姜素峰，迮 露，史 偉 (江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心， 江蘇 南京 210029)

我科于2011年1月～2013年5月對十二指腸梗阻患者行腸鏡下金屬支架置入術(shù)，療效確切，用時(shí)短，為十二指腸梗阻患者提供了一條安全可靠的治療途徑，現(xiàn)將手術(shù)治療的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:治療9例患者，胃癌4例，肝癌1例，胰腺癌4例，其中男7例，女2例，年齡37～82歲，平均(62±2．5)歲;不同程度地有惡心、嘔吐、不能進(jìn)食或只能進(jìn)食流質(zhì)、腹脹腹痛、消瘦、發(fā)熱、頭暈等。9例患者均予CT或MRI或胃鏡確診腫瘤晚期或復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移不能行外科手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法:9例患者全部在靜脈麻醉下進(jìn)行，用活檢孔間大于3．4 mm內(nèi)鏡經(jīng)口插入，至胃竇部見幽門梗阻或十二指腸狹窄部，經(jīng)活檢孔道插入造影管，注入碘氟醇造影，明確狹窄段的長度及狹窄情況后，邊造影邊在X線下將黃斑馬導(dǎo)絲沿造影管送至十二指腸梗阻段遠(yuǎn)端，保留導(dǎo)絲退出造影管，選擇合適的支架(一般長度大于狹窄部 4．0 cm，直徑 2．2～2．5 cm)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將裝有支架的推送器送至超過十二指腸狹窄段，在X線下定位及內(nèi)鏡直視下釋放支架，退出推送器及引導(dǎo)導(dǎo)絲，再次進(jìn)鏡觀察，支架位置正常，擴(kuò)張良好，退鏡。

2 結(jié)果

9例支架均一次置入成功，用時(shí)17～28 min，平均用時(shí)20 min，成功率100%，梗阻解除，1例患者因肝癌晚期伴廣泛轉(zhuǎn)移，基礎(chǔ)病較多，病情變化快，醫(yī)治無效死亡，另1例患者因癌腫擴(kuò)散致肝臟胰腺的功能嚴(yán)重受損，術(shù)后7 d腹痛才稍有減輕，其余7例術(shù)后1～3 d惡心嘔吐、腹痛、腹脹完全消失，進(jìn)食通暢，生活質(zhì)量提高。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理:胃出口梗阻的患者一般情況差，嚴(yán)重的惡心、嘔吐使患者及家屬心理負(fù)擔(dān)較重，應(yīng)針對性地做好心理疏導(dǎo)工作，良好的心理護(hù)理不僅可以減少患者的心理反應(yīng)，而且能產(chǎn)生積極的治療作用，可以改善機(jī)體免疫力［1］，提高手術(shù)成功率。應(yīng)向患者及家屬講解十二指腸梗阻的原因、解剖結(jié)構(gòu)和支架置入術(shù)的路徑，詳細(xì)講解其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對方法，并交代注意事項(xiàng)。

3.1.2 器械準(zhǔn)備:OEC9800C型臂 X光機(jī)、活檢孔道為3．7 mm的OlympusCF電子內(nèi)鏡、造影管、0．035英寸的斑馬導(dǎo)絲、COOK十二指腸金屬支架，其推送系統(tǒng)管徑10FR(相當(dāng)于3．3 mm)，支架膨脹后的直徑為22～25 mm，長度為6～12 cm，準(zhǔn)備好碘氟醇造影劑。

3.1.3 患者準(zhǔn)備:因患者胃潴留，術(shù)前必須禁食禁水12 h以上［2］，必要時(shí)應(yīng)予胃腸減壓或用異物鉗取出殘留的食物，保證胃內(nèi)清潔。術(shù)前查心電圖、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)，對心肺功能異常者、年老體弱者應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，術(shù)前10 min口服消泡劑，靜脈注射阿托品0．5～1．0 mg?；颊呷缪b有活動的義齒囑其取出，以免檢查中誤吸或誤咽，并取下患者上身金屬的紐扣、腰帶及其他金屬飾物。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 患者護(hù)理:協(xié)助患者取左側(cè)臥位，兩腿向前彎曲，口中放置牙墊，讓口水自然流出，嚴(yán)密觀察患者麻醉情況，監(jiān)測生命體征的變化，時(shí)刻保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3.2.2 護(hù)理配合要點(diǎn):內(nèi)鏡下手術(shù)對護(hù)理配合要求很高，醫(yī)生使用內(nèi)鏡時(shí)注意力集中在顯示屏及X線圖片上，護(hù)士使用內(nèi)鏡附件要與醫(yī)生配合默契，正確理解醫(yī)生意圖，眼到手到。COOK十二指腸金屬支架推送時(shí)要求護(hù)士必須穩(wěn)住導(dǎo)絲，既要協(xié)助醫(yī)生繃緊導(dǎo)絲，用力傳送支架推送器，又不能太用力使導(dǎo)絲滑脫，用力的大小根據(jù)梗阻的嚴(yán)重程度、醫(yī)生推進(jìn)的速度及護(hù)士的手感而定。支架被推送至越過狹窄段，根據(jù)醫(yī)生的指令在X線定位下釋放支架。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 飲食護(hù)理:術(shù)后2 h可進(jìn)溫涼的流質(zhì)食物，如米湯、脫脂牛奶等，逐漸過渡到半流質(zhì)食物，如粥、爛面條、蒸蛋等，注意補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，食物溫度應(yīng)適中，不宜太燙太冷，防止支架移位。

3.3.2 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.2.1 腹痛腹脹:因金屬支架自膨患者術(shù)后1～3 d多有腹痛［2］，準(zhǔn)確評估腹痛的性質(zhì)、程度，給患者及家屬解釋腹痛的原因及過程，一般能忍受無需特殊處理，1～2周腹痛減輕或消失，嚴(yán)重者使用鎮(zhèn)痛藥。

3.3.2.2 出血、穿孔:狹窄部位的組織一般較脆，加上支架的擠壓術(shù)后可能出現(xiàn)出血、穿孔，密切觀察患者的面色，監(jiān)測生命體征的變化，注意有無嘔血、黑便情況，認(rèn)真辨別腹痛的性質(zhì)，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。

3.3.2.3 支架移位或脫落:金屬支架的持續(xù)膨脹狀態(tài)及兩端膨大的喇叭口設(shè)計(jì)可有效預(yù)防移位。進(jìn)食過冷過熱的食物或暴飲暴食或腫瘤生長均可使支架移位，臨床表現(xiàn)為再次的惡心、嘔吐，所以對患者及家屬嚴(yán)格的飲食指導(dǎo)及健康教育極其重要。

4 討論

十二指腸因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)使支架置入手術(shù)技術(shù)難度高，操作時(shí)間長，成功率低。一般國產(chǎn)十二指腸金屬支架推送系統(tǒng)的外徑在4～6 mm，這也使在X線下用普通胃鏡放置金屬支架的成功率不高，我科使用的COOK十二指腸金屬支架很快解決了以上問題，其推送系統(tǒng)的外徑是10FR，相當(dāng)于3．3 mm，所以筆者選用活檢孔道大于3．4 mm的內(nèi)鏡，操作時(shí)因內(nèi)鏡較粗筆者在外面涂抹甘油增加潤滑度，通過咽喉部時(shí)將患者下頜稍微抬起，9例患者麻醉蘇醒后并無特殊的咽部不適感。在胃鏡下置入國產(chǎn)十二指腸支架因其工作腔道的原因，支架及其推送器不能通過活檢孔道，只能在X線下借助硬導(dǎo)絲的力量推送支架推送系統(tǒng)，因硬導(dǎo)絲不可彎曲的特性［3］，用力推送時(shí)遇到阻力時(shí)在胃腔內(nèi)很容易拉出滑脫，再次推進(jìn)硬導(dǎo)絲因造影劑已消退，增加了出血穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，所以手術(shù)時(shí)間長、成功率低。置入COOK十二指腸金屬支架在黃斑馬軟導(dǎo)絲的引導(dǎo)下支架推送系統(tǒng)通過腸鏡活檢孔道，軟導(dǎo)絲可以插入十二指腸狹窄段很長的距離，護(hù)士易于穩(wěn)定導(dǎo)絲，減少了導(dǎo)絲移位滑脫的幾率，軟導(dǎo)絲本身沒有硬導(dǎo)絲有力，但可以借助腸鏡的支撐而增加了推送系統(tǒng)的傳送力，大大提高了手術(shù)的成功率并縮短了手術(shù)時(shí)間。

［1］ 楊淑香，李金茹，馮曉華．胃鏡檢查的心理護(hù)理［J］．內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2005，20(2):223．

［2］ 蔡文智，姜 泊．內(nèi)鏡下消化病微創(chuàng)治療護(hù)理學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:192-196．

［3］ 朱博群，蔡明琰．導(dǎo)絲在消化內(nèi)鏡診斷和治療中的應(yīng)用［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，18(5):295．