劉 勝，余 昆，李 風(fēng)，余志海，石國忠，夏宗禹 (重慶三峽中心醫(yī)院泌尿外科，重慶萬州404000)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini-percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)現(xiàn)已成為上尿路結(jié)石(腎臟大負(fù)荷結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石等)的主要治療手段［1］，其具有以下優(yōu)點(diǎn):能直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石、取石;可一次性將結(jié)石擊碎并取盡;操作時(shí)可以隨時(shí)停止、分期進(jìn)行;損傷小于開放手術(shù)并可與體外沖擊波碎石互補(bǔ)。超聲定位下的mPCNL術(shù)因操作簡(jiǎn)便，且無電離輻射，已被廣泛應(yīng)用于臨床，雖然是一種有效的治療手段，但也存在著發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能［2］，如:術(shù)中出血、術(shù)后遲發(fā)性出血、術(shù)中腎集合系統(tǒng)穿孔、術(shù)后嚴(yán)重感染和膿毒血癥等。本文對(duì)我院2008年10月至2012年12月開展的超聲定位下經(jīng)皮腎鏡取石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討mPCNL的手術(shù)并發(fā)癥和防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組830例患者中男性436例，女性394例，年齡16～75歲，平均年齡47.2歲。腎結(jié)石428例，輸尿管上段結(jié)石267例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石135例。其中雙腎結(jié)石57例，腎臟單發(fā)結(jié)石210例，腎臟多發(fā)結(jié)石、鑄型結(jié)石161例，單側(cè)輸尿管上段結(jié)石212例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石55例。結(jié)石直徑1.5～3.2 cm，平均直徑約2.1 cm。125例患者曾于院外行體外沖擊波碎石(ESWL)，治療失敗。所用器械:Toshbia CAPSEEⅡ型B超機(jī)、18G穿刺針、0.035英寸斑馬導(dǎo)絲、peel-away鞘擴(kuò)張器、8F～18F Cook AMPLAZT筋膜擴(kuò)張器、取石鉗，液壓灌注泵，9.5F STORZ輸尿管鏡、氣壓彈道碎石機(jī)(德國Storz公司)

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善血、尿常規(guī)、凝血象、血生化等相關(guān)檢查，常規(guī)行KUB和IVP、B超、腎顯像和GFR測(cè)定等以了解患腎功能、結(jié)石與腎盂腎盞的關(guān)系，必要時(shí)行上腹部CT平掃了解泌尿系有無畸形;合并尿路感染者，取中段尿液培養(yǎng)加藥敏，選用敏感抗生素抗感染至尿常規(guī)正常。積極評(píng)估心、肺、腦等重要器官功能，異常者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診;高血壓病患者應(yīng)將血壓控制于140/90 mmHg以下，糖尿病患者術(shù)前應(yīng)將空腹血糖控制于7.0 mmol/L以下，冠心病患者術(shù)前停服抗凝藥物1周以上。

1.3 手術(shù)方法

麻醉方式選用氣管內(nèi)全麻。麻醉滿意后，先取截石位，輸尿管鏡直視下將5F輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管(盡量使之越過結(jié)石進(jìn)入腎集合系統(tǒng))，留置導(dǎo)尿管并固定導(dǎo)管。再取俯臥位，于腰腹墊軟枕使腰部平直，搖低手術(shù)床以降低患者雙下肢與頭部，從而凸起腰部，盡量使肋間隙增寬。經(jīng)放置的輸尿管導(dǎo)管注水，形成“人工腎積水”。超聲定位下引導(dǎo)穿刺，穿刺點(diǎn)取11肋間或12肋下與腋后線或肩胛下線之間交點(diǎn)，避開肋骨和胸膜。用18G腎穿刺針穿入腎集合系統(tǒng)進(jìn)入目標(biāo)腎盞，拔出針芯見有尿液流出后放入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，用尖刀片貼著穿刺針鞘切開皮膚約1 cm，退出穿刺針鞘，用腎筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲從8F開始逐級(jí)擴(kuò)張至16F或18F，留置peel-away鞘建立經(jīng)皮腎通道，輸尿管鏡經(jīng)該通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，在腔鏡灌注泵沖洗下找到結(jié)石，以氣壓彈道進(jìn)行碎石并取石。斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下患側(cè)輸尿管內(nèi)常規(guī)放置5F雙J管，并于術(shù)后3～4周拔除。留置的14F～16F腎造瘺管于術(shù)后5～6 d拔除。造瘺管拔除前，需復(fù)查腹部臥位片，明確有無結(jié)石殘留，若有則需二期清石或者體外沖擊波碎石。

2 結(jié)果

所有患者中，除2例外均成功建立經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)通道行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間25～118 min，平均67 min。本組并發(fā)癥的總發(fā)生率為28.43%(236例)，包括術(shù)中peel-away鞘置入失敗62例(7.47%)，其中改二期手術(shù)2例，其余60例經(jīng)更換穿刺點(diǎn)后完成手術(shù);術(shù)中腎集合系統(tǒng)穿孔傷150例(18.07%)，均未造成大出血而終止手術(shù);術(shù)中大出血需要輸血者21例(2.53%)，但未因術(shù)中出血較多、視野模糊不清而留置腎造瘺行二期手術(shù);術(shù)后遲發(fā)性出血37例(4.46%)，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后3～10 d，其中經(jīng)夾閉腎造瘺管、矚患者絕對(duì)臥床休息、積極輸注止血藥物等保守治療無效后行高選擇性腎動(dòng)脈介入栓塞術(shù) 3例(0.36%);胸腔積液 1例(0.12%)，經(jīng)胸腔閉式引流 5 d后痊愈;術(shù)后發(fā)熱 162例(19.50%)，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1～5 d，經(jīng)積極對(duì)癥處理后痊愈;所有病例均未發(fā)生腎靜脈等大血管及肝臟等腹腔內(nèi)臟器損傷。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，一期結(jié)石清除率90.6%，無腎造瘺口繼發(fā)性出血、輸尿管狹窄等發(fā)生。

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、結(jié)石取盡率高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，可使腎功能得到改善［3］，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床治療上尿路結(jié)石［4-5］。中國泌尿外科疾病診療指南提出［6］:所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角形結(jié)石、大于或等于2 cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石;輸尿管上段第4腰椎平面以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑大于1.5 cm的結(jié)石均為mPCNL術(shù)的適應(yīng)證。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡穿刺能準(zhǔn)確定位，可方便操作，具有較高的穿刺成功率，其不僅能確定穿刺針的方向和深度，還可以顯示穿刺針的進(jìn)入路徑［7］，故相對(duì)于X線定位而言具有不可忽視的優(yōu)勢(shì)。盡管如此，超聲定位下的mPCNL術(shù)仍有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［2］，mPCNL總的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50% ～83%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(包括術(shù)后遲發(fā)性出血、敗血癥等)為5% ～14%。而本組臨床資料顯示并發(fā)癥的總發(fā)生率為28.43%，術(shù)后遲發(fā)性出血、術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率分別為4.46%、19.50%。

mPCNL失敗的原因多為經(jīng)皮腎鏡穿刺通道建立失敗，穿刺針未能進(jìn)入集合系統(tǒng)，此即超聲定位下mPCNL術(shù)較為常見的并發(fā)癥。因此，成功建立工作通道是順利施行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的關(guān)鍵［8］。本組資料中，peel-away鞘置入失敗發(fā)生率為7.47%(62例)，其中改二期手術(shù)2例，其余60例經(jīng)更換穿刺點(diǎn)后完成手術(shù)。在技術(shù)方面，本文認(rèn)為:①過度肥胖是mPCNL術(shù)的相對(duì)禁忌證，因?yàn)榛颊咂つI距離增加明顯，故建議肥胖患者術(shù)前減肥。②穿刺擴(kuò)張時(shí)務(wù)必遵循“寧淺勿深、見尿即止”的原則，在退出18G穿刺針芯時(shí)，穿刺針有滑脫出腎臟集合系統(tǒng)的可能。③穿刺前逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管，建立人工腎積水，從而使腎盂、腎盞黏膜與結(jié)石的間隙充分?jǐn)U張，為穿刺擴(kuò)張時(shí)提供必要的空間。④每次予以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張皮腎通道時(shí)，務(wù)必要使之與穿刺方向保持一致。擴(kuò)張過程中不斷通過術(shù)前留置的5F輸尿管導(dǎo)管逆行注水，觀察尿液是否從擴(kuò)張器內(nèi)芯流出，判斷擴(kuò)張器是否進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)。⑤如果peel-away鞘在正確通道擴(kuò)張情況下卻未進(jìn)入集合系統(tǒng)，不可盲目推入，應(yīng)在輸尿管鏡直視下沿斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)方向擴(kuò)張進(jìn)入集合系統(tǒng)。如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲已經(jīng)脫出腎臟集合系統(tǒng)，正確通道無法找到，應(yīng)選擇重新穿刺，避免腎周大量積液增加穿刺難度。

出血是mPCNL較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，可發(fā)生在mPCNL術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括建立通道、取石碎石及術(shù)后恢復(fù)階段，0.6% ～1.2%需要行選擇性腎動(dòng)脈栓塞或腎臟切除［9-10］。本組資料中，術(shù)中大出血需要輸血者21例(2.53%)，但未因術(shù)中出血較多、視野模糊不清而留置腎造瘺管行二期手術(shù);術(shù)后遲發(fā)性出血37例(4.46%)，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后3～10 d，其中經(jīng)夾閉腎造瘺管、矚患者絕對(duì)臥床休息、積極輸注止血藥物等保守治療無效后行高選擇性腎動(dòng)脈介入栓塞術(shù)3例(0.36%)，無1例因此行腎切除術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是:①建立穿刺通道、置入peel-away鞘時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格經(jīng)腎乳頭穿刺腎盞穹窿部，避免從腎盂或經(jīng)過腎盞漏斗部的穿刺。減少peel-away鞘與腎鏡的成角且盡量降低腎臟集合系統(tǒng)穿孔發(fā)生。②對(duì)于單通道難以處理的結(jié)石應(yīng)建立多個(gè)通道，從而避免peel-away鞘擺動(dòng)角度過大造成的腎實(shí)質(zhì)損傷。若術(shù)后出血嚴(yán)重，需夾閉造瘺管0.5～2 h以達(dá)壓迫止血的目的。若出血仍然不止，可使用球囊導(dǎo)管壓迫經(jīng)皮腎通道。

發(fā)熱是mPCNL術(shù)后較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，大多數(shù)是由尿路感染引起，發(fā)生率為 21.0% ～32.1%［11］，而由此造成的敗血癥、感染性休克的發(fā)生率則為5%以下［2］。本組資料中，術(shù)后發(fā)熱 162 例(19.50%)，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1～5 d，經(jīng)積極對(duì)癥處理后痊愈，無1例發(fā)生敗血癥、感染性休克。在預(yù)防方面，我們的經(jīng)驗(yàn)是:①術(shù)前常規(guī)行中段尿培養(yǎng)加藥敏檢查，對(duì)存在的尿路感染根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素抗感染。②若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎積膿，經(jīng)皮腎通道流出的尿液較為渾濁，則停止經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，留置腎造瘺管充分引流5～7 d并積極抗感染后再擇期手術(shù)。③盡量縮短手術(shù)時(shí)間(小于或等于90 min)，寧可選擇二期手術(shù)也不可盲目延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)開展mPCNL術(shù)，其已成為治療上尿路結(jié)石安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式，但是其相關(guān)并發(fā)癥也越來越受到廣大泌尿外科醫(yī)師的高度關(guān)注，只有重視并積極采取防治措施才有利于此項(xiàng)技術(shù)的廣泛開展。

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