面黏附分子的親和力較弱。腦缺血時，血管內皮細胞及白細胞（主要是中性粒細胞）被病變組織產生的大量炎性介質激活，內皮細胞和白細胞表面的粘附分子數(shù)量及功能均顯著上調，細胞的黏附性加強，同時缺血區(qū)的灌注壓力明顯下降，導致白細胞更容易牢固地黏附于血管內皮細胞的表面，引起機械性堵塞微循環(huán)通路；同時，激活的白細胞釋放大量的毒性氧自由基和蛋白水解酶，增加血管壁通透性，造成組織水腫和損傷。進入組織中的白細胞繼續(xù)釋放上述毒性物質，破壞幸存的正常神經元和神經膠質細胞，進一步加重神經組織的損傷。白細胞釋放的炎癥介質和細胞因子，還可以吸引血管中更多的白細胞進入組織，造成惡性循環(huán)，組織嚴重破壞。急性腦梗死患者的臨床預后與腦缺血區(qū)的白細胞數(shù)量有關，白細胞數(shù)量多者神經功能缺損嚴重，消除動物體內白細胞能夠減輕缺血性腦損傷[16]。

中性粒細胞的存活時間延長也是缺血再灌注期間急性炎癥損傷患者的重要的特征之一。白細胞的數(shù)量與中風病的發(fā)生率之間有很好的相關性。凋亡的中性粒細胞細胞膜完整，被巨噬細胞吞噬后，不釋放其毒性細胞內容物，白細胞產生的炎癥介質的能力大大減弱[17]，這就減少了炎細胞向炎癥病灶的聚集，使炎癥病灶局限化，減輕組織細胞的進一步損傷。誘導細胞凋亡是機體清除具有潛在損害活性的中性粒細胞有效的調節(jié)機制[18]。

胡躍強等人[19]在對中風病患者血清中性粒細胞凋亡率的研究中發(fā)現(xiàn)，患者72 h內血清中性粒細胞的凋亡率顯著低于健康對照組；組間72 h內與第7天比，第7天和第14天比的組內比較，中性粒細胞的凋亡率呈進行性降低趨勢。結果提示急性中風病患者的中性粒細胞凋亡受到抑制。中性粒細胞參與了中風急性期的病理生理過程，循環(huán)血液中的白細胞（特別是中性粒細胞）數(shù)量增加并向梗死區(qū)浸潤，易黏附在毛細血管內皮細胞，形成微血管栓子。激活的中性粒細胞釋放大量氧自由基和炎癥介質，有細胞毒性，進一步引起神經元的損傷。中性粒細胞凋亡率可以作為中風病患者輕重緩急、辨證分型和預后判斷的參考指標之一，提示我們可以通過誘導中性粒細胞的凋亡，減少中性粒細胞的浸潤，進而減輕中風病的進展。

4.3 血漿膽囊收縮素（CCK）的水平變化 CCK是一種典型的腦腸肽，它是中樞神經系統(tǒng)中含量最高的神經遞質之一，廣泛存在于人和動物的中樞神經系統(tǒng)和胃腸道內。中風病急性期痰熱腑實證的形成與腦腸肽等多種因素關系密切[20]，研究發(fā)現(xiàn)，化痰通腑法治療中風病急性期可以改善腦腸肽對胃腸道的調節(jié)功能，促使血管活性肽、P物質、胃動素等物質的釋放量增加，促進胃腸道的運動，有助于清除氨類、吲哚等腸道有害物質。腦血管病的患者血漿CCK濃度在急性期顯著升高，在恢復期則有所下降，仍高于正常水平[21]。

劉紅敏等人[22]用膠原酶腦內注射配合大鼠自體糞便灌胃的方法復制模型，放免法檢測中風病痰熱腑實證動物模型大鼠血漿CCK水平，模型組大鼠的腦組織內含水量和血漿CCK水平明顯高于單純腦出血模型組（P＜0.01），以通腑化痰法治療該模型大鼠，結果腦組織含水量和血漿CCK水平明顯低于痰熱腑實證模型組和單純腦出血模型組（P＜0.01)，膠原酶腦內注射配合大鼠自體糞便灌胃的方法復制的中風病痰熱腑實證大鼠模型血漿CCK水平明顯高于單純腦出血模型組，治療后血漿CCK水平明顯降低，實驗結果進一步提示急性中風病痰熱腑實證的形成與血漿CCK水平呈正相關。

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，中風發(fā)病后，患者的胃腸蠕動減慢，腸內容物積留過久，體內毒素蓄積，同時又經過脫水、降顱壓等治療，腸液分泌減少，腸內容物水分吸收增加，導致大便秘結，進一步加重神經系統(tǒng)功能障礙，這與傳統(tǒng)醫(yī)學的認識相一致[23-25]。

化痰通腑法治療中風病的急性期，通過改善中風病患者的新陳代謝，增加胃腸道蠕動，排除體內毒素，降低顱內壓，減輕腦水腫，改善腦循環(huán)，保護腦組織，使患者較安全地度過急性期，降低患者的病死率和致殘率，為患者的及時康復爭取有效時間具有重要意義。

[1]中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科志，2010，43（2）：146-153.

[2]張善舉，韓冠先，李瑞垣.中風病(腦梗死)急性期中醫(yī)藥療法的運用及效益研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22(1):3-5.

[3]張聰，高穎.《中風病辨證診斷標準》應用現(xiàn)狀存在問題及對策[J].天津中醫(yī)藥，2007，24（1）：12-14.

[4]李先濤，于春泉，王泓午.中風病先兆證臨床特征表現(xiàn)文獻系統(tǒng)評價[J].天津中醫(yī)藥，2013，30（2）：115-118.

[5]鄒憶懷.王永炎教授運用化痰通腑治療急性期中風的經驗探討[J].北京中醫(yī)藥大學學報，1999，22(4):68-69.

[6]趙振武，謝穎楨，曹克剛.化痰通腑法在中風病急性期的應用[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2009，11(12):57-59.

[7]謝穎楨，鄒憶懷，孫立滿.運用化痰通腑法治療中風病的體會[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2010，16(3):221-222.

[8]李澎濤，王永炎，黃啟福.“毒損腦絡”病機假說的形成及其理論與實踐意義[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2001，24(1):1.

[9]王新志，李燕梅，劉向哲，等.中風星蔞通腑膠囊治療急性缺血性中風 120 例[J].中醫(yī)藥學刊，2002，20（2）:153-154.

[10]劉淑霞，張永前，郭王斌，等.黃竹清腦顆粒聯(lián)合西藥治療缺血性中風病痰熱腑實證臨床研究[J].湖北中醫(yī)藥大學學報，2012，14（5）：48-49.

[11]李長聰.通腑化痰活血醒腦湯治療痰熱腑實證中風病中臟腑的臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥，2009，(28)9:728-729.

[12]張 茹，郭荷娜，吳海琴，等.葛根素對大鼠局灶性腦缺血后鈣超載的保護作用[J].南方醫(yī)科大學學報，2010，30（6）:1268-1271.

[13]汪 蕓，蔣玉鳳，黃啟福.丹酚酸B對大鼠皮層神經元缺糖缺氧損傷的影響[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2008，31（3）：180-183

[14]吳 彥，孫建寧，石任兵，等.黃連解毒湯有效部位對神經細胞內鈣超載的作用及機制分析[J].中國中醫(yī)藥雜志，2010，35（16）：2166-2170.

[15]常富業(yè)，王永炎.中風病毒邪論[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2004，27(1):3.

[16]吳偉康，徐志偉.中西醫(yī)結合病理生理學[M].北京：科學出版社，2003.

[17]Lucas M，Stuart LM，Savill J，et a1.Apoptotic cells and innate immune stimuli combine to regulate macrophage cytokine secretion[J].J Im-munol，2003，171(5):2610-2615.

[18]Chilvers ER，Cadwallader KA，Reed BJ，et a1.The function and fate of neutrophils at the inflamed site；prospects for therapeutic intervention[J].JR Cell physicians Lond，2000，34(1):68-74.

[19]胡躍強，劉 泰，祝美珍，等.中風急性期辨證分型與中性粒細胞凋亡的關系研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2009，36（6）：875-877.

[20]華 榮，孫景波，黃培新.中風始發(fā)態(tài)證候與血漿腦腸肽的相關性[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2005，15(3):25.

[21]孫 麗，李清美，于光軍，等.急性腦血管病患者血漿膽囊收縮素的變化及其臨床意義 [J].中華神經科雜志，1999，32（5）：318-319.

[22]劉紅敏，華 榮，林松俊.中風病痰熱腑實證大鼠模型血漿CCK水平變化[J].河南中醫(yī)學院學報，2006，21（4）：11-13.

[23]申鵬飛.石學敏教授針刺治療高血壓病的臨床經驗淺析[J].天津中醫(yī)藥，2011，28（6）：443-444.

[24]張智龍.張伯禮教授治療高血壓病經驗[J].天津中醫(yī)藥，2008，25（2）：4-5.

[25]田曉芳，石學敏.石學敏院士治療癔癥性癱瘓1例[J].天津中醫(yī)藥，2012，29（2）：183.