王建新，孫長(zhǎng)江（南通大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，江蘇南通 226001）

2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)建議將肌鈣蛋白I（cTnI）作為檢出心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Reichlin等[1]研究認(rèn)為超敏cT－nI在急性心肌梗死（AMI）早期診斷中起重要作用。對(duì)AMI患者而言，迅速作出診斷是挽救其生命的重要因素。國(guó)內(nèi)外資料研究表明，cTnI在急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)度分層、估計(jì)心肌梗死面積、監(jiān)測(cè)溶栓后再灌注、監(jiān)測(cè)心肌再梗死和預(yù)后判斷中發(fā)揮著重要作用。目前許多醫(yī)院已經(jīng)把定量cTnI列為急診項(xiàng)目。報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）是衡量臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，也是影響患者和臨床滿意度的重要因素。曾蓉等[2]建議實(shí)驗(yàn)室設(shè)定合適的TAT 目標(biāo)值，為患者贏取更多的搶救時(shí)間。cTnI的TAT對(duì)于心肌損傷患者的及時(shí)診斷和治療非常重要，TAT延長(zhǎng)，不利于臨床快速診斷、危險(xiǎn)分層和及時(shí)制訂治療決策，但現(xiàn)有儀器系統(tǒng)已無(wú)法縮短檢測(cè)時(shí)間。因此，從工作檢測(cè)流程研究縮短cTnI的TAT是一個(gè)需迫切解決的臨床問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 用本院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)2012年6月門急診患者cTnI的TAT＞1h的標(biāo)本，回顧性調(diào)查、分析其延長(zhǎng)原因。

1.2 方法 本院cTnI工作檢測(cè)流程為開申請(qǐng)單、繳費(fèi)、標(biāo)本采集、標(biāo)本運(yùn)輸、檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室（樣本分析前處理、標(biāo)本分析、結(jié)果審核）、取報(bào)告單及申請(qǐng)醫(yī)生獲得報(bào)告結(jié)果。門急診標(biāo)本檢測(cè)地點(diǎn)均在急診化驗(yàn)室，急診采血處離急診化驗(yàn)室30m，門診采血處離急診化驗(yàn)室200m。參照美國(guó)病理協(xié)會(huì)Probes程序，患者標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間為醫(yī)生申請(qǐng)開始到最后獲取報(bào)告信息的時(shí)間。

1.3 檢測(cè)樣本 按真空采血程序采集靜脈3.0mL注入含有肝素的抗凝管，4 000r/min離心10min，取血漿檢測(cè)。所有檢測(cè)標(biāo)本均采用強(qiáng)生Vitros 5600全自動(dòng)生化免疫分析系統(tǒng)，試劑為原裝進(jìn)口產(chǎn)品，操作方法見儀器操作說(shuō)明書。檢測(cè)時(shí)間為18min。

2 結(jié) 果

隨機(jī)研究298例門急診病例，其中有63例cTnI的TAT超過(guò)1h，進(jìn)一步調(diào)查分析63例cTnI的TAT延長(zhǎng)原因分別是由于患者未及時(shí)繳費(fèi)、繳費(fèi)排隊(duì)17例（20.6%），周一、周二采血排隊(duì)等候12例（19.0%），樣本未及時(shí)送到實(shí)驗(yàn)室12例（19.0%），收到樣本后沒有及時(shí)處理標(biāo)本9例（14.3%），儀器故障5例（7.9%），疑難檢測(cè)1例（1.6%），沒有及時(shí)上機(jī)檢測(cè)、報(bào)告不及時(shí)審核3例（4.8%），未及時(shí)取報(bào)告4例（6.3%）。

3 討 論

cTnI是心肌損傷最特異、最敏感的血清標(biāo)志物之一。由于它具有組織特異性、診斷快速、早期出現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床診斷。臨床醫(yī)生希望在第一時(shí)間內(nèi)得到cTnI報(bào)告。Novis等[3]調(diào)查75%的醫(yī)生認(rèn)為cTnI發(fā)放報(bào)告的TAT目標(biāo)值應(yīng)該定在60min，急診心肌損傷標(biāo)志物的TAT應(yīng)在45min以內(nèi)，而82%的實(shí)驗(yàn)室則認(rèn)為從下醫(yī)囑到發(fā)放報(bào)告的TAT目標(biāo)值應(yīng)該定在60min。孫長(zhǎng)江[4]和陳孝紅等[5]研究認(rèn)為血漿標(biāo)本由于不需考慮凝血時(shí)間問(wèn)題，顯著縮短分析前時(shí)間。綜合以上考慮，本文初步研究時(shí)將TAT目標(biāo)值定為60min。

檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室TAT不合格原因收到樣本后沒有及時(shí)處理標(biāo)本占14.3%，儀器故障占9.5%，沒有及時(shí)上機(jī)檢測(cè)報(bào)告不及時(shí)審核占4.8%，合計(jì)不符合率28.6%（18/63）。檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室外因素患者未及時(shí)繳費(fèi)、繳費(fèi)排隊(duì)占27%，周一、二采血排隊(duì)等候占19.0%，標(biāo)本未及時(shí)送到實(shí)驗(yàn)室占19.0%，未及時(shí)取報(bào)告占6.3%，合計(jì)不符合率為71.4%（45/63）。

對(duì)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室調(diào)查研究顯示，TAT延長(zhǎng)主要原因是儀器故障、工作忙、部分檢驗(yàn)人員未能統(tǒng)籌安排工作、未對(duì)異常標(biāo)本結(jié)果復(fù)核。針對(duì)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室原因應(yīng)優(yōu)化流程或改進(jìn)工作模式。采取一系列措施，優(yōu)先處理cTnI樣本；對(duì)操作人員進(jìn)行上機(jī)前培訓(xùn)減少故障發(fā)生；做好試劑準(zhǔn)備；儀器保養(yǎng)放在深夜；對(duì)異常結(jié)果采用多種靈活方式復(fù)核，如報(bào)cTnI結(jié)果時(shí)了解患者其他信息（如癥狀、心電圖、心超等）。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)回顧患者結(jié)果，若儀器正常，復(fù)查結(jié)果仍高而結(jié)果臨床不符，用另一種方法復(fù)核，如定性法；也可以分析血清中的天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶來(lái)協(xié)助鑒別。

檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室外原因主要是收費(fèi)、采血排隊(duì)等候、樣本運(yùn)輸以及患者等。對(duì)醫(yī)院收費(fèi)處、中心抽血處通過(guò)協(xié)商，采取一系列便民措施，如開辟專門通道，減少此類患者排隊(duì)等候的時(shí)間，對(duì)工勤人員、護(hù)士宣教cTnI在臨床診斷中的重要性，建立嚴(yán)格監(jiān)督機(jī)制，最后，醫(yī)生告訴患者家屬cTnI的重要性及檢測(cè)流程，讓患者家屬及時(shí)檢測(cè)、及時(shí)取回檢測(cè)報(bào)告。

1999年制定標(biāo)準(zhǔn)要求是cTnI從標(biāo)本采集到醫(yī)生得到檢測(cè)報(bào)告的TAT≤60min。2002年的美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)文件進(jìn)一步要求cTnI的TAT≤30min。曾懷躍等[6]研究認(rèn)為cTnI實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的TAT為50～70min，時(shí)間效率明顯，對(duì)AMI的診斷和治療有顯著意義。實(shí)驗(yàn)室已使用抗凝血，在此基礎(chǔ)上能否進(jìn)一步縮短TAT，本研究通過(guò)分析整個(gè)檢測(cè)流程中可能導(dǎo)致TAT延長(zhǎng)的各種情況，找出延誤原因，優(yōu)化工作流程，提高檢測(cè)速度，TAT能縮短到40min，對(duì)AMI的診斷、治療有重要意義。

[1] Reichlin T，Hochholzer W，Bassetti S，et al.Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays[J].N Engl J Med，2009，361（9）：858－867.

[2] 曾蓉，王薇，王治國(guó).臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間的監(jiān)測(cè)[J].臨床檢驗(yàn)雜志，2012，30（4）：301－302，308.

[3] Novis DA，Jones BA，Dale JC，et al.Biochemical markers of myocardial injury test turnaround time：a College of A－merican Pathologists Q－Probes study of 7020troponin and 4368creatine kinase－MB determinations in 159institu－tions[J].Arch Pathol Lab Med，2004，128（2）：158－164.

[4] 孫長(zhǎng)江.分析前處理因素對(duì)化學(xué)發(fā)光法cTnI檢測(cè)結(jié)果的影響分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（6）：534－535，558.

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[6] 曾懷躍，魏炳華，楊錦民.心肌梗死三項(xiàng)聯(lián)檢在就地檢驗(yàn)中的應(yīng)用分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，15（9）：1418－1420.