汪麗萍，趙小樊 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形外科，重慶400038)

足底部受到創(chuàng)傷時(shí)在清除大量的壞死組織后，容易暴露跟腱與跟骨，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床廣泛運(yùn)用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟、踝部等部位的創(chuàng)傷。該方法具有術(shù)后創(chuàng)面愈合美觀，皮膚敏感度較高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。而正確及時(shí)的護(hù)理與觀察，對(duì)皮瓣存活起到至關(guān)重要的作用，成功有效的心理護(hù)理和術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行正確的康復(fù)指導(dǎo)是保障手術(shù)效果及功能恢復(fù)的必要措施［1-2］。我科2011年3月至2012年12月收治足部軟組織損傷患者8例，采用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的治療方法，取得較好的術(shù)后效果，現(xiàn)將護(hù)理重點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者共8例，其中男6例，女2例，年齡23～59歲，住院時(shí)間21～37 d。損傷原因?yàn)闊隣C傷5例，先天性色素痣反復(fù)感染后潰瘍2例，外傷1例。創(chuàng)面大小為2 cm×3 cm～6 cm×7 cm，無分泌物、滲血及異味;患肢活動(dòng)度、傷口感知度良好;身體、精神、心理狀態(tài)正常。8例患者均采用逆行腓腸肌神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，以腓腸神經(jīng)體表投影為皮島軸線，大小按清創(chuàng)后足部缺損區(qū)大小放大1 cm，深筋膜下游離皮瓣及血管蒂，將皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)，注意防止蒂部扭轉(zhuǎn)、折疊。供區(qū)直接縫合或中厚皮片植皮。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前指導(dǎo)患者將患肢抬高，以利靜脈回流，指導(dǎo)患者行供區(qū)皮瓣按摩，增加供區(qū)皮瓣的血運(yùn)和營養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行術(shù)前健康教育，使患者了解手術(shù)方法、目的和術(shù)后注意事項(xiàng)，吸煙患者囑其戒煙。術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行下肢供區(qū)、受區(qū)皮膚徹底清潔、消毒并包扎，夜間如睡眠差可予鎮(zhèn)靜劑口服。病房應(yīng)保持適宜的溫度及準(zhǔn)備有效安全的照燈、取暖器。護(hù)士應(yīng)該給予患者最大的支持、關(guān)心，取得患者的信任，讓其感受到溫暖與關(guān)懷。認(rèn)真詳細(xì)向患者講解手術(shù)、麻醉相關(guān)的知識(shí)、方案，強(qiáng)調(diào)手術(shù)可能存在的特殊的風(fēng)險(xiǎn)，使其有充分的心理準(zhǔn)備。保留大量手術(shù)成功圖片供患者閱讀，或請同類患者現(xiàn)身說法，增加患者的信任，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，消除不必要的顧慮，正確積極面對(duì)手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后注意觀察皮膚顏色、皮膚溫度和腫脹程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并積極配合處理。在護(hù)理過程中注意檢查毛細(xì)血管充盈反應(yīng):即用手指或器械按壓皮膚，毛細(xì)血管血液排空，皮膚顏色變白，放開按壓后皮膚顏色在2～3 s內(nèi)恢復(fù)正常。如動(dòng)脈供血障礙會(huì)出現(xiàn)毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時(shí)間延長，發(fā)生此現(xiàn)象可通過局部保溫以擴(kuò)張血管，靜脈回流障礙則反應(yīng)時(shí)間縮短，可抬高皮瓣遠(yuǎn)端，也可用手指輕輕由皮瓣遠(yuǎn)端向蒂端按摩［3］。向患者及家屬講明體位安置的重要性和注意事項(xiàng)，根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)體位。內(nèi)側(cè)皮瓣術(shù)后取仰臥位，患肢外翻屈曲。患肢屈曲可使血管蒂放松，抬高患肢至高于心臟平面10～20 cm，防止皮瓣及血管蒂部受壓。術(shù)后告知患者及其家屬注意保護(hù)皮瓣，盡量減少活動(dòng)，保持肌肉松弛狀態(tài)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)防止皮瓣過度受壓、牽拉。切口愈合拆線5～7 d后(即局部結(jié)痂脫落后)使用防止瘢痕增生的藥物，必要時(shí)佩戴彈力套持續(xù)壓迫半年。拆線1個(gè)月后可逐漸增大局部活動(dòng)量，3個(gè)月后可恢復(fù)正常活動(dòng);加強(qiáng)營養(yǎng)增加機(jī)體抵抗力。堅(jiān)持功能鍛煉，前提是不能壓迫皮瓣和對(duì)皮瓣蒂造成牽拉［4］。術(shù)后2周拆除石膏托后指導(dǎo)患者行主動(dòng)鍛煉，背屈、跖屈足趾關(guān)節(jié)，背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻踝關(guān)節(jié)，每個(gè)動(dòng)作保持5 s，重復(fù)20次/組，每日2～3組，逐漸恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，達(dá)到背屈20°～30°、跖屈45°～50°、內(nèi)翻30°、外翻 30°～35°。

出院時(shí)，護(hù)士應(yīng)書面告知相關(guān)注意事項(xiàng)，并掌握患者的聯(lián)系方式;出院1周內(nèi)進(jìn)行電話回訪;6個(gè)月內(nèi)，每2～4周來院隨訪1次;半年后，每2～3個(gè)月復(fù)診1次。

3 結(jié)果

本組8例小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植患者，其中1例發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端大約1/3面積壞死，行植皮術(shù)后愈合;2例出現(xiàn)移植皮瓣遠(yuǎn)端壞死，面積約1 cm×1 cm，經(jīng)換藥(呋喃西林濕敷，每日2次)，1周后創(chuàng)面自行愈合;其余5例移植皮瓣均存活良好。8例患者住院期間各方面狀況良好，積極配合治療。術(shù)后1～2 d均出現(xiàn)不同程度的腫脹，其中2例腫脹明顯，皮紋消失，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)異常，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)抬高患者、松解敷料及局部按摩后緩解。有3例出現(xiàn)不同程度的皮瓣壞死，但通過術(shù)前和患者充分溝通和手術(shù)相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，經(jīng)及時(shí)處理后，患者滿意后出院。

4 討論

小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植是修復(fù)足部缺損的重要手段，手術(shù)技術(shù)性強(qiáng)，對(duì)術(shù)后護(hù)理要求高。術(shù)前應(yīng)全面了解患者的全身及局部情況，充分了解患者的手術(shù)史、心理精神狀況、術(shù)前檢查結(jié)果、對(duì)手術(shù)效果的預(yù)期要求、經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行了解。術(shù)后對(duì)功能重建者，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)是必要的［5］。掌握患者出院后的恢復(fù)情況，按時(shí)來院復(fù)查。康復(fù)指導(dǎo)是手術(shù)后期的護(hù)理重點(diǎn)，為皮瓣的后期恢復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境。全面評(píng)估患者情況，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備和加強(qiáng)患者心理護(hù)理，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行正確的血管危象觀察護(hù)理、體位安置、正確的康復(fù)指導(dǎo)是保障手術(shù)成功率、手術(shù)效果和患者滿意率的關(guān)鍵護(hù)理環(huán)節(jié)。努力讓患者做到信-知-行，首先取得患者的信任，然后告知患者應(yīng)該怎樣做，最后讓患者主動(dòng)參與并正確的進(jìn)行護(hù)理。這樣才能從根本提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量，提高患者滿意率。

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［5］郭 銳.小腿內(nèi)側(cè)皮瓣在足跟及踝部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用觀察［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(20):2705-2706.