王 玲綜述，鄒 丹審校（第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 400038）

近年來，隨著生活方式的改變，糖尿病發(fā)病趨勢升高并呈現(xiàn)年輕化，尤其在準母親的人群中，糖尿病越來越常見。不少孕婦吃得多且精，而且活動少，這是妊娠期患糖尿病的重要原因。妊娠可促使隱性糖尿病變，妊娠糖尿病血管硬化癥狀為顯性，在妊娠期，體內(nèi)拮抗胰島素的激素水平增高，內(nèi)分泌變化都會對糖代謝產(chǎn)生一系列影響，尤其當孕婦胰島功能儲備不足或胰島素分泌降低時，將會發(fā)生妊娠糖尿病。

1 妊娠期糖尿病的定義及常見癥狀

妊娠期糖尿病是糖尿病的一種特殊類型，指確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有各種程度的糖耐量減低或明顯的糖尿病，不論是否需用胰島素或僅使用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認為是妊娠糖尿病[1]。即懷孕前未患糖尿病，而在懷孕期間才出現(xiàn)高血糖的現(xiàn)象，其發(fā)生率約為1%～3%。妊娠糖尿病系高危妊娠，嚴重危害母子健康。

妊娠期糖尿病的典型癥狀主要表現(xiàn)為三多一少，即多飲、多食、多尿，體質(zhì)量不增或增加與孕周不相符合。然而在臨床護理中發(fā)現(xiàn)，還有一部分孕婦，不出現(xiàn)三多一少的典型癥狀，而是表現(xiàn)為特別乏力、勞累、皮膚瘙癢，有的以真菌性陰道炎為首發(fā)癥狀，因為糖尿病的患者，血液中的糖分含量高，使陰道及外陰部位的環(huán)境利于真菌生長繁殖，易誘發(fā)真菌性陰道炎。

2 妊娠期糖尿病的影響

妊娠期糖尿病的危害比較大，主要包括對胎兒、嬰兒和母親的影響，廣大醫(yī)務(wù)人員需特別注意。

2.1 對胎兒和嬰兒的影響 由于妊娠期母體糖分含量過高，容易導(dǎo)致胎兒和嬰兒出現(xiàn)以下問題：（1）畸胎兒發(fā)生率增高；（2）巨大胎兒發(fā)生率增高；（3）胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及低體質(zhì)量兒增多；（4）胎兒紅細胞增多癥增多；（5）新生兒高膽紅素血癥增多；（6）易并發(fā)新生兒低血糖；（7）新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率增加；（8）胎兒及新生兒病死率增高。

2.2 對母親的影響 與此同時，妊娠糖尿病對母親也會帶來較大的危害，影響母親的身體健康：（1）糖尿病孕婦并發(fā)高血壓的發(fā)病率是正常孕婦的4～8倍[2]，易發(fā)生妊娠子癇；（2）伴有嚴重的血管病變，影響胎盤供血，導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)及孕婦腦血管意外發(fā)生率增高；（3）血液中白細胞功能下降，如白細胞的趨化作用、吞噬殺菌作用降低，使抵抗力下降，易致呼吸道、泌尿生殖系和真菌感染，嚴重者可發(fā)生敗血癥，感染性酮癥酸中毒，危及生命；（4）糖尿病孕婦羊水增多明顯，易致胎膜早破、早產(chǎn)、死胎；（5）糖尿病孕婦的巨大兒明顯增多，導(dǎo)致分娩困難，使發(fā)生難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血的概率增多，糖尿病孕婦的胎兒發(fā)生先天畸形的概率比一般孕婦高2～3倍[3]；（6）糖尿病孕婦胰島素水平低，導(dǎo)致產(chǎn)后子宮收縮不良，產(chǎn)后出血。

3 妊娠期糖尿病的控制

孕婦一旦患上糖尿病，必須采取有效的方法進行控制，否則將會給自己和胎兒帶來很多不利結(jié)果。目前比較常見的控制妊娠期糖尿病的方法有以下3種。

3.1 飲食調(diào)節(jié) 如果在妊娠期并發(fā)糖尿病，必須對飲食進行及時調(diào)整，嚴格控制對該病可能會產(chǎn)生不利影響的各種飲食。最為理想的是通過飲食控制使孕婦既應(yīng)對日常生活又無饑餓感，病情也得到控制。在護理過程中需要把握7個飲食原則：（1）合理控制總熱量攝入。對于妊娠糖尿病患者而言，這是一條非常重要的飲食原則，有條件可以由營養(yǎng)師制定食譜。妊娠初期不需要特別增加熱量，妊娠中、后期每天控制在1 800～2 200千卡為宜，也可以每天每公斤體質(zhì)量按25～35千卡計算[4]。肥胖孕婦在妊娠期不宜減體質(zhì)量，避免母體內(nèi)的酮體增加，對胎兒造成不良影響，但總熱量攝取不宜過多，以保證正常體質(zhì)量增長為宜；體質(zhì)量較輕或體質(zhì)虛弱的孕婦，應(yīng)該供給足夠的熱量，并根據(jù)血糖、尿糖等隨時調(diào)整飲食。（2）保持少量多餐的進食方式。為維持血糖水平平穩(wěn)，避免酮癥酸中毒發(fā)生，餐次分配非常重要。每天最好分三大餐和三小餐，特別要避免晚餐與隔天早餐時間相距過久，適宜的做法是在睡前補充一些點心。（3）嚴格控制易被體內(nèi)吸收的單糖。應(yīng)該嚴格控制容易被體內(nèi)吸收的單糖，如蔗糖、砂糖、果糖、葡萄糖、冰糖、蜂蜜、麥芽糖及含糖飲料、甜食等。要盡量選擇纖維含量較高的主食，如以糙米或五谷飯取代白米飯，選用全谷類面包或饅頭等，同時與一些根莖類蔬菜混合食用，如土豆、芋頭、山藥等，這樣更有利于控制血糖。由于妊娠期糖尿病孕婦早晨的血糖值較高，所以早餐食物的淀粉含量必須要少一些。（4）保證蛋白質(zhì)攝取量。妊娠糖尿病患者的蛋白質(zhì)分解增加，氮丟失得太多，容易發(fā)生氮的負平衡。因此，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)該較正常孕婦增多，每天攝入以100～110g為宜[5]，如雞蛋、牛奶、深紅色肉類、魚類及豆?jié){、豆腐等黃豆制品，其中動物蛋白質(zhì)占1/3。每天最好喝2杯牛奶，以獲得足夠鈣質(zhì)，但切不可以把牛奶當水喝，這樣容易使血糖過高。（5）控制油脂類食物的攝入。脂肪攝入量每公斤體質(zhì)量要小于1g，同時還應(yīng)該控制飽和脂肪酸的攝入量。烹調(diào)用油以植物油為主，少吃油炸、油煎、油酥及肉皮、肥肉等?？梢栽黾痈晒愂澄锏臄z入量，也可以為身體提供較多的植物油。（6）多攝取纖維含量高的食物。研究表明，膳食纖維具有良好的降低血糖作用。蔬菜、水果、海藻和豆類等富含膳食纖維，可以延長食物在胃腸道的排空時間，減輕饑餓感，水果中的果膠能夠延緩葡萄糖吸收，使飯后血糖及血清胰島素水平下降。因此，在可攝取的范圍內(nèi)，多攝取高纖維食物，如以糙米或五谷米飯取代白米飯，增加蔬菜和新鮮水果，但不要喝果汁等，也不可無限量地吃水果。（7）多攝取維生素含量高的食物。維生素尤其是維生素B1、B2和尼克酸，在糖代謝中起重要作用，因此要注意攝取富含維生素的食物[6－7]。

3.2 運動療法 通過適度運動，可以增加孕婦身體對胰島素的敏感性，促進葡萄糖利用，降低游離脂肪酸。只要身體和天氣允許，最好每天出去散步。散步時要盡量避開有坡度或臺階的地方，特別是在妊娠晚期，以免摔倒。也不要去鬧市散步，這些地方空氣中的汽車尾氣含量很高，過多吸入不利于胎兒的大腦發(fā)育。散步一開始時步子最好放慢些，大約走1公里左右。每周3次，逐漸增加距離。如果天氣太熱，出去散步要注意避開10：00～15：00。

3.3 藥物療法 對于1型（也稱為青年發(fā)病型糖尿?。┗?型糖尿?。ㄒ卜Q為成人發(fā)病型糖尿病）應(yīng)用胰島素是必要的。妊娠糖尿病如果以空腹血糖高為主，或診斷出妊娠糖尿病的孕周過早或過晚，或飲食療法1～2周后仍然達不到理想水平，都需要用胰島素[8－9]。因為，過分地保守治療會使血糖不能及時達到理想水平，這將會對胎兒產(chǎn)生不良的影響。

常用的是人工基因重組胰島素，其中有正規(guī)胰島素（短效）、中效和長效胰島素。通?？崭寡歉呖上仁褂弥行б葝u素，然后，在三餐前使用短效胰島素皮下注射，調(diào)節(jié)餐后2h血糖。劑量可據(jù)測定的血糖高低而決定個體的劑量，并從低劑量開始，逐漸增加劑量。待血糖控制正常后，仍然應(yīng)該定期監(jiān)測，必要時進行劑量調(diào)整。需要指出的是，有時試圖將血糖控制得理想時，但卻發(fā)生了低血糖。因此，要注意觀察孕婦的癥狀，并進行尿酮體監(jiān)測。

分娩后由于胎盤排出，胰島素抵抗因素被消除，血糖很快恢復(fù)正常。僅有極少數(shù)人分娩后仍需要胰島素治療。這時，使用劑量應(yīng)該是產(chǎn)前用量的1/2～1/3[10]。

4 妊娠期糖尿病的護理方法

妊娠糖尿病的護理方法多種多樣，各個醫(yī)療體系的突出重點不同，但比較常見的護理方法有以下幾種。

4.1 加強血糖監(jiān)測 大部分妊娠糖尿病患者在分娩后糖耐量可恢復(fù)正常。但分娩后一部分患者持續(xù)高血糖、尿糖及糖耐量減低，有可能發(fā)展為糖尿病患者。產(chǎn)后由于胎盤的娩出，以及全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)到非妊娠水平，使用胰島素的需要量相應(yīng)減少，若不及時調(diào)整用量，極易產(chǎn)生低血糖，故需協(xié)助監(jiān)測血糖和尿糖的變化。

4.2 對產(chǎn)婦的飲食進行指導(dǎo) 飲食要多樣，一天所攝入的卡路里和碳水化合物要均勻分配，確保正餐和零食的比例合理，不論糖尿病屬何種類型和病情輕重或有無并發(fā)癥，是否在使用胰島素治療，都應(yīng)嚴格執(zhí)行和長期堅持飲食控制。飲食療法的原則：平衡膳食，保證營養(yǎng)需求，定時定量，少量多餐，注意熱量需求。選擇膳食纖維高的食物，少吃含糖的飲料及甜食，蛋白質(zhì)要適量[11－12]。

4.3 謹防新生兒血糖過低 葡萄糖易通過胎盤而胰島素不能通過胎盤，當孕婦血糖升高時，胎兒的胰島素分泌增強。胎兒分娩后，新生兒體內(nèi)胰島素水平高而肝糖原產(chǎn)生不足，故在出生后48h內(nèi)易發(fā)生低血糖。所以出生后1h內(nèi)應(yīng)喂服10%葡萄糖液10mL，1～2h后再重復(fù)[13－14]；此外還要注意低血鈣的可能，24h內(nèi)常規(guī)每2～3h喂奶一次。新生兒宜放在保溫箱內(nèi)。

4.4 加強教育，鼓勵患者自我護理 要引導(dǎo)產(chǎn)婦合理控制飲食，調(diào)整食物結(jié)構(gòu)。生活要有規(guī)律，多參加積極有益的活動，控制體質(zhì)量，有助于延緩糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生。加強隨訪及指導(dǎo)，要學會自行檢驗：出現(xiàn)頭暈、惡心及心悸時，要區(qū)別低血糖還是高血糖，是吃糖還是不吃糖，此時用尿糖試紙檢查尿液，便可對癥治療。還可用酮體粉檢查酮體，注意適當掌握運動的時間、強度、個體及安全，避免在空腹和胰島素計量過大的情況下運動，運動方式有散步、孕婦操等。加強胎兒心臟監(jiān)測，建立良好的護患關(guān)系，指導(dǎo)家屬給予更多的生活照顧及心理支持，保持穩(wěn)定的情緒，以積極樂觀的心態(tài)面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病、順利分娩的信心[15－16]。

5 護理小結(jié)

雖然臨床表現(xiàn)出的妊娠糖尿病較多，不論在懷孕時還是懷孕后發(fā)生，只要被控制住，對于胎兒和母體都是沒有危險的。如果母體血糖過高，這會通過胎盤進入胎兒周圍的環(huán)境中，對于母體和胎兒均有潛在危險。對于妊娠糖尿病不進行控制的孕婦，會有生出巨大胎兒的風險，也會發(fā)展成孕期高血壓。

通過良好的醫(yī)療條件及個人護理，世上所有孕期糖尿病的潛在危險都能通過控制血糖水平而消除。只要遵循醫(yī)生的建議，糖尿病母親和胎兒及嬰兒也有與其他母子一樣的機會。即使監(jiān)測時您的血糖已達到警戒水平，做治療總比等著變得更糟要好。

良好飲食、控制體質(zhì)量及有規(guī)律的鍛煉能減少發(fā)病危險。肥胖孕婦鍛煉可以減少妊娠糖尿病的發(fā)病率。

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