★ 高三德 曾美男（1.廣東省廣州市中醫(yī)院 廣州 510130；.廣東省婦幼保健院 廣州 510010）

吳維城是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長中醫(yī)內(nèi)科疑難雜癥的診治，尤其對男科疾病的診治有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師侍診，受益良多，現(xiàn)擷其治療男性遺精經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 明察病因，詳辨病機(jī)

遺精是指在非人為情況下發(fā)生精液頻繁遺泄之癥，其中睡眠中因夢而遺的為夢遺，無夢而遺，甚則清醒時精液遺泄的為精滑。[1]早在《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》中對遺精就有一定的認(rèn)識，歷代醫(yī)家對其病因病理有進(jìn)一步深化，不斷完善和補(bǔ)充。至明清時期，辨證論治方面更為具體，認(rèn)識上漸臻完善。吳維城教授借鑒先賢的認(rèn)識，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治療遺精首先要明察病因，詳辨病機(jī)。

1.1 病因較多，病機(jī)復(fù)雜

遺精是男科常見病，致病因素較多，機(jī)理復(fù)雜，或是心火亢盛，不能下交于腎，腎水不能上濟(jì)于心，心腎失交，水虧火旺，下擾精室而夢遺?；蚴歉螝獠皇妫艟没?，火邪循經(jīng)下擾精室，精關(guān)失固而致精液外泄?；蚴菨駸嶂跋聰_精室，精關(guān)失固致遺精?；蚴欠A賦不足，年老體衰，久病及腎，房勞過度，腎不藏精而遺泄?；蚴撬紤]飲食損傷心脾，脾不攝精，精關(guān)不固，精液遺泄。

1.2 避繁就簡，歸納基本病機(jī)

吳師認(rèn)為遺精雖然病因較多，病機(jī)復(fù)雜，但其基本病機(jī)可概括為3點(diǎn)：一是為火熱或濕熱之邪循經(jīng)下擾精室，開合失度，以致精液因邪擾而外泄，病變與心、肝、脾關(guān)系密切。二是因脾腎本身虧虛，失于封藏固攝之職，以致精關(guān)失守，精不能閉藏，因虛而精液滑脫不固，病變主要涉及脾腎。三是遺精日久不愈，則精血內(nèi)枯，損及奇經(jīng)，八脈受傷，致氣機(jī)失調(diào)，陰陽失和，或奇經(jīng)空虛，淫邪侵襲成痹、成勞互為因果，故而纏綿難愈，病變主要涉及奇經(jīng)。

2 辨明生理和病理之分，鑒別類病

2.1 對生理性遺精進(jìn)行健康宣教

遺精有生理和病理之分，一般正常的未婚成年男性或婚后長期分居者，平均每月遺精1-2次且不伴有其他不適感的，均為正常的生理現(xiàn)象。病理性遺精指未婚成年男子遺精次數(shù)頻率達(dá)到每周2次以上，或已婚男子在正常性生活情況下仍經(jīng)常遺精，甚則在清醒狀態(tài)下精液遺泄者，同時常伴有精神、神經(jīng)癥狀，如失眠、多夢、記憶力減退、精神不能集中、頭暈耳鳴，甚則出現(xiàn)陽痿、早泄等癥狀。吳教授介紹，門診中經(jīng)常有些患者是生理性遺精，但其情緒壓抑，心里負(fù)擔(dān)重，此類患者，無需藥物治療，應(yīng)及時進(jìn)行健康宣教，普及衛(wèi)生知識，讓其解除思想負(fù)擔(dān)，正確認(rèn)識生理現(xiàn)象。

2.2 注意鑒別類似疾病

吳師認(rèn)為診斷本病時，應(yīng)與早泄、小便尿精、尿道球腺分泌物和前列腺溢液相鑒別。早泄是男子在性交時陰莖剛插入陰道或尚未進(jìn)入陰道即泄精，以至不能完全正常性交過程。其與遺精的鑒別要點(diǎn)為早泄在于性交時過早射精，而遺精在于非人為情況下精液遺泄，臨床上也可見二者同時并存的病例。小便尿精是精液隨尿排出，或排尿結(jié)束后又流出精液，尿色正常而不渾濁，其與遺精明顯不同。當(dāng)性興奮時尿道外口排出少量粘稠無色的分泌物，其鏡下雖偶見有精子，但并非精液，此為尿道球腺分泌物，與遺精有別。某些患者因前列腺充血，腺泡分泌物增加，腺管松弛擴(kuò)張，在搬重物、驚嚇、大便用力時，腹壓增加，會陰肌肉松弛，均會有數(shù)量不等的白色分泌物流出，叫作前列腺溢液，并非遺精。

3 按癥施治，因地制宜

3.1 參合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，把握治療原則

針對遺精的病因病機(jī)，吳師認(rèn)為本病的治療原則是：邪實(shí)者以清瀉為主，正虛者以固澀為主，對虛實(shí)夾雜者，又當(dāng)清固兼施。具體來說，病變初期及青壯年患者，以實(shí)證為多，多見心火亢盛或肝火偏旺，或濕熱下注，可分別采取清心瀉火、清肝瀉火、清利濕熱之法，忌用固澀收斂，以防留邪體內(nèi)。當(dāng)遺精頻作，已有正虛之象時，需采取清瀉與固澀兼施之法。久病或年老體衰者多以正虛為主，多見于脾虛不攝、腎虛不固，治療又當(dāng)以益氣健脾、補(bǔ)腎固精為主。對于奇經(jīng)不調(diào)，遺精不愈者，又當(dāng)采用通以理陰氣，調(diào)以和陰陽，固以攝陰精，補(bǔ)以填精血，升以舉陽陷的治則。遺精的論治還應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，其往往是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，如前列腺炎、精囊炎等炎癥病變[2]，在治療時要加于考慮，以清熱解毒為主，對于病情嚴(yán)重的急性患者，也可加用抗生素，中西醫(yī)結(jié)合治療。

3.2 分型論治，掌握分寸

吳師認(rèn)為遺精病因較多，病機(jī)復(fù)雜，非一法一方可以藥到病除，需分型論治，在治療的過程中，要掌握好藥力的尺度，選方用藥據(jù)病人實(shí)際情況而定，不能一成不變。

3.2.1 心腎失交證 常有心煩多夢、夢則遺精，陽事易舉，伴頭暈耳鳴、心悸、怔忡、面赤口苦、小便短赤等癥狀，舌質(zhì)紅、苔薄黃或少苔，脈細(xì)數(shù)。吳師喜用黃連清心飲合三才封髓丹加減（方藥組成：黃連10 g，生地15 g，當(dāng)歸10 g，酸棗仁10 g，遠(yuǎn)志10 g，茯苓15 g，蓮子10 g，天冬15 g，熟地15 g，黨參15 g，甘草5 g，黃柏10 g。）治療，使心火得清，相火得降，陰虛得潤，心腎相交，遺精自止。若遺精頻繁，可加龍骨15 g、牡蠣15 g，既潛陽降火，又收斂澀精。對于此類患者，吳師還十分注重對患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，告誡患者要調(diào)節(jié)好情緒，而且要養(yǎng)成健康衛(wèi)生的生活習(xí)慣，不能接觸刺激性的雜志、視頻等媒介，以免影響療效或是加重病情。

3.2.2 肝郁火旺證 常有夢中遺精，陽物易舉，煩躁易怒，伴情緒抑郁，胸脅不舒，口苦咽干，大便干燥，頭暈?zāi)垦１憩F(xiàn)，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)。治宜清肝瀉火，疏肝解郁，兼滋養(yǎng)肝血、瀉肝經(jīng)濕熱。方選龍膽瀉肝湯，藥用：龍膽草10 g，山梔子10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，澤瀉10 g，車前草10 g，木通10 g。吳師尤喜用佛手10 g行肝氣，郁金10 g解肝郁，白芍15 g斂肝火。

3.2.3 濕熱下注證 以遺精頻作，甚則精滑粘濁，陰囊濕癢，伴小便短赤、淋瀝不盡，胸脅苦滿，口苦納呆，大便粘滯不爽為主要表現(xiàn)，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。南方氣候較北方潮濕，所以此型臨床上較常見。治宜“分利三焦”治濕法為主。方選萆薢分清飲加減：厚樸花10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，萆薢10 g，澤瀉10 g，薏苡仁10 g，白花蛇舌草10 g。對于清熱燥濕、瀉火解毒的黃柏，吳師認(rèn)為其性味苦寒，不可輕易使用。

3.2.4 脾虛不攝證 主要表現(xiàn)為遺精頻作，勞則加重，甚則滑精，精液清稀，伴食少腹脹便溏，少氣懶言，面色少華，身倦乏力，舌淡齒印、苔薄白，脈虛無力。吳師常用補(bǔ)中益氣湯合水陸二仙丹加減：黨參15 g，北芪15 g，白術(shù)15 g，淮山藥15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，桔皮5 g，芡實(shí)10 g，金櫻子10 g。

3.2.5 腎虛不固證 以久遺不止，甚則滑精，腰膝酸軟，伴形寒肢冷，陽痿早泄，夜尿頻數(shù)或小便不利，面色黃白，發(fā)落齒搖，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力為主要表現(xiàn)。常用六味地黃丸合金鎖固精丸加減：熟地黃15 g，淮山藥15 g，山茱萸10 g，桑寄生15 g，茯苓15 g，杜仲15 g，沙苑子15 g，菟絲子15 g，芡實(shí)15 g，蓮須10 g，牡蠣15 g，龍骨15 g。吳師用藥中正，以平制勝，藥物用量一般為10-15 g，不提倡猛藥、大劑量，因?yàn)橹委熖撟C非一時之功，重在調(diào)養(yǎng)，假以時日才能恢復(fù)。

對于虛證，吳師善于采用“先天、后天并補(bǔ)”的方法，強(qiáng)調(diào)脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?；蚴墙∑⒀a(bǔ)腎，或是固腎健脾，常用藥物有淮山藥、芡實(shí)、白術(shù)、熟地黃、山茱萸、杜仲等。

3.2.6 瘀血阻滯證 遺精日久，久病成瘀，出現(xiàn)少腹及會陰脹痛不適，其舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑，脈沉細(xì)澀。治宜行氣活血，化瘀通絡(luò)法。常用血府逐瘀湯加減：生地黃15 g，桃仁10 g，丹參10 g，赤芍10 g，牛膝10 g，枳殼 10 g，柴胡 10 g，川芎10 g，桔梗 10 g。吳師喜用桃仁、丹參、田七，少用三棱、莪術(shù)等破瘀之品。

3.2.7 奇經(jīng)不調(diào)證 此證為頑固病例，治療頗為棘手。本型患者在門診中并不少見，很多求診者都是長期求診效果不理想，最終才轉(zhuǎn)到吳教授處診治。此時，若采用常規(guī)方法難于奏效，必須另辟蹊徑，吳師以“奇經(jīng)不調(diào)，遺精不愈”為理論根據(jù)[3]，并將久遺分為虛證和虛實(shí)夾雜證2型。虛證以補(bǔ)固升調(diào)相結(jié)合為主，虛實(shí)夾雜證以通補(bǔ)結(jié)合或通固結(jié)合為主?！把a(bǔ)”是補(bǔ)腎精肝血，以充養(yǎng)奇經(jīng)，如龜板、熟地、淮山藥并用?！肮獭笔枪剃枤庖允諗z陰精，如龍骨鎮(zhèn)斂浮陽以澀精，水陸二仙等澀精止遺。“升”是升固陽氣以治療虛陽下陷，擾動陰精，如沙苑子甘溫以固托下陷之陽氣。“調(diào)”指調(diào)陰陽以和奇經(jīng)氣血，助八脈為用，如以熟地、鎖陽調(diào)補(bǔ)陰陽。

吳師出身于嶺南中醫(yī)世家，其對中醫(yī)理論的深厚造詣，運(yùn)用奇經(jīng)八脈理論治療久遺的經(jīng)驗(yàn)，值得我們進(jìn)一步挖掘并繼承發(fā)揚(yáng)。

[1]王琦.王琦男科學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007：787.

[2]曹開鏞.男科醫(yī)案[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1991：243-251.

[3]清·葉天士撰，蘇禮等整理.臨證指南醫(yī)案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：99-106.