★ 吳作躍 酈 沖 林 霖 指導(dǎo)：劉中勇（.江西中醫(yī)學(xué)院 南昌 330006；.江西省中醫(yī)院 南昌 330006）

高血壓病是最常見的心血管疾病之一，2005年美國高血壓學(xué)會(huì)（ASH）從血管疾病-高血壓-預(yù)防的角度將EH從新定義為一個(gè)由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。高血壓的病因目前尚不清楚，大部分學(xué)者認(rèn)為是由遺傳因素和環(huán)境共同作用的結(jié)果。目前，我國已有超過2億人患有高血壓[1]，中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓比單純西藥降壓的優(yōu)勢已得到充分的肯定，對高血壓中醫(yī)辨證分型客觀化的研究已成為熱門話題，先進(jìn)的現(xiàn)代醫(yī)療檢測技術(shù)為中醫(yī)辨證分型提供了客觀數(shù)據(jù)，有助于探索中醫(yī)辨證分型的本質(zhì)，指導(dǎo)臨床治療。近年來大多數(shù)臨床和科研主要參考國家衛(wèi)生部[2]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，將高血壓病分為肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛4種證型?，F(xiàn)將近年來高血壓病中醫(yī)辨證分型相關(guān)性研究做一綜述。

1 流行病學(xué)調(diào)查

張氏[3]對845例社區(qū)原發(fā)性高血壓病的中醫(yī)癥型的分布規(guī)律及流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果是中醫(yī)證候分布按頻次高低依次為：肝火亢盛證（30.8%）、陰虛陽亢證（20.5%）、痰濕壅盛證（31.4%）、陰陽兩虛證（12.8）及其他證候（8.2%），他認(rèn)為高血壓病證候分布有一定規(guī)律性，從事腦力勞動(dòng)者肝火亢盛型較多，可能與工作壓力及情志失調(diào)有關(guān)，肥胖病人以痰濕壅盛型居多，糖尿病患者多為陰虛陽亢型高血壓，與糖尿病“陰虛血燥”的基本病機(jī)符合。王氏[4]通過流行病學(xué)調(diào)查方法對1 508例高血壓病中醫(yī)證類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，高血壓病的中醫(yī)證類分布為：痰瘀互結(jié)900例，占59.68%；陰陽失調(diào)544例，占36.07%；瘀血阻絡(luò)228例，占15.12%；氣陰虧虛184例，占12.20%；腎陽虧虛131例，占8.69%。高血壓病的中醫(yī)證素分布為：血瘀76.13%，痰71.09%，陰虛69.30%，陽虛54.64%，氣虛37.93%，內(nèi)火7.56%，王氏認(rèn)為“陰陽失調(diào)，痰瘀互結(jié)”是高血壓重要病機(jī)，實(shí)證以痰瘀互結(jié)為主，虛證以陰陽失調(diào)為主。郝氏[5]發(fā)現(xiàn)60-79歲老年高血壓患者以陰虛陽亢型、陰陽兩虛型多見，且生活質(zhì)量較差，生理狀態(tài)、軀體癥狀、睡眠狀況、精神狀態(tài)等方面評分較低。

2 靶器官損害與辨證分型

2.1 心臟

高血壓引起的主要心臟病理改變是左心室肥厚（LVH）和心肌纖維化，主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大和心肌間質(zhì)纖維化，LVH是進(jìn)一步產(chǎn)生心肌缺血、心律失常、心功能衰竭的病理學(xué)基礎(chǔ)。劉氏[6]研究發(fā)現(xiàn)陰虛陽亢和陰陽兩虛與肝火亢盛痰濕壅盛比較，二尖瓣血流舒張?jiān)缙谧畲罅魉倥c瓣環(huán)最大運(yùn)動(dòng)速度的比值心肌機(jī)能指數(shù)增大；陰陽兩虛組與肝火亢盛組比較，E/A減??；陰虛陽亢組與痰濕壅盛組和肝火亢盛比較，左室后壁厚度均增大，與肝火亢盛證組比較，左室重量指數(shù)亦增大；因此認(rèn)為原發(fā)性高血壓患者不論其證型如何都會(huì)出現(xiàn)不同程度的左室重構(gòu)現(xiàn)象，其中以陰陽兩虛證者心臟損害最明顯。段氏等[7]研究105例EH患者以及35例健康者的結(jié)果顯示，肝火亢盛型與陰虛陽亢型的高血壓患者的大部分左室結(jié)構(gòu)指標(biāo)明顯低于陰陽兩虛型（P＜0.05）；肝火亢盛型、陰虛陽亢型和痰濕壅盛型的舒張晚期峰值流速、左房射血時(shí)間、早期與晚期峰值流速比值以及左室等容舒張時(shí)間均明顯低于陰陽兩虛型組（P＜0.05），而舒張?jiān)缙诘姆逯盗魉?、左房射血前期的時(shí)間明顯高于陰陽兩虛型（除外痰濕壅盛型左房射血前期時(shí)間P＜0.05）。靳氏等[8]發(fā)現(xiàn)高血壓EH-LVH出現(xiàn)率最高的證型是氣虛痰濁型，其余依次為陰虛陽亢型、肝火亢盛型、陰陽兩虛型。

2.2 腦

高血壓引起的腦血管意外致殘率極高，因此對腦血管意外的預(yù)防格外重視。趙氏等[9]將98例高血壓患者進(jìn)行經(jīng)顱多普勒檢查，對比分析與中醫(yī)證型的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肝火亢盛證和陰虛陽亢證證型的脈動(dòng)指數(shù)明顯高于陰陽兩虛證，而僅有少部分血流速度明顯低于痰濕壅盛證組（P＜0.05）。肝火亢盛證和陰虛陽亢證僅有少部分脈動(dòng)指數(shù)指標(biāo)明顯低于痰濕壅盛證組（P＜0.05）。李氏等[10]發(fā)現(xiàn)平均血流速（Vm）依次按肝火亢盛組、陰虛陽亢組、陰陽兩虛組、痰濕壅盛組的次序逐漸降低（P＜0.05）。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)為肝火亢盛PI值屬正常范圍；陰虛陽亢血PI值增高；陰陽兩虛、痰濕壅盛PI值明顯高于對照組（P＜0.01）。高血壓病不同中醫(yī)證型與Vm、PI的相關(guān)分析顯示高血壓病中醫(yī)分型（肝火亢盛、陰虛陽亢、陰陽兩虛和痰濕壅盛型）與大腦中、前、后動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈的Vm呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.01）；與大腦中、前、后動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈的PI呈顯著正相關(guān)（P＜0.01）。

2.3 腎

腎臟是高血壓病理損害的主要靶器官之一，對于維持穩(wěn)定的血壓起著重要作用。腎臟受損可以加重高血壓，高血壓又可以進(jìn)一步加重腎損害，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器共同受損。β2-微球蛋白（MG）是由紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和有核細(xì)胞合成的小分子蛋白，極易從腎小球?yàn)V過，幾乎完全在近端腎小管重吸收（99.9%）和分解代謝，張氏[11]采用免疫散射比濁法分別測定各組血、尿β 2-MG濃度，比較分析不同組別血、尿β2-MG濃度的差異及其與中醫(yī)證候的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)隨著血β2-MG增高，痰濕壅盛證與其他3種證型相比，發(fā)生的概率較大；隨著尿β2-MG增高，陰陽兩虛證與其他3種證型相比，發(fā)生的概率較大，因此認(rèn)為、尿β2-MG測定有助于判斷原發(fā)性高血壓早期腎損害情況，并且與中醫(yī)證候具有相關(guān)性，從而指導(dǎo)臨床治療。

2.4 血管

動(dòng)脈粥樣硬化是高血壓最常見的繼發(fā)病，頸動(dòng)脈硬化和斑塊形成是由高血壓引起腦血管病的主要原因[12]。廖氏[13]將地舒張壓的收縮期高血壓患者分為血瘀型、痰濁型、氣虛型、陰虛型和陽虛型，對132例該病患者進(jìn)行頸動(dòng)脈彩超檢查，廖氏認(rèn)為頸動(dòng)脈（IMT）厚度及斑塊與血瘀證、痰濁證之間存在較明顯的相關(guān)性，是低舒張壓收縮期高血壓的危險(xiǎn)證型，1/3的該類患者有腦血管意外病史。李氏[14]對高血壓不同中醫(yī)證型與頸動(dòng)脈超聲進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)頸總動(dòng)脈分叉處內(nèi)中膜增厚陽性率由多到少依次為：肝腎陰虛證、痰濁中阻證、風(fēng)痰上擾證、肝陽上亢證、氣血虧虛證、痰濁上饒證、腎精不足證。龔氏等[15]也指出痰濕壅盛型頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及斑塊發(fā)生率明顯高于其他證型。

3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與辨證分型

3.1 血脂

大量臨床和流行病學(xué)研究證明高血壓、血脂異常均是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。廖氏[17]等對川南地區(qū)140例原發(fā)性高血壓患者的血脂與中醫(yī)證型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)各證型中高密度脂蛋白（HDL-C）與正常組比均有下降，痰濕壅盛型下降最明顯，陰陽兩虛型低密度脂蛋白（LDL-C）上升最明顯，因此認(rèn)為甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白（HDL-C）可以作為痰濕壅盛型辨型客觀化指標(biāo)，低密度脂蛋白（LDL-C）升高可以作為陰陽兩虛型辨證的客觀化指標(biāo)。羅氏[18]也認(rèn)為高血壓患者膽固醇TG升高與痰濕壅盛證有關(guān)，可作為高血壓痰濕壅盛證的參考指標(biāo)。高密度脂蛋白（HDL-C）下降、血尿酸（SUA）升高與陰陽兩虛有關(guān)，可作為陰陽兩虛證的參考指標(biāo)。

3.2 同型半胱氨酸

同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物，國內(nèi)外研究證實(shí)Hey水平升高是高血壓發(fā)病原因之一。孟氏[19]通過觀察不同中醫(yī)癥型間同型半胱氨酸的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)高血壓患者個(gè)證型組Hcy較正常組均升高，痰濕壅盛組與肝火亢盛組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為痰濕壅盛型患者較其他證型組風(fēng)險(xiǎn)更大，發(fā)生心腦血管風(fēng)險(xiǎn)可能性更大，值得早期臨床關(guān)注。李氏[20]發(fā)現(xiàn)老年收縮期高血壓（ISH）患者陰虛陽亢型、陰陽兩虛型HcyS水平高于肝火亢盛型，陰虛陽亢型與陰陽兩虛型比較無差異，說明Hcy與陰陽虛損有關(guān)，可為老年ISH辨證分型提供客觀依據(jù)。

3.3 胰島素抵抗

胰島素抵抗（IR）是EH與雹心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，EH常伴有冠心病、血脂代謝紊亂、糖耐量受損、超重或肥胖，IR為其共同的發(fā)病基礎(chǔ)[21]。蔣氏等[22]發(fā)現(xiàn)肝火亢盛、陰虛陽亢組患者服糖后l、2小時(shí)血糖及各時(shí)點(diǎn)胰島素水平均較正常對照組明顯升高，胰島素敏感性（ISI）明顯降低，與陰陽兩虛、痰濕壅盛組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而陰陽兩虛、痰濕壅盛組除后者服糖后1小時(shí)血糖、胰島素值較正常組有顯著升高外，余各指標(biāo)較正常組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。唐氏等［23］在高血壓證型和胰島素抵抗的研究中表示：肝陽上亢型和脾腎陽虛型2組的胰島素敏感指數(shù)（ISI）均有明顯的降低，其中脾腎陽虛型降低程度比肝陽上亢型大，認(rèn)為脾腎陽虛型EH的證候?qū)嵸|(zhì)和低ISI水平有密切關(guān)系。

4 動(dòng)態(tài)血壓與辨證分型

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）被認(rèn)為比偶測血壓（CBP）更能反映高血壓患者血壓水平，不同中醫(yī)證型的ABPM指標(biāo)也有明顯不同。索氏[24]將98例明確高血壓病2級的患者分為肝火亢盛型、痰濕壅盛型、陰虛陽亢型、陰陽兩虛型四個(gè)證型組，然后進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，統(tǒng)計(jì)結(jié)果為：肝火亢盛型的24小時(shí)平均收縮壓及舒張壓均高于其他3型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陰陽兩虛型平均收縮壓和舒張壓平均值都低于其他3型，差異顯著（P＜0.05）；肝火亢盛型的24小時(shí)收縮壓和舒張壓負(fù)荷最高，陰陽兩虛型的24小時(shí)收縮壓及舒張壓負(fù)荷值最低，尤其是舒張壓負(fù)荷明顯低于其他3型，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；陰陽兩虛型的夜間血壓下降率最高，痰濕壅盛型夜間血壓下降率最低，具有顯著性差異（P＜0.05），不同證型的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測差異明顯，可以作為中醫(yī)辨證的輔助手段。王氏[25]觀察150例不同證型的高血壓患者ABPM情況，肝火亢盛型、痰濁壅盛型、瘀血阻絡(luò)型、氣陰兩虛型4型患者的晝夜節(jié)律逐步下降，當(dāng)病癥發(fā)展到氣陰兩虛型時(shí)，非杓形高血壓比例明顯升高，人體健康損害加重。鐘氏[26]也認(rèn)為火亢盛組血壓晝高夜低的節(jié)律明顯，陰虛陽亢組則夜高晝低，陰陽兩虛組和痰濕壅盛組之晝夜節(jié)律不明顯，同時(shí)發(fā)現(xiàn)陰陽兩虛組以收縮壓負(fù)荷升高明顯，痰濕壅盛組則以舒張壓負(fù)荷升高為主，中醫(yī)對改善晝夜節(jié)律更有優(yōu)勢。

5 高血壓危險(xiǎn)因素與辨證分型

高血壓危險(xiǎn)因素涉及性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、病程、并發(fā)疾病等，陸氏[27]通過觀察200例不同中醫(yī)證型的高血壓影響因素，發(fā)現(xiàn)以下特點(diǎn)：沒有發(fā)現(xiàn)性別、體重指數(shù)、飲酒史、吸煙史與高血壓病中醫(yī)證型有相關(guān)性。年齡作為高血壓病的自然影響因素與高血壓病中醫(yī)證型呈正相關(guān)，即隨著年齡的增長，機(jī)體亢盛的機(jī)能漸趨衰退，加之高血壓病本身對機(jī)體的影響，加速機(jī)體陰精的虧損，終致陰陽兩虛證的構(gòu)成比明顯遞增，而肝火亢盛證的構(gòu)成比隨著年齡的增加呈遞減的趨勢，說明隨著年齡增長，病程遷延，血壓對機(jī)體臟器功能的損害越嚴(yán)重，終致陰陽兩虛證的構(gòu)成比上升。馬氏[28]認(rèn)為發(fā)病年齡從高到低依次為陰陽兩虛型、痰濕壅盛型、陰虛陽亢型、肝火亢盛型；體質(zhì)指數(shù)由高到低依次為痰濕壅盛型、肝火亢盛型、陰陽兩虛型、陰虛陽亢型；痰濕壅盛型有吸煙史者明顯高于其余各組；肝火亢盛組有飲酒史者占68.75%，且年齡最小，可見飲酒可能導(dǎo)致年輕人患高血壓。陰陽兩虛型有家族史者與其余各證型比較有明顯差異，本證型年齡最大，可見隨年齡增長，即使沒有家族病史，高血壓發(fā)病率仍會(huì)增高。

6 高血壓相關(guān)候選基因與辨證分型

目前認(rèn)為EH發(fā)病時(shí)在一定的基因遺傳基礎(chǔ)上有多因素影響的疾病，具有廣泛的年齡、性別、地區(qū)和種族的差異，具有較大的遺傳性[29]，在基因水平上探索高血壓病的發(fā)病機(jī)制是未來研究的必然方向。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）是重要的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)，RAAS基因多態(tài)性可能是構(gòu)成不同中醫(yī)證型的主要因素。陸氏等[30]采用多霉鏈聚合反應(yīng)（PCR）和限制性內(nèi)切酶長度多態(tài)性法（RFLP）分別對不同中醫(yī)證型的EH患者進(jìn)行RAAS系統(tǒng)基因（ACE I/D，CYP11B2-344C/T、AT1R（A1166C））檢測，發(fā)現(xiàn)陰陽兩虛型與ACE（I/D）型、CYP11B2（C-344T）型組合基因型顯著相關(guān)，認(rèn)為ACE（I/D）和CYP11B2（C-344T）基因多態(tài)性可能對高血壓中醫(yī)證型發(fā)生發(fā)展有一定協(xié)同作用。周氏[31]也認(rèn)為中醫(yī)證候分布可能存在一定的分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)，遺傳體質(zhì)于正后發(fā)展可能具有潛在的傾向性，周氏通過研究發(fā)現(xiàn)肝火亢盛型DD基因型頻率女性高于男性。邢氏等[32]發(fā)現(xiàn)肝火亢盛型可能與血管緊張素原M235T基因TT型有關(guān)聯(lián)。唐氏等[33]分析不同中醫(yī)證型與環(huán)氧化酶（COX-2）基因表達(dá)的相關(guān)性，認(rèn)為COX-1195G/A基因變異可能是高血壓剛火亢盛型、陰虛陽亢型發(fā)生過程中的重要遺傳因素；與虛證（陰虛陽亢+陰陽兩虛）比較，實(shí)證（肝火亢盛+痰濕壅盛）GG、CG+CC基因型頻率明顯增高，-765G/C位點(diǎn)GG、CG+CC基因頻率可以作為高血壓虛實(shí)辨證依據(jù)。

7 結(jié)語

近年來，隨著現(xiàn)代技術(shù)及方法的應(yīng)用，中醫(yī)辨證分型客觀化研究取得了較大進(jìn)展，但也暴露了一些問題：首先，由于高血壓病機(jī)相對復(fù)雜，目前仍缺乏更精確統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，使得相關(guān)文獻(xiàn)因“證”的不同而缺乏可比性；其次，各項(xiàng)研究樣本量都相對較小，研究指標(biāo)較分散，缺乏特異性；再次，有些統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤，各樣本的指標(biāo)間的比較若使用錯(cuò)誤的統(tǒng)計(jì)方法，可能會(huì)得出相反的結(jié)果，使研究結(jié)論缺乏準(zhǔn)確性。因此，今后的高血壓中醫(yī)證型的實(shí)質(zhì)研究應(yīng)提高客觀化指標(biāo)的特異性、敏感性，并且要規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)證型，只有這樣，才能運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)手段從整體、器官、細(xì)胞、分子、基因等不同水平對中醫(yī)證型的實(shí)質(zhì)進(jìn)行前瞻性、深層次的探討，使得中西醫(yī)結(jié)合治療取得更加輝煌的成果。

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