朱有為，柏涌海*，陸 莉，劉 宇，陳羽中，蔡劍飛

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院預(yù)防保健科，上海 200003 2.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院醫(yī)教部，上海 200003)

通過長期臨床和流行病學(xué)循證實(shí)踐，經(jīng)過不斷完善和發(fā)展，DRGs嚴(yán)格規(guī)定不同疾病的診療指征和診療時(shí)間，為指導(dǎo)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師實(shí)施轉(zhuǎn)診提供了相應(yīng)的參考，本文主要探討DRGs與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)院之間的縱向轉(zhuǎn)診之間的聯(lián)系和應(yīng)用。

1 概述

1.1 DRGs 診斷相關(guān)分類系統(tǒng)(diagnosis related groups，DRGs)是一種預(yù)付款的醫(yī)療付費(fèi)結(jié)算方式，采用聚類方法將臨床特征、住院天數(shù)和醫(yī)療資源消耗近似的出院患者歸類到同一診斷相關(guān)組，并規(guī)定各組的編碼和制定各組相應(yīng)償還費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的一種方法［1］。DRGs的優(yōu)勢在于可以協(xié)助醫(yī)師特別是低年資的醫(yī)務(wù)人員制定患者直接護(hù)理的方案;為衛(wèi)生行政管理、勞動和社會保障機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)報(bào)告和醫(yī)保資金的計(jì)算提供依據(jù);為管理機(jī)關(guān)制定決策和措施提供數(shù)據(jù)和技術(shù)支持，對于公平、高效地利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源具有理論和實(shí)用價(jià)值，特別是在控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長方面［2］，DRGs已被許多國家借鑒或采用，作為醫(yī)療衛(wèi)生支出的依據(jù)。

1.2 雙向轉(zhuǎn)診 雙向轉(zhuǎn)診分為同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院之間的橫向轉(zhuǎn)診和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)院之間的縱向轉(zhuǎn)診?？v向的雙向轉(zhuǎn)診制度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合性、連續(xù)性的具體體現(xiàn)，是根據(jù)病情和人群健康的需要而進(jìn)行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程［3］。國家新醫(yī)改的主導(dǎo)思想是重歸公益、公平和可及性，達(dá)到“重心下移、關(guān)口前移及分層就醫(yī)”目標(biāo)，緩解“看病難、看病貴”的矛盾?！秶鴦?wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中也明確提出:“建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度”，強(qiáng)調(diào)了雙向轉(zhuǎn)診的必要性和緊迫性［4］，因此，雙向轉(zhuǎn)診可作為縱向整合醫(yī)療資源的關(guān)鍵控制點(diǎn)，起到規(guī)范就醫(yī)秩序的核心紐帶作用。通過合理高效的開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診，可使各級醫(yī)院形成一個(gè)有機(jī)整體，實(shí)現(xiàn)有效聯(lián)動，達(dá)到“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的良性循環(huán)和效率最大化的醫(yī)療服務(wù)模式。

2 DRGs與雙向轉(zhuǎn)診結(jié)合的實(shí)踐意義

2.1 構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn) 通過DRGs與雙向轉(zhuǎn)診有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)患者病例分型和管理，以全面、科學(xué)地評價(jià)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作績效、提高醫(yī)療資源的利用效率，為醫(yī)院管理者進(jìn)行決策提供重要信息［5］，結(jié)合醫(yī)療成本費(fèi)用管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，形成以病種醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用指標(biāo)結(jié)合的綜合評價(jià)方法，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，從而改變雙向轉(zhuǎn)診缺乏統(tǒng)一有效的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和激勵(lì)約束機(jī)制［6］的局面。

2.2 保證不同疾病患者的診療效果 通過實(shí)施有效的病例分類收治和管理，合理引導(dǎo)患者，實(shí)施高效的分流就醫(yī)和有效轉(zhuǎn)診。在引導(dǎo)患者理性分層就醫(yī)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效分層救治的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)和督促綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)將主要精力放在收治和診療復(fù)雜疑難病患者身上，有效地減輕各級醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理高效利用，使綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加深入地研究和攻關(guān)疑難危重病，保障復(fù)雜疑難危重病患者的醫(yī)療質(zhì)量，提高患者的生命質(zhì)量，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各醫(yī)療科室的診療和科研水平，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展和長遠(yuǎn)利益。

2.3 完善醫(yī)療費(fèi)用管理節(jié)省醫(yī)療支出 DRGs可以幫助解決醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)和費(fèi)用控制及科學(xué)評價(jià)的問題，有利于醫(yī)院質(zhì)量、費(fèi)用管理與醫(yī)療體制接軌［7］。研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)及家庭病床、一級醫(yī)院和二級醫(yī)院住院患者在治療效果無顯著性差異的情況下，其平均費(fèi)用之比為 1∶9.7∶14.1［8］。另外，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品實(shí)行政府采購的零差價(jià)制以及基本藥物制度，提供基本醫(yī)療服務(wù)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的成本普遍低于上級綜合性醫(yī)院，如若真正實(shí)現(xiàn)患者的有效轉(zhuǎn)診合理分流，并將DRGs用于雙向轉(zhuǎn)診的評估，對于控制患者的診療費(fèi)用提供必要的技術(shù)和政策抓手，保證國家醫(yī)保資金的使用效果具有重要的作用。

綜上所述，應(yīng)用DRGs原理和方法，構(gòu)建規(guī)范、通用的雙向轉(zhuǎn)診指標(biāo)體系，可為合理高效開展雙向轉(zhuǎn)診提供技術(shù)支撐;指標(biāo)體系與醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理、考核相結(jié)合，可以更好地監(jiān)督、評價(jià)雙向轉(zhuǎn)診;指標(biāo)體系與醫(yī)院管理結(jié)合，有助于衛(wèi)生管理部門綜合評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平，合理配置醫(yī)療資源，最終實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)的合理分流，最大限度地促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

3 DRGs與雙向轉(zhuǎn)診結(jié)合應(yīng)注意的問題

3.1 嚴(yán)格制定各疾病外轉(zhuǎn)適應(yīng)癥 將DRGs與雙向轉(zhuǎn)診結(jié)合后，由于DRGs對患者病種、住院天數(shù)、費(fèi)用都有相應(yīng)的規(guī)定，管理者要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，因地制宜，制定明確嚴(yán)格的患者下轉(zhuǎn)和上轉(zhuǎn)的適應(yīng)癥，規(guī)定出各種疾病的相關(guān)診療指征和住院時(shí)間，以作為醫(yī)療費(fèi)用管理和報(bào)銷的依據(jù)，以經(jīng)濟(jì)手段為杠桿，合理引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療。避免因被隨意轉(zhuǎn)診而影響患者的醫(yī)療質(zhì)量，確保雙向轉(zhuǎn)診的穩(wěn)定性和連續(xù)性。加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及二三級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通和監(jiān)管，避免可能的醫(yī)療糾紛，杜絕上級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追逐利益而推諉危重病和疑難病患者以及鼓勵(lì)患者出院的情況發(fā)生［9］，切實(shí)維護(hù)患者權(quán)益，特別是危重病和疑難病患者的救治質(zhì)量，在保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，保證患者的救治質(zhì)量和轉(zhuǎn)診效率，提升患者滿意度。

3.2 制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償配套措施 DRGs與雙向轉(zhuǎn)診結(jié)合，將患者的疾病類型和病情納入?yún)⒖紭?biāo)準(zhǔn)，實(shí)施患者的轉(zhuǎn)診和收治，在對患者實(shí)施有效分流的同時(shí)，可能將會影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室，特別是三級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際收入，因此，有必要制定相應(yīng)的支持政策和措施，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)償，拉開與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)檔次，合理提升綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診以及住院費(fèi)用，部分治療項(xiàng)目的收費(fèi)，合理引導(dǎo)和實(shí)施二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的多點(diǎn)執(zhí)業(yè);適當(dāng)增加高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的收入來源;適當(dāng)增加政府部門對于收治疑難危重疾病患者水平較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策傾斜和資金投入;將雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施效果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系之中，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

3.3 保障患者救治連續(xù)性 一方面，加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)接診患者的信息共享平臺建設(shè)，爭取實(shí)現(xiàn)不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間對轉(zhuǎn)診患者的信息共享，深化轉(zhuǎn)診的目的性和實(shí)效性，實(shí)現(xiàn)“患者未轉(zhuǎn)，信息先行，轉(zhuǎn)前預(yù)約、轉(zhuǎn)后確認(rèn)”，減少患者就診等候時(shí)間，平衡醫(yī)院單位時(shí)間內(nèi)的患者流量［10］，優(yōu)化患者管理和分流;另一方面，注重轉(zhuǎn)診平臺和綠色通道的建設(shè)和發(fā)展。在實(shí)施轉(zhuǎn)診過程中，應(yīng)注重對患者的跟蹤和管理，完善和增進(jìn)上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接和溝通，保證患者救治過程的連續(xù)性和有效性。強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員首診負(fù)責(zé)制，特別是綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的首診負(fù)責(zé)制，以確保患者能夠得到穩(wěn)定連續(xù)地診療，即使在患者出院被轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步的治療和康復(fù)期間，患者和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員仍可隨時(shí)得到其上級首診醫(yī)師的相應(yīng)指導(dǎo)和幫扶。

3.4 優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的接診能力 社區(qū)和二級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平是實(shí)現(xiàn)患者合理及時(shí)地轉(zhuǎn)診后送，保障患者治療質(zhì)量和效率的關(guān)鍵。但目前，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源嚴(yán)重不足，特別是經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)護(hù)專業(yè)人才數(shù)量仍存在較大缺口，符合要求的全科醫(yī)師數(shù)量或質(zhì)量不足，這將會嚴(yán)重影響上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的運(yùn)行以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診效果評價(jià)工作的開展。因此，積極加快合格全科醫(yī)師的培養(yǎng)力度和速度，探索全科醫(yī)師培養(yǎng)的新模式，保證社區(qū)首診的準(zhǔn)確性和時(shí)效性，推動患者就診的合理分流，最終促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)首診以及雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)施，推動新醫(yī)改的穩(wěn)步實(shí)施和我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

在新一輪醫(yī)改著重突出“重心下移、關(guān)口前移、分層就醫(yī)”的背景下，在優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、發(fā)揮各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定功能以改變“看病難、看病貴”的需求下，隨著新醫(yī)改政策對基本醫(yī)療特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)逐步傾斜，相關(guān)制度和措施也必將日趨規(guī)范，這些都將會為構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的具有我國特色的雙向轉(zhuǎn)診指標(biāo)體系奠定基礎(chǔ)，因此應(yīng)加快構(gòu)建我國雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的研究和探索，實(shí)現(xiàn)更合理均衡地分配和利用我國有限的衛(wèi)生資源，醫(yī)療資源的可及性和便利性進(jìn)一步完善，基本醫(yī)療的穩(wěn)步發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要不斷滿足，國民的健康水平服務(wù)顯著提高。

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