馬 騰，徐國(guó)浩，朱亮亮，王桂華 (江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院骨科，江蘇 南京 211800)

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占人體骨折總數(shù)的3.92%［1］。因?yàn)樯婕暗锦钻P(guān)節(jié)軟骨面的破損，導(dǎo)致骨折修復(fù)比較困難，而伴有下脛腓聯(lián)合分離和三角韌帶損傷的骨折，涉及生物力學(xué)的明顯改變，所以治療更為困難。其骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)一般為:踝穴的正常解剖必須給予恢復(fù);負(fù)重面必須調(diào)整到與小腿縱軸線垂直;關(guān)節(jié)面盡可能光滑［2］。否則將會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重的功能障礙。本院2008年12月～2012年12月，收治伴有下脛腓聯(lián)合分離和三角韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折112例，進(jìn)行術(shù)后觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組112例，男74例，女38例，年齡18～72歲，從受傷到手術(shù)的時(shí)間為6 h～16 d，平均6 d。根據(jù)Lauge－Hanse分類［3］，旋前～外旋型51例，旋后～外旋型31例，旋前～外展型22例，旋后～內(nèi)收型8例。

1.2 術(shù)前處理:患肢傷后8 h內(nèi)未見明顯腫脹的給予急診手術(shù)治療。超過8 h有明顯水腫的，將患肢置于Braun架，并予U型石膏托固定，積極消腫治療，注意趾端血液循環(huán)及感覺，大約5～14 d后，患肢無張力性水泡，腫脹明顯消退，再給予手術(shù)治療。臨床對(duì)關(guān)節(jié)的損傷程度有高度懷疑的患者，術(shù)前必須行三維CT檢查，以進(jìn)一步觀察關(guān)節(jié)面破壞情況。

1.3 手術(shù)方法:內(nèi)踝骨折常規(guī)予加壓螺釘內(nèi)固定，部分患者亦可給予克氏針張力帶固定。只要在術(shù)前高度懷疑有三角韌帶損傷，術(shù)中必須給予探查。對(duì)存在脛腓前韌帶損傷，先固定外踝后，再修補(bǔ)韌帶。根據(jù)病情，短時(shí)間螺釘內(nèi)固定下脛腓聯(lián)合。如有后踝骨折，對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面1/4以上，可從踝關(guān)節(jié)前方予加壓螺釘內(nèi)固定。

1.4 術(shù)后治療:手術(shù)結(jié)束患肢即予U型石膏托外固定，并放置于Braun架上。麻醉消失后即可進(jìn)行肌肉等張舒縮，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后3 d內(nèi)，可使用下肢氣壓泵治療，預(yù)防傷肢腫脹和淤血。3 d以后，在不捆綁患肢并保證踝關(guān)節(jié)基本無痛的情況下，使用下肢CPM機(jī)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，逐步使其達(dá)到正常的生理活動(dòng)度。對(duì)于伴有三角韌帶損傷的患者，踝關(guān)節(jié)應(yīng)在輕度內(nèi)翻的體位上鍛煉。術(shù)后第7天，開始進(jìn)行紅外線照射，保持燈距28 cm，時(shí)間20 min，3次/d，10 d/療程。術(shù)后第10天，在病床上開始主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后14 d以上，開始非負(fù)重站立訓(xùn)練。21 d以后，用活血化瘀的中草藥進(jìn)行踝關(guān)節(jié)熏蒸，并保持溫度在37℃左右，時(shí)間20 min以上，3次/d，同時(shí)由治療師進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的手法松解及活動(dòng)度的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后6～8周，給予X線攝片復(fù)查，如顯示骨折線模糊，即可開始練習(xí)負(fù)重行走。為防止固定下脛腓聯(lián)合的螺釘因發(fā)生金屬疲勞而折斷，在負(fù)重行走活動(dòng)前必須取出螺釘。

2 結(jié)果

本觀察結(jié)果顯示，對(duì)患者隨訪時(shí)間為1～5年，骨折愈合時(shí)間為13～18周，根據(jù)Baird－Jackson系統(tǒng)［4］進(jìn)行療效評(píng)定。內(nèi)容含:疼痛、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、行走及跑步能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍、X線的測(cè)量等。評(píng)分為優(yōu)60例，良36例，可12例，差4例。優(yōu)良率85.7%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)為人體負(fù)重最大的屈戊關(guān)節(jié)，局部軟組織少，運(yùn)動(dòng)時(shí)支撐著相當(dāng)于體重的6～8倍的重量，維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的有三個(gè)系統(tǒng):內(nèi)側(cè)系統(tǒng)(內(nèi)踝、三角韌帶、距骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面)、外側(cè)系統(tǒng)(外踝、腓側(cè)副韌帶、距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面)、脛腓聯(lián)合系統(tǒng)(前后下脛腓韌帶、骨間膜、骨間韌帶)。至少兩個(gè)以上系統(tǒng)損傷，才導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，治療時(shí)一定要兼顧關(guān)節(jié)面的完整性與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性。如果三角韌帶損傷修復(fù)不佳或未予修復(fù)，當(dāng)下脛腓聯(lián)合背伸位時(shí)，將引起距骨外移，而每外移1 mm，將減少20%～40%的脛距關(guān)節(jié)的有效負(fù)重面積，如果外移達(dá)到5 mm，則可減少80%的有效負(fù)重面積，同時(shí)因?yàn)閱挝幻娣e上應(yīng)力的增加，必將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.1 外踝以及下脛腓聯(lián)合損傷的治療:在維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中，外踝的解剖復(fù)位有重要作用。由于腓骨縱軸與外踝縱軸之間存在15°的外翻角，因此外踝內(nèi)固定后，仍應(yīng)保持10°～15°的外翻角，同時(shí)要嚴(yán)格保持外踝的長(zhǎng)度［5］。我院多使用外踝鎖定鋼板或解剖型鋼板內(nèi)固定，下脛腓聯(lián)合分離予螺釘短期固定［6］，以防發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，而且必須在允許負(fù)重前，取出固定下脛腓聯(lián)合的螺釘。一般而言下脛腓聯(lián)合分離，必定會(huì)增加踝穴的寬度，導(dǎo)致距骨在踝穴內(nèi)的活動(dòng)度增加，造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［7］。在臨床工作中證實(shí)，下脛腓聯(lián)合經(jīng)過三皮質(zhì)固定，腓骨對(duì)于脛骨的位移和旋轉(zhuǎn)不會(huì)受到限制，踝穴對(duì)距骨運(yùn)動(dòng)的順應(yīng)性調(diào)節(jié)也不會(huì)受到影響。在術(shù)中一般使用3.5～4.5 mm皮質(zhì)骨螺釘一枚，為使踝穴始終處于最寬狀態(tài)，踝關(guān)節(jié)至少須保持背伸90°位，距離脛骨下關(guān)節(jié)面2.0～3.0 cm處并與下關(guān)節(jié)面保持平行，由后外向前內(nèi)25°～30°，穿腓骨內(nèi)外皮質(zhì)及脛骨外側(cè)皮質(zhì)固定。螺釘?shù)乃删o適宜十分重要，不僅不能造成踝穴過窄，而且必須既能阻止腓骨外移，也能防止距骨外移，還要保證下脛腓關(guān)節(jié)的微移活動(dòng)。

3.2 后踝骨折的治療:骨折塊的大小及脫位的程度決定了后踝是否需要切開復(fù)位。如骨塊累及大于25%的關(guān)節(jié)面，必然會(huì)產(chǎn)生脛骨下關(guān)節(jié)負(fù)重面的不平整，由于會(huì)產(chǎn)生距骨對(duì)脛骨后唇的直接撞擊，因此必須解剖復(fù)位及內(nèi)固定。如關(guān)節(jié)面的累及小于25%，由于脛骨前部關(guān)節(jié)面較大，可以提供穩(wěn)定的關(guān)節(jié)負(fù)重面，不會(huì)因?yàn)殛P(guān)節(jié)面的不平整而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Haraguchi等根據(jù)骨折線的方向?qū)⒑篚坠钦鄯譃槿?，一型和二型須切開復(fù)位內(nèi)固定，但兩者入路不同［8］。本組112例患者，根據(jù)Lauge－Hanse分類的旋前～外旋型、旋前～外展型，及HaraguchiⅠ型的旋后～外旋型，共73例患者，手術(shù)均按外踝－后踝－內(nèi)踝的順序完成?？紤]到固定外踝的鋼板螺釘影響后踝的顯露，共有39例HaraguchiⅡ型旋后－外旋型、旋后－內(nèi)收型患者，手術(shù)是按照后踝－內(nèi)踝－外踝的順序完成。趙虬等認(rèn)為，根據(jù)Lauge－Hanse分類，旋前－外旋型、旋后－外旋型的三踝骨折，復(fù)位固定順序是后踝－內(nèi)踝－外踝－下脛腓聯(lián)合［9］。張武等認(rèn)為，良好的復(fù)位，取決于對(duì)骨折的良好暴露及術(shù)者對(duì)踝部解剖及運(yùn)動(dòng)方式的理解，與復(fù)位順序沒有必然聯(lián)系［10］。筆者認(rèn)為后踝切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，須將患足保持于背屈位向前方牽引，背屈角度應(yīng)該與健側(cè)相同，以利于糾正距骨的半脫位及骨折復(fù)位。

3.3 內(nèi)踝骨折和三角韌帶損傷的治療:內(nèi)踝骨折的治療沒有爭(zhēng)議，而維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)之一是內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，尤其是三角韌帶的作用，可防止距骨外移［11］。由于三角韌帶解剖位置和結(jié)構(gòu)決定其很難顯露和修補(bǔ)，故臨床一般不主張給予常規(guī)處理。但有大量臨床資料證實(shí)，三角韌帶末端的撕脫部可能會(huì)嵌在內(nèi)踝和距骨間，有時(shí)脛神經(jīng)、脛后血管、肌腱亦可能嵌入三角韌帶撕裂部位，影響其愈合。本組只要術(shù)前懷疑三角韌帶損傷，術(shù)中均予常規(guī)探查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)約30%的患者合并三角韌帶深層損傷，均予修復(fù)，從而防止距骨外旋導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)再損傷，也避免三角韌帶未經(jīng)修復(fù)導(dǎo)致的愈合不良、韌帶松弛及功能不佳。

3.4 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后易出現(xiàn)的問題及處理:早期為關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，后期為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。如能保證堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，則可以在避免負(fù)重的前提下，早期活動(dòng)患踝［12］。本組112例患者，均在早期給予綜合治療，首先主動(dòng)收縮患肢肌肉，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除患肢腫脹，使微循環(huán)向利于關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的方向發(fā)展。充分利用紅外線烤燈的物理治療作用，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)傷處滲出吸收。對(duì)炎性反應(yīng)、疼痛、水腫以及局部血液循環(huán)障礙的改善均有著較好的療效。中藥熏蒸可軟化疤痕，預(yù)防粘連，避免關(guān)節(jié)僵硬。下肢CPM的使用以及由治療師進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的手法松解、牽引及活動(dòng)度的康復(fù)訓(xùn)練，不僅可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成，而且可以防止因踝、膝持續(xù)制動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連、僵硬，還可使患肢關(guān)節(jié)面得以塑形愈合，恢復(fù)光滑，提高治愈率。

綜上所述，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離和三角韌帶損傷，除采用內(nèi)、外踝鋼板螺釘內(nèi)固定外，還須修復(fù)下脛腓聯(lián)合和三角韌帶，才能盡可能的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境及其穩(wěn)定性，同時(shí)還須注重早期的踝關(guān)節(jié)康復(fù)治療。如果下脛腓聯(lián)合或三角韌帶損傷不修復(fù)，大面積的疤痕愈合后，必將導(dǎo)致韌帶愈合不良、松弛及功能不佳，同時(shí)康復(fù)訓(xùn)練未能在早期及時(shí)介入，最終將會(huì)形成踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

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